梅強

（河南省羅山縣人民醫(yī)院胃腸外科 羅山 464200）

手術(shù)是治療胃癌的有效方法，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)不僅可以達到與開腹手術(shù)相似的療效，還可減少對患者的創(chuàng)傷，已逐漸成為臨床治療胃癌的首選術(shù)式[1]。但常規(guī)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)的癌組織顯露以及病灶切除均難達到理想預期，易造成胃癌患者創(chuàng)面出血量較大，手術(shù)視野模糊，增加手術(shù)操作難度[2]。而網(wǎng)膜囊外入路更強調(diào)膜解剖，可較好地保持網(wǎng)膜囊完整性和層次間隙，有利于降低手術(shù)難度，減少對患者的損傷[3]。為進一步明確不同入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)效果，為臨床應用提供參考，本研究對比網(wǎng)膜囊內(nèi)入路與網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌患者的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月～2020 年12 月于羅山縣人民醫(yī)院接受全腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者90 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A 組（45例）和B 組（45 例）。A 組男28 例，女17 例；年齡47～72 歲，平均年齡（52.14±2.33）歲；臨床分期：Ⅰa期18 例，Ⅰb期14 例，Ⅱa期8 例，Ⅱb期5 例。B 組男30 例，女15 例；年齡48～74 歲，平均年齡（52.88±2.54）歲；臨床分期：Ⅰa期20 例，Ⅰb期12例，Ⅱa期7 例，Ⅱb期6 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：胃癌符合《中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南：2018.V1》[4]診斷標準；符合腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)指征；初次發(fā)??；患者及其家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：術(shù)前接受放化療的患者；合并心、肺功能障礙患者；發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移患者；合并感染性疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A 組 行網(wǎng)膜囊內(nèi)入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)?；颊呷?，取平臥位，于患者臍下10 mm 作弧形切口，建立人工氣腹（12～15 mm Hg），置入Trocar 作為觀察孔，于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm 置入Trocar作為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm 及左右鎖骨中線平臍上2 cm 置入Trocar 作為副操作孔，后先提起橫結(jié)腸，剪斷結(jié)腸韌帶直至胰尾，貼緊患者胰尾上端顯露脾曲下極動脈、胃網(wǎng)膜左側(cè)動靜脈，離斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，分離橫結(jié)腸系膜前葉右側(cè)，靠近胰頸下端顯露胃結(jié)腸干、腸系膜上靜脈與胃網(wǎng)膜右動靜脈，并進行離斷；推動胃部至視野上方，顯露胰腺，清掃淋巴結(jié)；于幽門下3 cm 處直線切斷閉合十二指腸球部，切斷腫瘤所在胃壁，于患者上腹部正中作3 cm 切口，取出標本，后放置鼻腸管固定，沖洗腹腔放置引流管，縫合切口。

1.3.2 B 組 行網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。麻醉、氣腹建立方法與A 組一致，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路，提起患者橫結(jié)腸，而后懸吊帶牽開肝臟，向右側(cè)提起橫結(jié)腸系膜，切開胰頭、十二指腸前方的腹膜，分離胃體與橫結(jié)腸系膜，從右到左分離結(jié)腸系膜前葉，進入胰頭筋膜間隙，清掃淋巴結(jié)，而后步驟與A組一致。

1.4 觀察指標 （1）手術(shù)指標：比較手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)。（2）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后觀察并記錄兩組患者吻合口漏、切口感染、脾臟撕裂出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 B 組手術(shù)、住院時間較A組短，術(shù)中出血量少于A 組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（分，）

表1 兩組手術(shù)指標比較（分，）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡根治術(shù)是目前治療胃癌患者的常用術(shù)式，可大規(guī)模切除病變組織，但腹腔鏡根治術(shù)術(shù)中需要分離胃結(jié)腸干和腸系膜上靜脈，術(shù)中易誤傷結(jié)腸動脈，因此對手術(shù)入路要求較高[5]。網(wǎng)膜囊內(nèi)入路及網(wǎng)膜囊外入路均為腹腔鏡手術(shù)常見的兩種入路方式，其中網(wǎng)膜囊內(nèi)入路是腹腔鏡根治術(shù)的傳統(tǒng)入路，網(wǎng)膜囊內(nèi)入路的主要目的顯露血管，通過離斷胃結(jié)腸韌帶直至胰尾，進入小網(wǎng)膜囊，因此無法保持患者胃周系膜的完整性，增加了對患者的損傷。網(wǎng)膜囊外入路則是通過左右側(cè)稀疏結(jié)構(gòu)組織進入，向下分離至血管根部，將手術(shù)操作限制于網(wǎng)膜囊外部，有利于減少術(shù)中對患者機體的損傷[6]。但目前針對上述兩種入路臨床應用尚無統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時間、住院時間短于A 組，術(shù)中出血量少于A 組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于A 組，提示胃癌患者接受網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)可縮短恢復時間，增加淋巴結(jié)清掃。分析原因在于，網(wǎng)膜囊內(nèi)入路手術(shù)無法保證剝離組織的完整性，于分離患者胃結(jié)腸干以及腸系膜上靜脈根部時更注意保護結(jié)腸中動脈，雖可大幅節(jié)省手術(shù)時間，但破壞患者胃腸道組織完整性，且因組織結(jié)構(gòu)不清晰，易造成進入錯誤層次而增加對誤傷風險，增加術(shù)中出血量，使手術(shù)視野模糊，降低手術(shù)效率，不利于淋巴結(jié)清掃[7]。網(wǎng)膜囊外入路更著重于胃結(jié)腸以及外周臟器的保護，操作更為精細，雖然可能增加手術(shù)時間，但可有效避免對患者造成誤傷，減少術(shù)中出血量，并且網(wǎng)膜囊外入路更強調(diào)層次間隙的優(yōu)先以及網(wǎng)膜囊的完整性，剝離層次更為完整，操作者手術(shù)視野更為清晰，方便操術(shù)者尋找淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)清除效率，進而增加淋巴結(jié)清掃總數(shù)[8～9]。

此外本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，提示網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性較好。分析原因在于網(wǎng)膜囊外入路術(shù)中操作更為精細，可避免對胃體以及外周臟器的推擠、牽扯，保持網(wǎng)膜囊的完整性，于患者左右側(cè)疏松間隙處入路，在清掃患者淋巴結(jié)的同時最大程度避免對患者腹腔內(nèi)臟器造成損傷，利于患者術(shù)后恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好[10]。但臨床應用中還需根據(jù)患者具體情況，選擇最佳手術(shù)方案。

綜上所述，兩種入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)均可有效清除患者淋巴結(jié)，均具有一定安全性，但相較于網(wǎng)膜囊內(nèi)入路，網(wǎng)膜囊外入路手術(shù)時間、住院時間更短，更利于患者術(shù)后恢復。