唐旖旎 劉文娥

摘要：李東垣在《蘭室秘藏》中認(rèn)為帶下病病因以“濕”、“寒”、“虛”為主，采用“溫補(bǔ)中焦”之法，形成了具有鮮明特色的學(xué)術(shù)思想。傅青主在《傅青主女科》中認(rèn)為帶下病病因以“濕”“熱”為主，治療上采用疏肝、健脾、利濕、清火等多種治法。李東垣與傅青主對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)，均具有強(qiáng)烈的自身特色，在帶下病的論治中占據(jù)了重要地位。

關(guān)鍵詞：李東垣;蘭室秘藏;傅青主;帶下病

中圖分類號(hào)：R271.13?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2021）01-0010-03

1?《蘭室秘藏》論帶下

1.1?帶下病的成因?李杲，自號(hào)東垣老人，金元四大家之一，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說，其關(guān)于婦科的學(xué)術(shù)思想記錄于《蘭室秘藏》中?！短m室秘藏·婦人門》中并沒有單獨(dú)論述帶下病病因病機(jī)，而是與婦人崩漏共同論述。認(rèn)為婦人帶下病、崩漏的成因，多與脾胃虛損、中氣下陷及陰火有關(guān)。李杲將帶下分為白帶、赤白帶。白帶的形成主要是因“脾氣虛損，脾陽虧耗”[1]，脾氣虛損，則清陽不升，濕濁停聚下焦，流注下焦發(fā)為帶下，脾氣虛損進(jìn)一步發(fā)展可致脾失于溫運(yùn)，陰寒內(nèi)生，陰火可寒化為寒證，出現(xiàn)“腰以下如在冰雪中”等癥狀[2]，突出了“虛”與“寒”的特點(diǎn);同時(shí)帶日下久不止，又可致使津虧血枯。而李杲認(rèn)為“中有赤帶者…熱明矣”，即赤帶的形成主要與“濕、熱”相關(guān)。

1.2?帶下病的治療?在《蘭室秘藏·婦人門》中，涉及到與帶下相關(guān)的方劑共十一首，其中涉及到白帶的方劑有九首，涉及到赤白帶下的方劑僅有兩首。

在治療白帶的九首方劑中，根據(jù)其藥物組成，以方測證大致可以分為以下兩大類別：第一類病機(jī)主要是脾陽虛損，寒濕困阻。針對(duì)此病機(jī)李杲喜用干姜，高良姜，附子等藥物直接“溫補(bǔ)中焦”，同時(shí)配合“升陽除濕”“祛風(fēng)勝濕”“瀉寒除濕”之法。如“調(diào)經(jīng)補(bǔ)真湯”，方中運(yùn)用干姜、高良姜、人參、白術(shù)、黃芪溫補(bǔ)中焦，補(bǔ)氣健脾。升麻、柴胡配合上述諸藥以升陽舉陷恢復(fù)下陷之脾氣，鼓舞脾胃之氣上行，從而帶下自止。佐以獨(dú)活、藁本、羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)散寒藥，進(jìn)一步祛風(fēng)行水，取“風(fēng)過水干”之意?！爸枩敝羞\(yùn)用高良姜、干姜、溫補(bǔ)中焦脾胃，溫運(yùn)水濕，輔以陳皮、柴胡升陽舉陷，防風(fēng)為祛風(fēng)燥濕。加入郁李仁、白葵花運(yùn)用其油膩之性滋益津液?！肮陶嫱琛敝羞\(yùn)用炮干姜溫補(bǔ)脾陽，柴胡升陽舉陷，瀉寒除濕，“酒煮當(dāng)歸丸”中茴香、高良姜、黑附子溫中散寒，補(bǔ)火助陽，輔以升麻、柴胡升清陽而除寒濕。第二類是白帶日久不止，氣血虧耗，李杲喜用溫補(bǔ)中焦與滋益津液并行：如“補(bǔ)經(jīng)固真湯”中李杲認(rèn)為白帶日久“本經(jīng)血海將枯，津液將亡”，因此在治法上不僅強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)以辛熱之猛藥補(bǔ)火助陽，生其血脈，還應(yīng)以辛甘油膩之藥滋陰潤燥。

治療赤白帶下的方劑中，針對(duì)其主要病機(jī)是濕熱夾雜，李杲依然喜用“溫補(bǔ)中焦，補(bǔ)氣升提”之法，輔以黃柏清下焦?jié)駸?。如?dāng)歸附子湯中，運(yùn)用“附子、干姜、高良姜”溫中散寒，“升麻、柴胡”升發(fā)清陽，又加入黃柏以清下焦?jié)駸帷：疅岵⒂?，兼顧濕之成因，與熱邪的存在。

2?《傅青主女科》論帶下

2.1?病因病機(jī)?《傅青主女科》開篇即論述帶下病，認(rèn)為帶下病主要病變臟腑是“肝、脾”。脾主運(yùn)化，可將水飲化成津液，脾失健運(yùn)則水飲無法被正常運(yùn)化成津液，反成為水濕。水濕困遏脾氣，脾氣不升，脾陽不振，精微下流則發(fā)為“帶下病”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化機(jī)能，肝失疏泄氣機(jī)郁滯，下克脾土，則加重脾之虛損。

