黃揚(yáng)周 吳巧蓮 葉青

梅核氣是以咽部異物感如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下為主要特征的疾病[1]。梅核氣經(jīng)多方檢查無陽性體征及器質(zhì)性疾病，故增加了治療的難度[2]。該病好發(fā)于中青年女性，病程長短不一，可嚴(yán)重影響患者的生活及工作，臨床上常常被認(rèn)為是癔癥[3]。西醫(yī)稱之為咽異感癥、咽部神經(jīng)官能癥，是因患者精神、心理因素引起的非器質(zhì)性疾病。中醫(yī)認(rèn)為梅核氣是因痰氣郁結(jié)而成，或七情所傷，或肺脾胃肝臟等臟腑功能失調(diào)所致。中醫(yī)從整體觀及辯證論治上診治，抓住其病機(jī)“氣郁”，臨床常見的證型是肝郁氣滯型和痰氣互結(jié)型[4]。治療梅核氣的經(jīng)方是:半夏厚樸湯，臨床研究頗多，臨床療效不一[5]。筆者經(jīng)臨床觀察，選用小柴胡湯，結(jié)合現(xiàn)代超聲霧化技術(shù)治療梅核氣55例取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年2月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診確診梅核氣患者110例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各55例。兩組一般資料（性別、年齡、病程、中醫(yī)證候）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床研究》[6]：（1）咽部異物感，咯之不出，咽之不下；（2）進(jìn)食無異常； （3）咽喉、頸部及全身體格檢查無異常。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]。（1）肝郁氣滯型：咽喉異物感，或如梅核，或如腫物，吞至不下，吐之不出，胸脅脹滿，善太息，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。（2）痰氣互結(jié)型：咽喉異物感，自覺喉間多痰，咳吐不爽，時(shí)輕時(shí)重，肢倦納呆，噯氣，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。

1.4 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80歲；②病程≥2個(gè)月；③1周內(nèi)未使用胃藥及抗生素；④患者知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（明中醫(yī)23025）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)喉內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，如扁桃體腫物，會(huì)厭囊腫，舌扁桃體肥大，喉部腫瘤等；②孕婦；③無法配合口服中藥或霧化者；④中途退出者；⑤精神異常者。

1.5 方法

觀察組以小柴胡湯超聲霧化吸入治療（國醫(yī)華科，醫(yī)用超聲霧化機(jī)，型號(hào)GYS-WHQ-I）。藥用：柴胡24 g，黃芩9 g，黨參9 g，法半夏9 g，生姜9 g，大棗9 g，炙甘草6 g?？人哉呒用劭疃? g，蜜紫菀9 g，手足心熱者加生地黃12 g，嘔酸者加鍛牡蠣11 g。每日1劑，超聲霧化吸入，早晚飯后霧化，5 d為1療程，休息2 d，連續(xù)2個(gè)療程。

對照組以小柴胡湯口服治療。藥用：柴胡24 g，黃芩9 g，黨參9 g，法半夏9 g，生姜9 g，大棗9 g，炙甘草6 g?？人哉呒用劭疃? g,蜜紫菀9 g，手足心熱者加生地黃12 g，嘔酸者加鍛牡蠣11 g。每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服，5 d為1療程，休息2 d，連續(xù)2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，治愈：2個(gè)療程后咽部異物感消失，2周內(nèi)無復(fù)發(fā)。顯效：2個(gè)療程后咽部異物感明顯好轉(zhuǎn)，2周內(nèi)無復(fù)發(fā)。有效：2個(gè)療程后咽部異物感好轉(zhuǎn)，2周后復(fù)發(fā)。無效：咽部異物感無改善。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組有效率85.5%，明顯高于對照的組65.5%（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組療效比較

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組未見不良反應(yīng)，對照組可見5例不良反應(yīng)，惡心3例，輕微腹痛1例，噯氣1例（t=5.238，P＜0.05）。

3 討論

“梅核氣”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》云：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀”；是最早對梅核氣的臨床癥狀的概述?！督饏T要略》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，記載了治療梅核氣的經(jīng)方?！镀諠?jì)方》對梅核氣的研究進(jìn)一步加深，記載了治療梅核氣31首方劑。國醫(yī)大師熊繼柏[9]認(rèn)為梅核氣多屬于神志病，治療神志病就是治心，心神安寧則百病消，百病多為痰作遂，擾神罪魁禍?zhǔn)资翘碉?，化痰是治療梅核氣的主要方法。熊老認(rèn)為咽部梗梗不利，兼痰多，舌紅，苔黃膩，脈滑是梅核氣的辯證要點(diǎn)。其善用半夏厚樸湯合玄貝甘桔湯辛開苦降，利咽化痰治法治療梅核氣。熊老治療梅核氣注重精神調(diào)護(hù)、心理疏導(dǎo)。李洋等[10]也認(rèn)為梅核氣常伴心身或精神軀體性疾病。梁永輝等[11]認(rèn)為梅核氣是一個(gè)復(fù)雜的，動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程。這符合痰飲的基本概念，痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，較稠濁者稱為痰，較清稀者為飲。其致病廣泛，變幻多端。痰飲是很多慢性疾病的的核心病機(jī)[12]。史業(yè)騫[13]則認(rèn)為梅核氣與咽喉反流性疾病有關(guān)。

