洪麗瓊 高居強(qiáng)

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院 福建廈門 361000）

隨著社會發(fā)展，剖宮產(chǎn)已成為產(chǎn)婦分娩的重要方式之一，是解決頭盆不稱、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫等多項產(chǎn)科情況，降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率的重要手段。目前，我國剖宮產(chǎn)率在40%左右，部分醫(yī)院可達(dá)80%。雖然國家出臺了很多政策來管控剖宮產(chǎn)率，但是隨著二孩、三孩政策的開放，以及孕婦自己對分娩要求的提高，剖宮產(chǎn)率仍維持在較高水平。腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效快、麻醉效果確切、對胎兒影響小等優(yōu)勢，在臨床上被廣泛應(yīng)用[1～2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后隨著麻醉藥的消退，產(chǎn)婦會感到劇烈疼痛，主要表現(xiàn)為切口疼痛和宮縮痛，對產(chǎn)婦心理與生理均會造成較大的影響。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛十分關(guān)鍵。以往多采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛方式。腹橫肌平面（TAP）阻滯技術(shù)是近幾年興起的技術(shù)，是在B 超引導(dǎo)下將局部麻醉藥注入機(jī)體腹橫肌平面，阻斷平面感覺神經(jīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[3]。傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛模式具有阿片類藥物用量大、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高、鎮(zhèn)痛效果不完善等特點(diǎn)，有必要探究更理想的鎮(zhèn)痛方式。本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP 阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選取2018年5 月～2020 年5 月于我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦200例為研究對象，采用奇偶數(shù)分組法等分為觀察組與對照組，奇數(shù)號100 例為對照組，偶數(shù)號100 例為觀察組。觀察組年齡22～38 歲，平均（27.15±5.55）歲；孕周38～42 周，平均（39.72±1.81）周；體質(zhì)量60～75 kg，平均（67.33±7.12）kg；初產(chǎn)婦62 例，經(jīng)產(chǎn)婦38例。對照組年齡22～40 歲，平均（27.85±5.85）歲；孕周38～42 周，平均39.89±1.66）周；體質(zhì)量60～75 kg，平均（68.01±6.42）kg；初產(chǎn)婦71 例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40 歲，單胎足月妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；采用腰-硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；合并嚴(yán)重妊娠期綜合征者；對研究所用藥物過敏者；合并重要臟器功能性疾病者；感染、多胎妊娠、凝血障礙、精神類疾病者；已納入其他臨床研究者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) （1）疼痛水平對比：采用視覺模擬量表（VAS）評分對產(chǎn)婦術(shù)后2 h、8 h、24 h、48 h 的疼痛水平進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，痛感越強(qiáng)。（2）舒適度對比：采用舒適度量表（Bruggrmann Comfort Scale,BCS）對產(chǎn)婦術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h 的舒適度進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)為0～4 分，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高。（3）血清因子對比：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 采集產(chǎn)婦靜脈血樣5 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血漿皮質(zhì)醇水平，于術(shù)前及術(shù)后次日清晨采用全自動生化儀與酶聯(lián)免疫吸附法測定空腹血糖及白介素-6（IL-6）水平。（4）統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦！⒑粑种?、皮膚瘙癢等。（5）統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦出院前術(shù)后并發(fā)癥，包括低血壓、心動過緩、呼吸抑制等。

1.3 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.3.1 腰-硬聯(lián)合麻醉 兩組均給予腰-硬聯(lián)合麻醉：監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，取左側(cè)臥位，選取L2～L3或L3～L4間隙作為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，突破黃韌帶后停止進(jìn)針，從硬膜外穿刺針內(nèi)置入25 G 腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜，見有腦脊液流出后注入等比重的0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20050325）2.5 ml；退出腰穿針，硬膜外向上置管3 cm，固定好硬膜外導(dǎo)管后，轉(zhuǎn)為平臥位左傾30°，調(diào)節(jié)麻醉平面在T5～T6以下。

1.3.2 對照組 術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054172）10 μg/kg+氟比洛芬酯注射液（國藥準(zhǔn)字H20041508）150 mg+鹽酸帕洛諾司瓊注射液（國藥準(zhǔn)字H20080227）0.5 mg+生理鹽水配至100 ml，于胎兒取出后，靜脈推注負(fù)荷量5 ml，維持速率為2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛劑量為5 ml，鎖定時間為15 min。手術(shù)結(jié)束后，鎮(zhèn)痛泵連接靜脈管路，囑產(chǎn)婦當(dāng)VAS 評分≥4 分時，按壓自控按鈕，給予藥物加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

