李世超 劉 宇 王曉蕾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院科教科，廣東 深圳 518000)

隨著社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及臨床教學(xué)改革的不斷深入，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法難以滿足現(xiàn)有的教學(xué)需要，新的教學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生［1-3］。教學(xué)改革的重中之重是培養(yǎng)能夠解決臨床實(shí)際問題的學(xué)生。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，這直接影響著我國后續(xù)醫(yī)療人才的發(fā)展。腦病科是一門知識(shí)涵蓋面較廣的學(xué)科，與很多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)息息相關(guān)。腦病科的疾病與神經(jīng)解剖聯(lián)系緊密，疾病的診斷往往借助于病史采集、體格檢查以及必要的醫(yī)學(xué)影像資料，與其他系統(tǒng)疾病相比具有獨(dú)特的疾病診斷思維與治療方法。因此，如何讓學(xué)生在較短的實(shí)習(xí)期間將所學(xué)到的臨床知識(shí)融會(huì)貫通于實(shí)際工作中成為我們改變教學(xué)方法的目標(biāo)。問題式學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL) 教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，能有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力，使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，是目前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中應(yīng)用較廣的一種教學(xué)方法[4]，已經(jīng)取得世界衛(wèi)生組織及世界醫(yī)學(xué)教育組織的認(rèn)可[5]。在以往的教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)(lecture－based leaning，LBL) 有難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力等不足，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)今的教學(xué)需求。本課題記錄對(duì)2019 年3月-2020 年1 月我院腦病科對(duì)來院實(shí)習(xí)學(xué)生運(yùn)用PBL 教學(xué)方法和LBL 教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教的結(jié)果比較，具有差異性，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、研究對(duì)象

選擇2019 年3 月—2020 年1 月在腦病科實(shí)習(xí)的中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)本科類實(shí)習(xí)生36 名，學(xué)生在來院前都已經(jīng)學(xué)習(xí)過基礎(chǔ)課和臨床課的內(nèi)容。將36 名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為PBL 教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）和LBL 教學(xué)組（對(duì)照組），其中實(shí)驗(yàn)組18 人，對(duì)照組18 人。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)成績和教育背景等沒有明顯差異，具有可比性。以上兩組均為同一老師進(jìn)行帶教。

二、方法

1.教學(xué)方法

（1）PBL 教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）

采用PBL教學(xué)法，以實(shí)習(xí)生手冊(cè)中的畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ)，結(jié)合科室優(yōu)勢(shì)病種選取中風(fēng)、眩暈、癡呆3 種疾病的住院患者的病例進(jìn)行病情分析，每周3次課。具體實(shí)施過程:①實(shí)習(xí)分組:每組6 人，分為3 組，每組指定1 名組長和1 名秘書。②病例選擇：帶教老師根據(jù)畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱的要求并結(jié)合科室的優(yōu)勢(shì)病種選擇具有代表性的臨床病例，突出患者的臨床癥狀和體征以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。③小組討論：分析病例，提出問題。第一次課，引出病案，學(xué)生根據(jù)病案進(jìn)行模擬問診與體格檢查。組長組織組員討論，秘書整理相關(guān)的問題，教師引導(dǎo)學(xué)生做出初步意向性的診斷。④查閱資料：學(xué)生利用課余時(shí)間查閱相關(guān)書籍、雜志、網(wǎng)絡(luò)和回顧課堂筆記等途徑或方法，老師通過QQ 群等交流方式指導(dǎo)學(xué)生如何有效地收集和整理。通過收集整理讓學(xué)生制定出相應(yīng)的西醫(yī)診療方案和中醫(yī)診療方案。⑤組織討論和驗(yàn)證假設(shè)：第二次課，帶教老師組織學(xué)生進(jìn)行討論，討論的內(nèi)容主要涉及到西醫(yī)的診斷和治療方法（尤其關(guān)注治療方法中的適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)）。在討論的過程中，引導(dǎo)學(xué)生充分參與，由秘書匯總，組長進(jìn)行匯報(bào)。小組間進(jìn)行交流，分享所學(xué)成果。第三次課，討論的內(nèi)容主要涉及中醫(yī)診斷（尤其關(guān)注診斷與鑒別診斷）和治療。在教學(xué)的過程中要培養(yǎng)學(xué)生四診合參、辨證論治和針?biāo)幗Y(jié)合的思想。在組織討論的過程中，老師擔(dān)任的角色是引導(dǎo)者和啟發(fā)者，而非采用“灌輸式”的教學(xué)方式。最后由老師對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，反饋大家的學(xué)習(xí)情況。在討論的過程中如果遇到一些共性的問題或者爭議比較大的問題教師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析。如果對(duì)新的問題無法把握，可以讓大家當(dāng)場(chǎng)查閱資料或者暫時(shí)持保留意見，鼓勵(lì)學(xué)生繼續(xù)尋找答案，有時(shí)也可以臨時(shí)增加一次討論課程。教師在組織學(xué)生討論時(shí)要注意觀察學(xué)生的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)表現(xiàn)過強(qiáng)或者過于沉默，可適時(shí)給予提醒。在組織PBL 教學(xué)時(shí)也要注重時(shí)間的分配如重點(diǎn)內(nèi)容討論時(shí)間約占80%，其余討論時(shí)間約占15%，教師小結(jié)總結(jié)與點(diǎn)評(píng)時(shí)間約占5%。