本課題組近年重溫經(jīng)方，使用最經(jīng)典的半夏厚樸湯在門診辨證治療梅核氣，難以湊效。許志輝等[14]使用氟哌噻噸美利曲辛、維生素B1、谷維素聯(lián)合半夏厚樸湯加減治療肝郁氣滯型梅核氣，結(jié)果療效顯著，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值?！吨T病源候論》載:“咽喉為脾胃之候”[15]。脾主升，胃主降，脾胃升降功能失常，中焦氣機(jī)紊亂，則咽喉出現(xiàn)異物感。梅核氣發(fā)病在肝，小柴胡湯中君藥柴胡為疏肝理氣的要藥。半夏、生姜和胃降逆，黨參、大棗益氣健脾，炙甘草調(diào)和諸藥，使脾胃升降功能恢復(fù)，氣機(jī)恢復(fù)，咽部異物感隨之消失。半夏厚樸湯有降逆化痰、健脾和胃的藥，然而臨床療效欠佳，本課題組認(rèn)為關(guān)鍵在于缺乏君藥柴胡。本課題組通過心理輔導(dǎo)，飲食健康指導(dǎo)，使用氟哌噻噸美利曲辛調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，使用雷貝拉唑保胃抑酸治療，卻難收滿意療效。懷著疑難雜癥何不用和法試試的態(tài)度，本課題組選用小柴胡湯結(jié)合現(xiàn)代超聲霧化技術(shù)來治療梅核氣，收獲奇效。小柴胡湯君藥為柴胡。小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》第96條條文：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯是張仲景和法的代表方。黃煌[16]認(rèn)為張仲景是一座人文豐碑，是一座醫(yī)海神燈，代表祖國醫(yī)學(xué)追求至善至美的醫(yī)學(xué)精神，代表西方濟(jì)世救人的人文關(guān)懷。黃煌教授結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)重視“天人和一、形神兼具”與西方敘事醫(yī)學(xué)重視個(gè)體性、情感性、故事性的特點(diǎn)?？偨Y(jié)柴胡人的特性：柴胡人形體中等，肌肉堅(jiān)實(shí)，自覺癥狀多，情緒波動(dòng)大，月經(jīng)周期紊亂，面色缺乏光澤，舌體不胖、不嫩、適中，舌苔不厚、不薄、適中，脈弦緊充實(shí)有力，好發(fā)病于頭頸部。梅核氣的疾病特征與柴胡人的特性有許多相似之處。干祖望[17]認(rèn)為“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升則升，當(dāng)降者降?！备衫险J(rèn)為梅核氣以實(shí)證居多，六郁之中，以氣郁為主，氣郁則氣機(jī)不利，氣血不行，脾胃運(yùn)化失常，痰濕流滯，郁久化熱。干老善于運(yùn)用小柴胡湯加減治療梅核氣，常使用柴胡、香附、陳皮疏肝理氣，青皮、川楝子、橘核、枳實(shí)破氣，黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾行氣。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對小柴胡湯的研究逐步深入：Ting等[18]鑒定出小柴胡湯含有109種化合物，包括有機(jī)酸、人參皂苷、類黃酮、皂苷、甘草皂苷和生姜酚。Huang等[19]認(rèn)為小柴胡湯能減輕肝纖維化。Zhang等[20]認(rèn)為小柴胡湯能抑制胰腺纖維化，治療慢性胰腺炎。經(jīng)方現(xiàn)用，汪冬梅等[21]應(yīng)用小柴胡湯辯證治療新型冠狀病毒肺炎取得較好療效。李月陽等[22]總結(jié)小柴胡湯治療上呼吸道感染所致發(fā)熱，能降低血清反應(yīng)蛋白、血沉、前白蛋白水平；小柴胡湯治療慢性胃炎，能降低RBC、Hb水平；小柴胡湯治療新型冠狀病毒肺炎，能改善中醫(yī)癥狀、體征、CT及核酸檢測結(jié)果；小柴胡湯治療慢性咳嗽，能改善中醫(yī)癥狀，降低不良事件發(fā)生率；小柴胡湯治療老年抑郁癥，能改善5-HT及NE水平；小柴胡湯治療中晚期胰腺癌，能降低CA199、CA242水平；小柴胡湯治療慢性腎小球腎炎，能改善中醫(yī)癥狀、尿蛋白、肌酐及腫瘤炎癥因子水平。

中藥吸入療法歷史悠久，最早的《五十二病方》就記載了用煙霧熏痔瘡，用蒸氣治面疾的中醫(yī)外治法[23]。隨者超聲霧化器的發(fā)明，中藥霧化吸入治療疾病的研究越來越多。中藥霧化吸入是將中草藥煎煮成溶液，通過超聲霧化器霧化成云霧狀，對準(zhǔn)鼻腔和口腔，將藥物吸入鼻腔、咽、喉及氣管而達(dá)到治療疾病的一種方法。近年來，耳鼻咽喉科中藥霧化吸入的臨床研究集中在慢性鼻竇炎，鼻內(nèi)鏡術(shù)后，過敏性鼻炎，腺樣體肥大和慢性咽炎等疾病上?！独碚擇壩摹酚涊d:“熱茶一壺，口含壺口呼吸之，令熱氣蒸騰于喉，使喉潤濕，外用布巾浸熱液按喉上”。霧化的中藥直接作用于咽喉，均勻地分布于局部呼吸道的黏膜，減少了揮發(fā)油類有效成分的浪費(fèi)，使咽喉局部藥物濃度增高，免去了肝臟的首過效應(yīng)，全身反應(yīng)減少；霧化液的物理作用也能通暢氣機(jī)，故筆者認(rèn)為此次研究能提高療效的原因所在。

總之，經(jīng)方小柴胡湯霧化吸入治療梅核氣可明顯緩解患者咽部異物感，能提高療效，值得推廣。筆者認(rèn)為抓住疾病的病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療器械，或許能讓經(jīng)方在現(xiàn)代發(fā)揮更大的作用。