蔣秀梅

摘 要：隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展、計(jì)算機(jī)的普及與廣泛應(yīng)用，如今各大醫(yī)院均已普及了信息化的掛號取藥、住院登記等信息化備案系統(tǒng)。開展檔案信息化建設(shè)已經(jīng)具備了一定的物質(zhì)條件以及工作人員的素養(yǎng)。為進(jìn)一步提升醫(yī)院的檔案信息化水平，便于開展檔案儲(chǔ)存與查詢工作，有必要對檔案信息化建設(shè)在醫(yī)院檔案管理中的價(jià)值與地位進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：檔案信息化;檔案管理;醫(yī)療服務(wù)

隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)水平的不斷提高，為提升醫(yī)院的整體管理水平，保證醫(yī)院能夠?qū)θ嗣袢罕姵掷m(xù)地提供高質(zhì)量的服務(wù)，有必要提升醫(yī)院檔案管理工作的水平。當(dāng)前，檔案管理的最新方向就是依靠現(xiàn)代信息化設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，進(jìn)行檔案信息化建設(shè)。通過推進(jìn)檔案的信息化建設(shè)工作，可以有效的提高檔案收集的可靠性、檔案儲(chǔ)存的穩(wěn)定性、檔案利用的高效性，為醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。

一、提升醫(yī)院檔案管理水平的必要性

1.醫(yī)療服務(wù)工作復(fù)雜性的要求

醫(yī)療服務(wù)工作，作為一項(xiàng)長期與人進(jìn)行互動(dòng)、診斷、醫(yī)治的工作，其要面對的患者眾多、各環(huán)節(jié)涉及的醫(yī)護(hù)人員數(shù)目眾多、醫(yī)療保險(xiǎn)或工傷報(bào)銷所涉及的部門與流程眾多。因此醫(yī)療服務(wù)工作是一項(xiàng)涉及到眾多主體、諸多利益的重要工作，必須要注重對檔案的留存和應(yīng)用。在治療中通過對病人備案，保障配藥工作、檢查工作、手術(shù)工作等醫(yī)療工作能夠嚴(yán)謹(jǐn)開展;在醫(yī)保報(bào)銷或工傷報(bào)銷中，通過對具體病情、發(fā)生費(fèi)用、報(bào)銷情況留檔，以備社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的上級部門進(jìn)行檢查，確保社保工作能夠依照規(guī)定有序開展;通過對稀有病例或典型病例醫(yī)治方案的存檔和科學(xué)應(yīng)用，可以有效提升同類疾病的診斷與治療效率，保障治愈率。

2.醫(yī)療服務(wù)工作精確性的要求

從檢查工作到用藥工作，再到手術(shù)和住院工作，醫(yī)療服務(wù)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)均不可馬虎大意，只有對病人的醫(yī)療信息進(jìn)行系統(tǒng)全面化的備案，確保檢查結(jié)果與病人能夠精確配對，病人領(lǐng)用藥品——處方——實(shí)際病情——病人過敏情況能夠精確匹配，術(shù)后處理手段與病人手術(shù)情況能夠精確匹配，用藥與檢查報(bào)銷項(xiàng)目能夠與“三目錄一規(guī)范”相匹配，才能夠保障醫(yī)療服務(wù)不出錯(cuò)、社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷不偏差。

3.醫(yī)院所有制的要求

公立醫(yī)院是社會(huì)主義醫(yī)療健康服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的基層經(jīng)辦單位。因此，本著對人民群眾的生命健康安全和國家社會(huì)保障資金負(fù)責(zé)的態(tài)度，必須要重視檔案管理工作，保障準(zhǔn)確的記錄患者的醫(yī)療檢查情況、用藥情況、住院情況、醫(yī)保報(bào)銷情況，確保治療工作能夠精確地開展，社會(huì)保障資金能夠依法依規(guī)的支出。