1.3.3 觀察組 術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP 阻滯鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦仰臥位，以腋前線上髂嵴與肋緣連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，用50 mm 線性探頭掃描腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌。采用23G 長50～100 mm 神經(jīng)刺激針與皮膚呈60°角穿刺，超聲引導(dǎo)下針尖于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間隙，注入1 ml 生理鹽水確定位置后注入0.25%羅哌卡因，兩側(cè)各20 ml。芬太尼5 μg/kg+凱紛150 mg+帕洛諾司瓊0.5 mg+生理鹽水配至100 ml，于胎兒取出后，靜脈推注負(fù)荷量5 ml，維持速率為2 ml/h；自控鎮(zhèn)痛劑量為5 ml，鎖定時間為15 min。手術(shù)結(jié)束后，鎮(zhèn)痛泵連接靜脈管路，囑產(chǎn)婦當(dāng)VAS 評分≥4分時，按壓自控按鈕，給予藥物加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，不同時間點(diǎn)產(chǎn)婦VAS 與BCS 評分采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分對比 觀察組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)疼痛VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分對比（分，）

表1 兩組VAS 評分對比（分，）

2.2 兩組BCS 評分對比 觀察組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)BCS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BCS 評分對比（分，）

表2 兩組BCS 評分對比（分，）

2.3 兩組血清因子水平對比 術(shù)前，兩組產(chǎn)婦血糖、皮質(zhì)醇、IL-6 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦血糖、皮質(zhì)醇、IL-6 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清因子水平對比（）

表3 兩組血清因子水平對比（）

2.4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組中有5 例出現(xiàn)不同程度輕微不良反應(yīng)，其中頭暈3 例，惡心嘔吐2 例，均給予對癥治療后緩解。對照組中有20 例產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中頭暈9 例，惡心嘔吐10 例，皮膚瘙癢1 例，經(jīng)對癥處理后緩解。術(shù)后48 h 內(nèi)，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況對比（）

表4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況對比（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦直至出院前，均未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后隨著麻醉藥的消退，產(chǎn)婦會感到疼痛，疼痛不僅限于切口疼痛，同時伴有靜脈點(diǎn)滴縮宮素引發(fā)的宮縮痛，如不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛程度多數(shù)較劇烈（VAS＞7 分）[4]。以往多采用連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛方式。硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果確切，但存在尿潴留、雙下肢麻木、不能早期下床活動以及翻身易導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管脫落等缺點(diǎn)，影響其在臨床中的應(yīng)用；單純靜脈自控鎮(zhèn)痛模式由于個人對藥物的敏感程度不同易導(dǎo)致用藥效果的個體差異較大，有些人用藥量較大，頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。TAP 阻滯是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥（羅哌卡因等）注射到腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間筋膜層中，阻斷該平面感覺神經(jīng)，具有創(chuàng)口小、效果確切、安全性高的特點(diǎn)[5～8]，可有效地緩解切口疼痛。但其對宮縮痛無緩解，因為支配子宮的屬內(nèi)臟神經(jīng)，所以仍須聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛。本研究中觀察組鎮(zhèn)痛藥物（芬太尼）濃度明顯低于對照組，而VAS 評分顯著低于對照組，BCS 評分顯著高于對照組，且觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于對照組，表明超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP 阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可有效提升鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物的用藥量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。同時本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24 h 觀察組產(chǎn)婦血糖、皮質(zhì)醇、IL-6 水平均高于術(shù)前，但增高幅度明顯低于對照組。血糖、皮質(zhì)醇、IL-6 水平均是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)，剖宮產(chǎn)術(shù)后強(qiáng)烈痛感可通過下丘腦-垂體-腎上腺素軸引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，促使大量糖原分解，血糖升高，同時產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，加劇痛感，形成惡性循環(huán)，影響產(chǎn)后恢復(fù)。而TAP 阻滯技術(shù)阻滯了切口部位的痛覺傳導(dǎo)至下丘腦，可降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少惡性循環(huán)對產(chǎn)婦的影響[9～12]。

綜上所述，靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP 阻滯應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可緩解產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。