（2）LBL 教學(xué)組（對(duì)照組）

采用傳統(tǒng)授課的形式，帶教老師以實(shí)習(xí)手冊(cè)中的畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ)，結(jié)合科室優(yōu)勢(shì)病種選取中風(fēng)、眩暈、癡呆三種病例進(jìn)行授課。在授課過程中主要展示教學(xué)目標(biāo)、講授新知、歸納總結(jié)和課堂反饋等步驟。在臨床操作的過程中采取學(xué)生看，教師做，學(xué)生做，教師看的傳統(tǒng)教學(xué)方式。

2.臨床教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法

實(shí)習(xí)結(jié)束后，所有實(shí)習(xí)生均應(yīng)參加考試，考試內(nèi)容分為理論和技能操作兩個(gè)部分，并對(duì)所有學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷。

理論考試采取閉卷的形式，試卷總分值為70 分，題型主要包括客觀題和主觀題?？陀^題由單選題、不定項(xiàng)選擇題、判斷題組成，分值為40 分，主要用于檢測(cè)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握的深度和廣度。主觀題為病例分析題，分值為30 分，主要用于檢測(cè)學(xué)生中醫(yī)的辨證論治和西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷和治療方法的臨床思維能力。技能操作的分值為30分，主要考察學(xué)生四診（10分）、腰椎穿刺術(shù)(10 分)、病史采集（5 分）和閱讀頭部CT圖片的診斷能力（5 分）。出科考試實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用相同的試卷，由帶教老師進(jìn)行考核和批閱試卷。

調(diào)查問卷。設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，分別對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)和人際關(guān)系5 個(gè)方面設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。在問卷中設(shè)定滿意、一般、不滿意3 種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，滿意度為滿意學(xué)生數(shù)占總學(xué)生數(shù)的百分比。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Graph Pad 7 軟件，組間比較用單因素分析法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.理論考試成績及技能操作成績比較

通過研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組理論成績中平均分值高于對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.05），尤其是體現(xiàn)在多選題（如圖1 所示）、客觀題、主觀題和理論總成績（如圖2 所示）。在技能考試方面，實(shí)驗(yàn)組的平均分值高于對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.05），尤其是體現(xiàn)在四診、病史采集（如圖3 所示）。所以說通過PBL 教學(xué)會(huì)對(duì)學(xué)生的理論成績和技能成績以及總成績都有所提高且有顯著差異性（P＜0.05）（如圖4 所示）。

圖1 PBL 教學(xué)法對(duì)理論考試中客觀成績的影響

圖2 PBL 教學(xué)法對(duì)理論考試分項(xiàng)成績及總成績的影響

圖3 PBL 教學(xué)法對(duì)技能成績的影響

圖4 PBL 教學(xué)法對(duì)理論成績、技能成績以及總成績的影響

2. 學(xué)生滿意度比較

向?qū)嵙?xí)生發(fā)放調(diào)查表36 份，全部收回。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)和人際關(guān)系等方面效果良好（如表一所示）。

表一 兩組學(xué)生滿意度比較(%)

學(xué)習(xí)評(píng)價(jià) 18 0 0 100% 17 1 0 94.44%人際關(guān)系 16 1 1 88.88% 13 3 2 72.22%