4.明確責(zé)任的要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病人分散性強(qiáng)、流動(dòng)性強(qiáng)，涉及的科室部門眾多，因此必須要加強(qiáng)對病患檔案的收集與整理工作，從而劃清各檢查治療環(huán)節(jié)的責(zé)任范圍，強(qiáng)化各環(huán)節(jié)醫(yī)療人員的責(zé)任意識與重視程度。一方面保障醫(yī)療工作開展的質(zhì)量，另一方面確保醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)能夠嚴(yán)格按照規(guī)定開展，杜絕醫(yī)保報(bào)銷中出現(xiàn)的騙保與貪污現(xiàn)象。

5.提升工作效率的要求

醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)涵蓋了多流程、多科室的工作，并且就診人員數(shù)目眾多、流動(dòng)性強(qiáng)。因此，只有做好檔案管理工作，才能夠保障病人在各個(gè)環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)中能夠?qū)崿F(xiàn)無縫對接，保障醫(yī)療服務(wù)工作的效率。

二、醫(yī)院檔案信息化建設(shè)在醫(yī)院檔案管理中的價(jià)值

1.檔案信息化建設(shè)可以有效降低檔案管理改革的成本

要提升傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的管理質(zhì)量與管理水平，必須要建設(shè)恒溫、恒濕、低塵、避光、防火的檔案儲(chǔ)存室，打造嚴(yán)苛權(quán)責(zé)分明的檔案儲(chǔ)存管理制度，嚴(yán)格使用碳素墨水、無酸紙張進(jìn)行記錄，使用無酸檔案袋進(jìn)行分類儲(chǔ)存，使用黑白膠片進(jìn)行翻拍備份并放入無酸底片袋儲(chǔ)存。這需要投入巨大的資金、錄用眾多的專業(yè)人才才能夠?qū)崿F(xiàn)。相較而言，在如今信息化辦公較為普及、網(wǎng)絡(luò)通訊成本較為低廉的時(shí)代背景下，以醫(yī)院既有的信息化辦公工具為基礎(chǔ)，進(jìn)行檔案管理制度與工作流程的完善，專業(yè)信息化管理軟件的采購與培訓(xùn)即可完成檔案信息化建設(shè)工作，這是成本最為低廉、取得成效最優(yōu)、性價(jià)比最強(qiáng)的檔案管理改革方式。

2.有利于保障醫(yī)院檔案的全面性

由于紙質(zhì)檔案具有不可復(fù)制性，且需要醫(yī)師或相關(guān)經(jīng)辦人員進(jìn)行手工填制、匯總、保管，充滿主觀性的工作方法就使得檔案難免會(huì)出現(xiàn)不完整、不連貫的問題。同時(shí)，由于近年來醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展以及醫(yī)保制度不斷的完善，也使得檔案管理的相關(guān)制度與填寫格式出現(xiàn)了巨大的變化，因此也出現(xiàn)了格式不統(tǒng)一、信息不對稱等現(xiàn)象，使得后期在查詢檔案的過程中遇到了眾多的問題。為提升醫(yī)院檔案的質(zhì)量，保障檔案的可靠性與系統(tǒng)性，有必要推薦醫(yī)院檔案的信息化建設(shè)，使用信息化系統(tǒng)做到病患信息的實(shí)時(shí)收集與儲(chǔ)存、診斷方案與工作流程的完整記錄、醫(yī)保報(bào)銷的聯(lián)網(wǎng)上報(bào)與記錄，全面提升醫(yī)院檔案記錄的全面性、可靠性。

3.有利于提高醫(yī)院檔案的時(shí)效性與真實(shí)性

使用信息化系統(tǒng)進(jìn)行檔案記錄，在掛號、用藥、檢查、住院、結(jié)算、報(bào)銷等各個(gè)流程的工作第一線對信息進(jìn)行直接留存，有效提高了醫(yī)院檔案的時(shí)效性。及時(shí)且不易更改的檔案，極大提升了醫(yī)院檔案的真實(shí)性，可以有效降低檔案記錄中存在的篡改、編寫、錯(cuò)位等問題，杜絕檔案留存過程中出現(xiàn)的失誤乃至腐敗問題。

4.有利于提升醫(yī)院檔案管理工作的專業(yè)性

信息化的檔案收集與管理系統(tǒng)具有直觀且易操作的特性，通過推進(jìn)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)，利用專業(yè)的檔案管理信息化軟件，可以極大地提升醫(yī)院檔案管理的專業(yè)性，保障檔案儲(chǔ)存與使用能夠更加高效、專業(yè)。