傅青主認(rèn)為濕是帶下病核心的病理產(chǎn)物，即“帶下病總責(zé)之于濕”，并解釋此病之所以稱之為“帶下病”，是因?yàn)閹}不能維系約束所致。同時(shí)，除了濕邪外，熱邪也是重要病因。強(qiáng)調(diào)青帶核心病機(jī)是“肝經(jīng)郁火，下焦?jié)駸帷?，赤帶核心病機(jī)是“肝陰虧虛，肝不藏血”，黃帶核心病機(jī)是“腎陰虛火旺，任脈虛損”，黑帶核心病機(jī)是“火熱之極”。因此帶下病病機(jī)可總括為“脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”。

2.2?治療?傅青主論治帶下病時(shí)，從分類上沿襲了巢元方于《諸病源候論》中帶下的五色分類法[3]，即根據(jù)帶下顏色將其分為“青帶、赤帶、白帶、黃帶、黑帶”。巢元方將帶下五色與五臟病變相聯(lián)系，認(rèn)為肝之虛損，帶下夾青色;脾之虛損，帶下夾黃色;心之虛損，帶下夾赤色;肺之虛損，帶下夾白色;腎之虛損，帶下夾黑色。但傅青主獨(dú)樹一幟，批判了巢元方在論著中提及的“帶下之色隨臟不同”的觀點(diǎn)，抓住了各色帶下病的核心病機(jī)，更為靈活地辨證論治[4]。

白帶，特點(diǎn)是“色白，如涕，如唾，不能禁止，甚至臭穢”，其核心病機(jī)是“脾虛肝郁，濕盛火衰”。究其火衰之因，是肝郁過于下克脾土，以至于脾土受損，不得正常運(yùn)化水液，以致其成為“水濕”，由陰門直下，發(fā)為“白帶”。治則以補(bǔ)脾胃之氣為主，稍佐以疏肝之藥。方選用“完帶湯”，方中用白術(shù)、山藥、人參大補(bǔ)脾胃之氣，陳皮理氣健脾，蒼術(shù)燥濕化痰，車前利水滲濕，佐以柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)肝柔肝，黑芥穗止帶。體現(xiàn)了“補(bǔ)脾祛濕為主，疏肝為輔”，抓住了病機(jī)的根本特點(diǎn)。

青帶，特點(diǎn)是“綠如綠豆汁，稠黏不斷，其氣腥臭”，其核心病機(jī)是“肝經(jīng)郁火，下焦?jié)駸帷薄８斡艨似?，脾虛則易生濕，濕欲下，肝氣欲上，兩相牽掣，停于中焦而走帶脈。肝郁日久化火，濕郁日久化熱，下注帶脈，發(fā)為“青帶”。因?yàn)闈駸嶂?，?shí)乃肝氣郁結(jié)所致，故其治則以疏肝解郁為主，清下焦?jié)駸釣檩o，方選用“加減逍遙散”，方中柴胡疏肝，白芍柔肝，加入茵陳，梔子清利下焦?jié)駸帷?/p>

赤帶，特點(diǎn)是“色紅，似血非血，淋漓不斷”，其核心病機(jī)是“肝陰虧虛，肝不藏血，火重而濕輕”。肝陰血虛而化火，火熱使血妄行以致肝不藏血，肝火又克脾土，脾失健運(yùn)而生濕，血與濕俱下，故發(fā)為“赤帶”。因?yàn)楦侮幯摶療釋?shí)乃主要病因，而濕熱只是次要病因。因此治則以滋陰柔肝疏肝為主，清濕熱為輔，方選用“清肝止淋湯”，加入白芍、當(dāng)歸、生地等滋補(bǔ)陰液之品，達(dá)到補(bǔ)血?jiǎng)t制火之功。脾氣不受木克，則脾土自得運(yùn)化，不需單獨(dú)再加入健脾藥物。黃帶特點(diǎn)是“宛如黃茶濃汁，其氣腥穢”，傅青主沒有套屬簡單的五行歸屬，認(rèn)為黃帶是脾經(jīng)濕熱所致。而是認(rèn)為其核心病機(jī)是“腎陰虛火旺，任脈虛損”。腎之虛火，灼傷任脈，任脈虛損，以至于無法使口中之津液化為精，反化為濕也，因此方選用“易黃湯”，以山藥、芡實(shí)“專補(bǔ)任脈之虛”，黃柏、車前“清腎火”。

黑帶，特點(diǎn)是“甚則如黑豆汁，其氣亦腥”，傅青主認(rèn)為黑帶核心病機(jī)為“火熱之極”也，是胃火與命門、膀胱、三焦之火合而煎熬而成，并強(qiáng)調(diào)患者之所以還未發(fā)狂，是因?yàn)槟I水、肺金之滋潤。因此方選用“利火湯”，方中黃連、石膏、知母、梔子苦寒直折火熱之邪，與大黃相合，更添瀉火之力，又在方中加入王不留行、劉寄奴、車前清熱利濕，輔以白術(shù)健脾益氣，茯苓淡滲健脾。