四、討論

PBL 教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主體、以小組討論為形式和以輔導(dǎo)教師為引導(dǎo)的一種新的教學(xué)模式[6]。這種教學(xué)模式一般都會(huì)圍繞某一具體疾病的發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷、辨證論治以及預(yù)防與調(diào)護(hù)等環(huán)節(jié)中涉及到的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的某一方面進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)[7]。PBL教學(xué)法比較傾向于臨床知識(shí)的應(yīng)用，跨學(xué)科程度比較高，要求學(xué)生有一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，所以說PBL 教學(xué)方法適用于有學(xué)生臨床階段的實(shí)習(xí)。PBL 教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和目的性[8]，最終提升學(xué)生自己解決實(shí)際問題的能力[9,10]。

LBL 教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，此教學(xué)方法可以體現(xiàn)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性、邏輯性和循序漸進(jìn)性。LBL教學(xué)方法是以“教為主”的模式，已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)，教師灌輸?shù)闹R(shí)不能滿足學(xué)生素質(zhì)教育的需求。

在以往的臨床教學(xué)實(shí)踐工作中，多采取LBL 的學(xué)習(xí)模式，這種模式難以提高學(xué)生主動(dòng)思考問題的主動(dòng)性和積極性。通過LBL 的教學(xué)方法培養(yǎng)的學(xué)生畢業(yè)后在面對(duì)臨床工作時(shí)無法迅速達(dá)到目標(biāo)要求。應(yīng)用PBL 教學(xué)方法，相對(duì)于LBL 教學(xué)方法，能夠迅速有效地達(dá)到臨床教學(xué)效果。通過研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組理論考試得分（多選題和病例分析）明顯高于對(duì)照組，說明PBL教學(xué)可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的廣泛性和提高學(xué)生辯證的能力以及掌握西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷和治療方法的臨床思維能力；單選題和判斷題得分雖然略高于對(duì)照組但差異性不明顯，這說明PBL 教學(xué)和LBL 教學(xué)方法相比在基礎(chǔ)知識(shí)的掌握方面無明顯的差別。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在技能考試的四診和病史采集得分明顯高于對(duì)照組，這說明PBL 教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)素養(yǎng)方面有更好的效果，可以提高疾病的癥狀和體征的有效收集和整理能力；技能考試的腰椎穿刺術(shù)和頭部CT 圖片診斷與對(duì)照組持平，這說明PBL 教學(xué)和傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比在臨床操作和臨床圖像判讀的掌握方面無明顯的差異性。

在中醫(yī)腦病的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作中，因?yàn)槟X病的病例相對(duì)復(fù)雜且牽扯到多學(xué)科知識(shí)，所以應(yīng)用LBL 教學(xué)方法難以達(dá)到預(yù)期效果[11,12]。LBL 的教學(xué)方法培養(yǎng)的學(xué)生往往是被動(dòng)接受知識(shí)，對(duì)待臨床工作的積極性不高，很多時(shí)候是知其然而不知其所以然，學(xué)生不會(huì)深入淺出地理解和應(yīng)用所學(xué)到的新知識(shí)。在應(yīng)用PBL 教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)初期很多同學(xué)對(duì)PBL 的教學(xué)模式比較陌生，起初不是很適應(yīng)，在病例討論和查找相關(guān)資料時(shí)也比較局限，尋找解決問題的答案也比較單一。但通過幾次的PBL 教學(xué)后，很多學(xué)生了解了PBL 教學(xué)的整個(gè)過程和目的，并且深刻地感受到PBL 教學(xué)不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)意識(shí)和學(xué)習(xí)方法，更可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的策略和人際交往溝通能力。PBL教學(xué)法在我院已經(jīng)應(yīng)用多年，帶教教師對(duì)PBL 教學(xué)方法的掌握也日趨成熟。在PBL 的教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)方法可以提高學(xué)生橫向掌握知識(shí)的程度但忽略知識(shí)的縱向連接[13]。本項(xiàng)目應(yīng)用PBL 教學(xué)法后可有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)和人際關(guān)系等。本研究表明，PBL 教學(xué)與LBL 的教學(xué)成果相比，多選題和病例分析、四診和病史采集成績明顯高于LBL 的教學(xué)成績，而且通過調(diào)查問卷顯示大多數(shù)學(xué)生對(duì)PBL 教學(xué)方法更為滿意。在今后的臨床教學(xué)過程中我們也會(huì)嘗試PBL 教學(xué)法與LBL 教學(xué)法相結(jié)合，希望這樣能夠更好地提高臨床教學(xué)效果和提升學(xué)生的崗位勝任能力。