何迎 胡雪飛

醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露指的是在科學(xué)實(shí)驗(yàn)、護(hù)理及臨床實(shí)踐等職業(yè)活動中受生物或化學(xué)等有害物質(zhì)的影響，職業(yè)暴露往往會對醫(yī)護(hù)身體健康造成實(shí)質(zhì)性的損傷[1]。手術(shù)室作為針刺感染以及疾病傳播的高危場所，該場所也是高發(fā)職業(yè)暴露的地方，所以有效防范手術(shù)人員職業(yè)暴露也是手術(shù)室管理工作中關(guān)注的重點(diǎn)[2-4]。六西格瑪法是在20世紀(jì)80年代后期，美國摩托羅拉公司提出的質(zhì)量管理方法。自此以后，六西格瑪法以爆炸式的速度滲透到各個領(lǐng)域，包括醫(yī)療管理行業(yè)。西格瑪是一個希臘字母符號，在統(tǒng)計(jì)學(xué)中代表總體標(biāo)準(zhǔn)差，用于度量變異，六西格瑪表示某一觀察數(shù)據(jù)距離均數(shù)的距離為六倍的標(biāo)準(zhǔn)差。實(shí)質(zhì)上，六西格瑪是在統(tǒng)計(jì)控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理技術(shù)上演變而來的。六西格瑪法是一種精益性的管理手段，早期被用于企業(yè)管理中，因管理效果突出后續(xù)被推廣用于院內(nèi)管理中，該管理手段在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的實(shí)施，可以通過制定并實(shí)施規(guī)范及精細(xì)的管理策略，有效防范風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高醫(yī)院管理質(zhì)量[5]。近些年，本院在手術(shù)室管理工作中就實(shí)施六西格瑪法管理理論，經(jīng)實(shí)踐表明該管理方式在降低手術(shù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)中取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—9月在本院手術(shù)室工作的醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士及保潔員為研究組，人員總數(shù)為100名，所有研究人員均知悉研究目的并且配合管理人員的工作，研究組中男62名，女38名；年齡22～45歲，平均年齡（36.2±2.1）歲；人員組成：醫(yī)師14名，麻醉師16名，手術(shù)室護(hù)士48名，實(shí)習(xí)護(hù)士8名，保潔員14名。選取2018年1—9月100名手術(shù)室工作人員為對照組，男60名，女40名；年齡21～45歲，平均（35.8±1.9）歲；人員組成：醫(yī)師14名，麻醉師16名，手術(shù)室護(hù)士47名，實(shí)習(xí)護(hù)士10名，保潔員13名。兩組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組參照既定的手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防范意識進(jìn)行管理，主要由工作人員自愿遵循配合專門管理人員監(jiān)督管理。研究組則實(shí)施六西格瑪法管理，具體管理分成以下5個階段。

1.2.1 定義階段 成立專門的手術(shù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防控小組，小組成員間需明確本次工作的目的在于“落實(shí)醫(yī)療防護(hù)行為，有效降低手術(shù)相關(guān)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率”。此外還需要確定管理行為的關(guān)鍵是基于常規(guī)手術(shù)室管理基礎(chǔ)上加入信息化為輔助的風(fēng)險(xiǎn)防控管理手段。

1.2.2 測量階段 對既往手術(shù)室工作人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，同時從萬方、維普等信息資源庫中收集整理大量關(guān)于手術(shù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)原因及防范對策的文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)設(shè)計(jì)問卷調(diào)查及回顧性研究，并確定西格瑪水平，通過專項(xiàng)小組統(tǒng)計(jì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。

1.2.3 分析階段 干預(yù)小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，就手術(shù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因進(jìn)行回顧性分析，具體包括以下幾類：（1）手術(shù)室護(hù)士除常規(guī)注射、輸液等操作，還需配合手術(shù)器械傳遞，直接接觸銳器的機(jī)會多，且接觸血液、體液、分泌物時間多，這容易引起職業(yè)暴露；（2）手術(shù)醫(yī)師在操作過程遇到血液、體液噴濺引起職業(yè)暴露，銳器傳遞錯誤致傷手部損傷引起暴露風(fēng)險(xiǎn)；（3）手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員清理醫(yī)療垃圾的時候不能確定銳器來源，使得暴露源不詳引起職業(yè)暴露；（4）手術(shù)單元負(fù)責(zé)人不能對相關(guān)的手術(shù)人員實(shí)施系統(tǒng)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)培訓(xùn)、環(huán)境設(shè)置不合理、物品優(yōu)化不合理及數(shù)據(jù)收集困難等；（5）發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)后上報(bào)流程繁瑣，追溯流程杜查，造成工作效率低下。