3?小結(jié)

《蘭室秘藏》中未將帶下病單獨(dú)論述，而是分散在“經(jīng)漏不止三論”、“半產(chǎn)誤用寒涼之藥論”中。主要將帶下分為白帶、赤白帶下。并認(rèn)為“中有白帶者，脈必弦細(xì)，寒作于中。中有赤帶者，其脈洪數(shù)疾，熱明矣”?！陡登嘀髋啤穭t是將帶下病放于全書首篇，并沿襲“帶下五分法”，將帶下分為白帶、青帶、黃帶、黑帶、赤帶，但在治療上卻不拘泥于先賢五臟論治五帶，而是結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)五色帶下的成因，辨證論治。

在病因病機(jī)上，李杲與傅青主均認(rèn)同“脾”為帶下病主要病變臟腑，“濕”是帶下病核心病理產(chǎn)物。但李杲更側(cè)重論述白帶，在涉及到帶下的十一首方劑中，有九首與白帶相關(guān)。強(qiáng)調(diào)白帶的主要病機(jī)是“脾氣虛損，脾陽虧耗”，突出了“虛”、“寒”。而傅青主則不僅強(qiáng)調(diào)脾虛，同樣重視肝之病變，如肝之郁熱可致使導(dǎo)致青帶、肝陰虛化火，肝不藏血導(dǎo)致赤帶等。并且更側(cè)重于論述熱邪與濕邪在帶下病合并致?。喝缜鄮楦谓?jīng)濕熱，黃帶為任脈濕熱，黑帶為火熱之極夾濕，并將其對(duì)帶下病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)總結(jié)為脾虛，肝郁，濕侵，熱逼。因此傅青主是在繼承李杲以脾胃論治帶下病的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了帶下病為“肝脾失調(diào)”所致以及濕熱之邪在帶下病中舉足輕重的作用。

在治療上，李杲開創(chuàng)了其獨(dú)具特色的治療思路。針對(duì)白帶，“溫補(bǔ)中焦”，同時(shí)配合“升陽除濕”“祛風(fēng)勝濕”“瀉寒除濕”之法。針對(duì)赤白帶下，治療時(shí)采用溫中驅(qū)寒之法的同時(shí)，與知母、黃柏等清下焦虛火之藥合用。寒熱并用，兼顧濕之成因，與熱邪的存在。傅青主卻不只是單治“脾”臟，而是針對(duì)病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)，隨證治之。如白帶核心病機(jī)為脾虛肝郁，則大補(bǔ)脾胃之氣為主，少佐疏肝、柔肝之品。青帶核心病機(jī)為“肝之郁火濕熱互結(jié)”因此以疏肝、柔肝為主，輔以清利濕熱之藥。黃帶核心病機(jī)為“任脈虛損，腎陰虛火旺”，因此以清腎中虛火，補(bǔ)任脈虛損為主。赤帶核心病機(jī)為“肝陰血虛化熱，血與濕俱下”，因此以補(bǔ)肝之血為主，而不是加用大補(bǔ)脾胃之品，即“平肝正所以扶脾爾”。黑帶核心病機(jī)為“火熱之極之變”，因此以清瀉火熱為主，輔以清熱利濕。不是一昧健脾除濕，而是精析病因，辨證論治。對(duì)帶下病認(rèn)識(shí)趨于完備。其組方嚴(yán)密，靈活多變。

李杲與傅青主對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)，均具有強(qiáng)烈的自身特色，在帶下病的歷史中占據(jù)了重要地位。從病因病機(jī)、治療治法方面分析，二者觀點(diǎn)并無沖突，而是論述側(cè)重點(diǎn)不同，在病機(jī)上起到相互補(bǔ)充的作用。傅青主繼承發(fā)展了李杲以“脾胃”論治帶下病的學(xué)術(shù)思想，又強(qiáng)調(diào)了“肝”、“濕熱之邪”在帶下病中的重要地位，其認(rèn)識(shí)趨于完備，理論更為系統(tǒng)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]何廣益，田楊，張?jiān)婈?，?李東垣《蘭室秘藏》婦科學(xué)術(shù)思想與用方用藥探析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33（6）：861-864.

[2]刀雙婷，郝霞，楊麗娟，等.李東垣從脾胃辨治帶下病的學(xué)術(shù)思想探微[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（59）：278-280.

[3]徐丹，周惠芳.傅青主女科帶下病五色辨治內(nèi)在邏輯關(guān)系與臨床意義探討[J].四川中醫(yī)，2015，33（11）：5-7.

[4]周麗，趙文娟，屈麗媛，等.《傅青主女科》疏肝解郁法臨床應(yīng)用淺析[J].四川中醫(yī)，2016，34（7）：9-11.

（收稿日期：2020-08-24）