5.有利于提升醫(yī)院檔案的有用性

進(jìn)行檔案儲(chǔ)存與管理工作，不僅是為了留存醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷的過程以明確權(quán)責(zé)。通過引入信息化的醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)，提升對病患檔案的利用效率，可以極大的促進(jìn)各個(gè)科室之間的配合，科學(xué)配置病人的檢查項(xiàng)目順序，根據(jù)科室壓力調(diào)整檢查項(xiàng)目的優(yōu)先度，從而做到有效的分流，提高單位時(shí)間內(nèi)的診治效率。使用信息化的大數(shù)據(jù)分析工具，還可以有效將已經(jīng)歸檔的醫(yī)院檔案進(jìn)行充分利用，總結(jié)以往診治過程中出現(xiàn)的問題，為醫(yī)療服務(wù)工作提出針對性的調(diào)整方案，保障醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量的不斷提升。

6.有利于醫(yī)院檔案的長期儲(chǔ)存

檔案保管環(huán)境，應(yīng)該嚴(yán)格保持恒溫、干燥、防火、低塵，使用無酸紙與檔案袋進(jìn)行記錄與儲(chǔ)存。但不少單位的檔案管理部門硬件設(shè)施差、檔案存儲(chǔ)室面積小、防火防潮防霉條件差，不能為檔案的收集整理工作給予很好的硬件基礎(chǔ)保障，不利于醫(yī)院重要檔案的長期儲(chǔ)存。引入信息化的檔案管理工具，借助如阿里巴巴、百度、騰訊等可靠的互聯(lián)網(wǎng)云數(shù)據(jù)儲(chǔ)存平臺，可以極大地提升檔案數(shù)據(jù)的長期儲(chǔ)存質(zhì)量，且信息化的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方式還有助于降低檔案儲(chǔ)存的成本。將紙質(zhì)檔案與信息化檔案互為備份進(jìn)行儲(chǔ)存，大大增強(qiáng)了醫(yī)院檔案保存與管理工作的可靠性。

三、檔案信息化建設(shè)在醫(yī)院建設(shè)工作中的地位

1.檔案信息化建設(shè)是推進(jìn)檔案管理工作迭代的重要工作

固有的傳統(tǒng)檔案管理方式，由于載體所限，其不易復(fù)制、實(shí)效性欠佳、不利于跨部門溝通，且傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的管理方式經(jīng)過百年以來的研究已經(jīng)沒有太大的進(jìn)步與創(chuàng)新空間。在檔案管理工作中引入信息化工具，則是對傳統(tǒng)檔案管理方式的顛覆性迭代。通過檔案信息化建設(shè)可以有效解決傳統(tǒng)檔案管理方式中存在的問題，實(shí)現(xiàn)檔案管理方式方法的巨大創(chuàng)新，低成本、高質(zhì)量的完成檔案管理工作的升級迭代。

2.檔案信息化建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)院服務(wù)現(xiàn)代化的重要工作

通過推進(jìn)檔案信息化建設(shè)，在醫(yī)療服務(wù)中引入信息化工具，通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、智能分流、遠(yuǎn)程獲取結(jié)果、全自動(dòng)取藥、物流配送等方式，利用信息化的醫(yī)患檔案管理系統(tǒng)，全面提高患者的檢查與治療效率?？梢詷O大地提升病患掛號、檢查、領(lǐng)取診斷結(jié)果、住院、探視、繳費(fèi)、報(bào)銷等工作的效率，從而提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代化水平，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.檔案信息化建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化的重要工作

要提升醫(yī)院的管理水平，開展科學(xué)化管理，必須要進(jìn)行檔案信息化建設(shè)，只有通過可復(fù)制、利于讀取與查找、便于開展分析工作的信息化檔案，使用人工智能大數(shù)據(jù)的手段對既有的信息進(jìn)行更為科學(xué)全面的分析，才能對醫(yī)務(wù)人員的工作情況、用藥與檢查項(xiàng)目的運(yùn)營情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)測以及科學(xué)的評價(jià)與調(diào)整，以對醫(yī)院的管理工作進(jìn)行針對性的科學(xué)化調(diào)整，全面提升醫(yī)院管理工作的水平。

