劉瑾瑾

（河南省確山縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū) 確山 463200）

老年群體機(jī)體功能逐漸下降，其心臟功能也隨之降低，常表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組織增生、功能退行性損傷等生理改變，如不及時(shí)治療可引起嚴(yán)重后果，甚至威脅患者生命安全[1]。既往臨床多采用右室心尖部起搏進(jìn)行植入治療，可通過(guò)提前搏動(dòng)右室心尖部，而后將心肌細(xì)胞輸送至左室搏動(dòng)，進(jìn)而形成左束支傳導(dǎo)阻滯，對(duì)于改善患者心功能具有一定作用，但由于此治療方式改變了室壁搏動(dòng)順序及心室收縮一致性，可造成患者心功能產(chǎn)生明顯功能缺損，療效不理想[2～3]。近些年，希氏束起搏植入治療逐漸應(yīng)用于臨床治療中，治療方式更接近生理搏動(dòng)順序，對(duì)于患者心功能影響較小，療效更加顯著[4]。但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于兩種治療方式的相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)研究并不多?；诖?，本研究探討希氏束起搏對(duì)永久性起搏器植入患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能分級(jí)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院心血管內(nèi)科2017年1 月～2019 年1 月收治的60 例永久性起搏器植入患者臨床資料，依據(jù)起搏治療方式不同分為對(duì)照組28 例和觀察組32 例。對(duì)照組男15 例，女13 例；年齡57～72 歲，平均（64.32±4.07）歲；高血壓病史8例，腦血管病史1 例，血脂異常4 例，糖尿病史8 例。觀察組男17 例，女15 例；年齡56～74 歲，平均（64.27±4.15）歲；高血壓病史7 例，腦血管病史1例，血脂異常5 例，糖尿病史13 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國(guó)起搏電生理學(xué)會(huì)心臟起搏器植入ⅠA 類(lèi)適應(yīng)證[5]；臨床資料與隨訪資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟瓣膜病者；合并因心肌梗死所致傳導(dǎo)阻滯者；合并重要臟器（肝、肺、腎）嚴(yán)重功能異常者；合并免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)異常者；存在既往起搏器植入史者；合并凝血功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組起搏治療前均給予常規(guī)治療，包括維持心率穩(wěn)定、補(bǔ)充體液及維持水電解質(zhì)平衡等。治療前常規(guī)予以凝血功能等常規(guī)檢查。

1.3.2 對(duì)照組 給予右室心尖部起搏，患者取仰臥位，常規(guī)麻醉及消毒鋪巾處理，常規(guī)采取Seldinger血管穿刺法，取患者鎖骨下靜脈穿刺處理，將固定電極置入患者右室心尖部，將右心房電極植入右心耳，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄電極起搏閾值、P 波、阻抗以及R波振幅，于X 線透視下觀察起搏導(dǎo)線位置。進(jìn)行12個(gè)月持續(xù)隨訪。

1.3.3 觀察組 給予希氏束起搏，患者取仰臥位，常規(guī)局麻及消毒鋪巾，取股靜脈處置入標(biāo)測(cè)導(dǎo)管直至三尖瓣環(huán)前間隔部，外部連接多導(dǎo)電生理儀（美國(guó)GE 公司，型號(hào)：2290）標(biāo)測(cè)希氏束；植入時(shí)指導(dǎo)患者采取右前斜位30°，過(guò)程中予以X 線透視輔助，適時(shí)調(diào)整可控指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲角度，必要時(shí)可行逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將其首端靠近希氏束標(biāo)測(cè)導(dǎo)管首端，取導(dǎo)線從指引導(dǎo)管內(nèi)穿刺至局部組織，并保證其首端留出1 cm 左右；若導(dǎo)線標(biāo)測(cè)到尺寸較大希氏束則成功進(jìn)行希氏束起搏，并將其沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)其遠(yuǎn)心端5轉(zhuǎn)左右固定，撤出指引導(dǎo)管至高位右房并調(diào)整導(dǎo)線張力，測(cè)定并記錄各項(xiàng)參數(shù)水平。進(jìn)行12 個(gè)月持續(xù)隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）起搏器程控內(nèi)容：心室電極感知、閾值及阻抗；（2）心功能分級(jí)：采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心衰程度分級(jí)（NYHA）[6]，包括Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)不受限制，一般體力勞動(dòng)不會(huì)引起心悸、氣喘等；Ⅱ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)受到輕度限制，一般體力勞動(dòng)可引起心悸、氣喘；Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)可引起心悸、氣喘；Ⅳ級(jí)：心臟病患者不可從事任何體力活動(dòng)，正常休息狀態(tài)也可引起心衰癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組起搏器程控內(nèi)容對(duì)比 相比對(duì)照組，觀察組治療后6 個(gè)月、12 個(gè)月感知、阻抗較低，閾值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組起搏器程控內(nèi)容對(duì)比（）