四、傳統(tǒng)醫(yī)院檔案管理工作存在的問題

1.檔案難收集

由于醫(yī)院每天會(huì)接待大量病患、且每個(gè)病患都會(huì)涉及到多個(gè)診治流程，因此病患的具體病歷與單據(jù)檔案易于在各科室流轉(zhuǎn)中發(fā)生記錄過于簡略甚至是缺失的現(xiàn)象，造成最終檔案留存不完整、不連貫的問題。此外，由于紙質(zhì)檔案與票據(jù)不易復(fù)制、缺乏流動(dòng)性，會(huì)導(dǎo)致檔案的收集工作變成各科室各自為營的工作，割裂了整體的檔案收集工作，這為之后的檔案整理工作造成極大的困難。

2.時(shí)效性不強(qiáng)

由于部分相關(guān)工作人員缺乏檔案意識，會(huì)造成“補(bǔ)檔案”的現(xiàn)象大量發(fā)生，后補(bǔ)檔案填寫勢必會(huì)受到經(jīng)辦人員本人記憶力、管理者與一線醫(yī)師的信息差等各種因素的影響。這極大的影響了整體檔案成果的質(zhì)量，使得檔案的監(jiān)督作用大打折扣，滋生虛假信息與腐敗，導(dǎo)致用藥、檢查、手術(shù)等流程中出現(xiàn)“吃回扣”、套取醫(yī)保資金的現(xiàn)象。

3.專業(yè)性較差

醫(yī)療服務(wù)人員由于并非是專業(yè)的檔案管理工作者，若強(qiáng)制要求他們完全依照規(guī)定連續(xù)填寫大量的紙質(zhì)檔案，在就醫(yī)數(shù)量巨大的今天顯然是不現(xiàn)實(shí)的。這就導(dǎo)致了傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的收集整理工作缺乏專業(yè)性，大量紙質(zhì)檔案的填寫較為潦草和隨意，為后續(xù)的整理與數(shù)據(jù)分析工作帶來了巨大的困難。

4.傳統(tǒng)紙質(zhì)材料的固有性質(zhì)缺陷

紙質(zhì)資料有難于涂改、易于普及、審批真實(shí)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但其因?yàn)椴灰妆４妗⒉灰琢鬓D(zhuǎn)、不易復(fù)制、易丟失、易變造等缺點(diǎn)，勢必為時(shí)代所拋棄。在過去的檔案收集與整理工作中，各單位原始檔案傳遞與收集工作未能很好地與信息化技術(shù)相融合。人力整理、審核紙質(zhì)資料，成本高、效率低、不易查找，耗費(fèi)了大量的人力與物力。

五、推動(dòng)檔案信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理

1.科學(xué)打造檔案信息化管理系統(tǒng)

要對抗檔案收集與整理工作中的分散性、流動(dòng)性、不規(guī)范性，抵御檔案流轉(zhuǎn)中的丟失風(fēng)險(xiǎn)，杜絕事后補(bǔ)錄檔案、篡改檔案，建設(shè)有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息化醫(yī)院檔案管理體系。建立科學(xué)、縝密的電子化檔案管理系統(tǒng)，促進(jìn)資料的流轉(zhuǎn)、匯總與查閱，以提升工作效率。由于電子檔案具有時(shí)間戳明確、管理權(quán)限嚴(yán)苛、載體形式豐富等特性，有利于規(guī)范基層中的檔案記錄行為，提升歸檔的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性。此外，電子化的檔案收集與整理，有利于降低檔案保存成本，提升單位面積的檔案存儲(chǔ)量，更有利于其依賴大數(shù)據(jù)、人工智能等高新科技，為醫(yī)院整體決策、布局與管理提供真實(shí)有效的依據(jù)。

2.規(guī)范工作流程，統(tǒng)一檔案格式

科學(xué)規(guī)范的系統(tǒng)化工作流程，與統(tǒng)一明確的不同種類檔案格式，是檔案收集與整理工作的首要前提，應(yīng)當(dāng)充分利用現(xiàn)代信息化工具，對醫(yī)療工作的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行格式化處理，留存具有記錄價(jià)值的治療數(shù)據(jù)、醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)等諸多醫(yī)院檔案。以既有的數(shù)據(jù)上報(bào)與處理軟件為基礎(chǔ)框架，通過統(tǒng)一的檔案格式和規(guī)范的工作流程，全面提升醫(yī)療檔案的規(guī)范性以發(fā)掘其中的附加價(jià)值。

3.重視檔案工作，提升人員能力

相關(guān)檔案收集與整理人員的專業(yè)能力與責(zé)任意識，很大程度上決定了一份原始檔案資料與最終檔案成果的質(zhì)量。而其專業(yè)能力的提升，除了嚴(yán)格把握相關(guān)從業(yè)人員的入職門檻與學(xué)歷以外，還要相應(yīng)提升其待遇、明確獎(jiǎng)懲措施，從而倒逼其重視工作、擔(dān)負(fù)責(zé)任。此外，還要積極組織相關(guān)培訓(xùn)，讓相關(guān)工作人員及時(shí)學(xué)習(xí)最新檔案收集與整理技術(shù)及工作方法，并付諸工作實(shí)踐中去。通過開展適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，可以有效地提升檔案管理人員的檔案管理水平，讓他們幫助醫(yī)院建設(shè)信息化的檔案管理系統(tǒng)，以檔案管理人員為核心，推動(dòng)檔案管理工作向著信息化、高水平邁進(jìn)。

4.優(yōu)化檔案結(jié)構(gòu)，保障信息有用性

通過信息化的檔案管理方式，一方面增強(qiáng)了各環(huán)節(jié)檔案留存的完整性，另一方面由于留存的檔案數(shù)量巨大，使得相關(guān)數(shù)據(jù)不便于進(jìn)行人工處理。因此，必須使用專業(yè)的數(shù)據(jù)處理軟件，對檔案的結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化以及初次處理，通過原始數(shù)據(jù)分析出當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)工作中存在的問題或優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)，提升數(shù)據(jù)的指導(dǎo)意義與有用性，為日后的工作提供針對性的指導(dǎo)和建議。此外，對特殊的病例檔案，也可以特別挑選出來，通過醫(yī)院內(nèi)部的信息化系統(tǒng)進(jìn)行共享，便于醫(yī)療工作人員進(jìn)行借鑒與學(xué)習(xí)。通過使用專業(yè)信息化處理軟件優(yōu)化檔案結(jié)構(gòu)、利用信息化的傳播手段進(jìn)行快捷高效的指導(dǎo)，可以有效提升信息的有用性，充分發(fā)揮醫(yī)院檔案的價(jià)值。

六、結(jié)束語

檔案信息化建設(shè)，是推動(dòng)醫(yī)院檔案管理工作水平飛躍，提升醫(yī)院管理水平與醫(yī)療服務(wù)水平的重要工作。因此，必須要認(rèn)識到檔案信息化建設(shè)對醫(yī)院檔案管理工作的巨大價(jià)值與推進(jìn)性作用，通過打造信息化檔案管理系統(tǒng)、規(guī)范檔案工作流程、統(tǒng)一檔案記錄格式、提升檔案管理人員的管理水平、優(yōu)化信息化檔案的結(jié)構(gòu)，從而更好的保障檔案信息化建設(shè)工作的推進(jìn)，充分發(fā)揮其提升檔案管理工作水平、醫(yī)院管理工作水平、醫(yī)療服務(wù)水平的巨大作用，為人民群眾的生命健康保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

[1]何 丹，陳禮金，柳 霞.機(jī)構(gòu)改革后加強(qiáng)自然資源檔案信息化建設(shè)的若干舉措[J].浙江檔案，2020

[2]鄭玟玟.檔案信息化建設(shè)在醫(yī)院檔案管理中的價(jià)值及地位探究[J].中國管理信息化，2015

（作者單位：江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院）