表1 兩組起搏器程控內(nèi)容對(duì)比（）

2.2 兩組心功能分級(jí)對(duì)比 相較對(duì)照組，觀察組心功能恢復(fù)情況較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能分級(jí)對(duì)比[例（%）]

3 討論

老年群體由于機(jī)體各項(xiàng)功能下降，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，致使心臟功能出現(xiàn)異常，常表現(xiàn)為心律失常等[7]。目前臨床常采用右室心尖部起搏與希氏束起搏用于治療，但目前醫(yī)學(xué)界鮮有對(duì)兩種治療方式比較的專(zhuān)項(xiàng)研究。

本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組治療后6個(gè)月、治療后12 個(gè)月電室電極感知、阻抗較低，閾值較高；相較對(duì)照組，觀察組心功能恢復(fù)情況較好。表明永久性起搏器植入患者采用希氏束起搏效果優(yōu)于右室心尖部起搏，可有效改善患者心功能。分析原因在于，右室心尖部起搏主要起搏內(nèi)容：先行搏動(dòng)右室心尖部，由心尖向心尖底部上下搏動(dòng)，由右室向左室左右搏動(dòng)，其顛覆常規(guī)右室心尖部搏動(dòng)順序；其次左右室壁搏動(dòng)需經(jīng)心肌細(xì)胞傳導(dǎo)，而心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速率相比浦肯野纖維較慢，則會(huì)導(dǎo)致室壁搏動(dòng)時(shí)間增加，引起室壁搏動(dòng)失去同步性，最終導(dǎo)致患者左右心室不可協(xié)調(diào)收縮，引起心室有效射血量減少，從而導(dǎo)致患者心功能產(chǎn)生不同程度下降。

希氏束起搏起始點(diǎn)于希氏束及其周?chē)?，搏?dòng)過(guò)程中搏動(dòng)神經(jīng)從希氏束傳遞至左右束支，而后途徑浦肯野纖維網(wǎng)，最后對(duì)左右心室肌細(xì)胞進(jìn)行搏動(dòng)處理，可形成左右心室同步搏動(dòng)并同時(shí)收縮，達(dá)到自右上至左下的平衡搏動(dòng)，模擬生理性搏動(dòng)路徑以降低搏動(dòng)過(guò)程對(duì)于患者心功能的損傷[8]。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期右心室起搏與不良心血管事件有關(guān)，其顯示右室心尖部搏動(dòng)可有效判斷患者心力衰竭與房顫發(fā)生，主要是由于右室心尖部搏動(dòng)不同步運(yùn)動(dòng)性引起的二尖瓣返流，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心力衰竭。而希氏束搏動(dòng)通過(guò)去極化誘導(dǎo)正常同步性激動(dòng)，避免非同步性收縮及其引起的心力衰竭與心功能下降。相關(guān)報(bào)道稱(chēng)希氏束搏動(dòng)還可預(yù)防心室擴(kuò)大、心功能惡化，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極影響。但由于希氏束搏動(dòng)導(dǎo)線植入過(guò)程較為復(fù)雜，術(shù)中操作難度較大導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此采用具有豐富植入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生以便短時(shí)間內(nèi)完成希氏束電極固定與植入處理對(duì)于提升手術(shù)成功率至關(guān)重要。但由于本研究納入樣本量不足及治療后隨訪時(shí)間有限等因素導(dǎo)致本研究結(jié)論可能存在一定局限性，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以便使研究結(jié)論更準(zhǔn)確、全面。

綜上所述，永久性起搏器植入患者采用希氏束起搏效果優(yōu)于右室心尖部起搏，可有效改善患者心功能，利于患者預(yù)后。