1.2.4 改進(jìn)階段 這一階段的目標(biāo)主要對存在的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)進(jìn)行控制及改進(jìn)，具體如下：第一，加強(qiáng)對手術(shù)室工作人員的相關(guān)知識培訓(xùn)，重視操作過程薄弱環(huán)節(jié)的防護(hù)及加強(qiáng)銳器的管理。第二，規(guī)范參加手術(shù)人員的操作行為，讓醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，術(shù)中盡可能戴雙層手套及銳器傳遞的時候使用不接觸式傳遞法，嚴(yán)格遵循操作規(guī)程。第三，同醫(yī)院信息科及醫(yī)院感染辦聯(lián)合設(shè)計(jì)出合理的信息化系統(tǒng)，貫穿手術(shù)室工作的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個環(huán)節(jié)，并針對手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)單元管理者、手術(shù)室護(hù)士等特點(diǎn)及不同時期的需求，開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)及風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)防控手機(jī)APP終端。借助信息化的工具對手術(shù)過程進(jìn)行全面的干預(yù)及風(fēng)險(xiǎn)防控，保證手術(shù)人員操作的規(guī)范性及合理性。第四，在信息化終端建立后，利用其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的防控，主要是在術(shù)前從系統(tǒng)中自動提取收治需接受手術(shù)治療患者的可能引起的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)因素，并提供警示標(biāo)識，主要是以紅色標(biāo)記提示風(fēng)險(xiǎn)，且依據(jù)可能引起的暴露風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)自動生成圍術(shù)期間手術(shù)工作人員需采取的防護(hù)措施及注意事項(xiàng)，做到事先的防范。第五，建立健全職業(yè)防護(hù)管理制度，促使手術(shù)室工作人員在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，一旦出現(xiàn)職業(yè)暴露應(yīng)及時處理及上報(bào)。主要是發(fā)生職業(yè)暴露后，相關(guān)人員借助風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)APP手機(jī)終端進(jìn)行及時上報(bào)，快速實(shí)現(xiàn)對暴露人員全身的檢查，結(jié)合體檢結(jié)果由系統(tǒng)自動生成合理的處理策略，且對風(fēng)險(xiǎn)暴露人員的后續(xù)干預(yù)情況進(jìn)行追蹤，系統(tǒng)自動生成案例，涵蓋風(fēng)險(xiǎn)暴露發(fā)生、處理全程信息，便于后續(xù)參考。

1.2.5 控制階段 職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)信息化防控系統(tǒng)投入使用后，可依托信息化手段對管理流程中存在的缺陷進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)，借助柏拉圖工具對缺陷原因進(jìn)行分析，然后對系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化，提升風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng)的操作性，在干預(yù)措施落實(shí)后需定期對效果進(jìn)行評價，結(jié)果反饋給整個管理項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人以評估管理策略的合理性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況。（2）采取問卷調(diào)查方式[6]，對兩組手術(shù)人員對管理制度的滿意度進(jìn)行評價，問卷總分為100分，分成非常滿意（90～100分）、滿意（70～89分）與不滿意（70分以下）3個等級?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組職業(yè)暴露事件發(fā)生率比較

研究組職業(yè)暴露發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組職業(yè)暴露事件發(fā)生率比較

2.2 兩組醫(yī)護(hù)滿意度比較

研究組總滿意率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)護(hù)滿意度比較[名（%）]

3 討論

手術(shù)室是醫(yī)院搶救危重病患的重要場所，但是由于手術(shù)患者病情危重、治療時頻繁接觸銳器等諸多因素的影響，這使得手術(shù)室也成為極易出現(xiàn)職業(yè)暴露的場所，因此加強(qiáng)手術(shù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)也成為手術(shù)室管理工作的重點(diǎn)[7-8]。大部分血源性病原體職業(yè)暴露是可以預(yù)防的。我國醫(yī)護(hù)人員當(dāng)前面臨著較高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)暴露，造成我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀堪憂，所以需要加強(qiáng)對手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防工作。六西格瑪法的實(shí)施過程中，對手術(shù)室人員職業(yè)暴露、職業(yè)防護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，從理論知識開始，促進(jìn)手術(shù)室人員防護(hù)意識的提高，對感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生正確的認(rèn)知，促進(jìn)職業(yè)安全意識的提升和強(qiáng)化。另外，通過六西格瑪法活動，對相關(guān)技術(shù)操作流程進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范。國外文獻(xiàn)顯示，有60%的針刺傷為操作不規(guī)范索引起規(guī)程內(nèi)容包括術(shù)中醫(yī)護(hù)配合、術(shù)中銳器、無接觸式傳遞、手術(shù)器械及醫(yī)療銳器使用后正確的處理等。此外，對防護(hù)用品的有效使用進(jìn)行了加強(qiáng)，特別是不同手術(shù)工作的需求，對防護(hù)用品進(jìn)行正確合理的選擇，能夠使手術(shù)過程中手術(shù)人員的口、鼻腔、眼、暴露風(fēng)險(xiǎn)大大降低。職業(yè)暴露具有極大的危害，可能會造成感染、殘疾、疾病甚至死亡。血源性疾病預(yù)防，治療藥物的不良反應(yīng)都會傷害身體健康，同時發(fā)生血源性職業(yè)暴露后。會出現(xiàn)一系列應(yīng)急心理反應(yīng)，如擔(dān)心、焦慮、害怕、恐懼等，對正常的生活和生活和工作產(chǎn)生了不良影響。通過六西格瑪法，手術(shù)人員的暴露預(yù)防依從性得到了顯著提升，針對已經(jīng)發(fā)生血源性職業(yè)暴露的人群，定期監(jiān)測，追蹤和記錄血源性、體征性，在有關(guān)部門指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防用藥，并跟蹤隨訪指導(dǎo)。暴露后的及時處理上報(bào)和預(yù)防性用藥能夠使血源性疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

既往的手術(shù)室護(hù)理管理中，多是參照既有的規(guī)范進(jìn)行管理，但是管理效果并不理想[9]。六西格瑪法是當(dāng)前推廣使用的管理手段，該管理方式是當(dāng)時在摩托羅拉任職的工程師比爾·史密斯在1986年提出的管理理論，這種管理策略強(qiáng)調(diào)制定極高的目標(biāo)、收集數(shù)據(jù)及分析結(jié)果，借此減少產(chǎn)品及服務(wù)缺陷[10-12]。六西格瑪法從遞進(jìn)關(guān)系上可以劃分為三個層面來理解。首先，六西格瑪法是質(zhì)量的度量工具；其次是一種方法學(xué)；最后，六西格瑪法是一種項(xiàng)目管理系統(tǒng)，其生命力體現(xiàn)在對問題所采取的項(xiàng)目管理方法，所涉及的工具都圍繞主題，將資源集中于面臨最棘手的問題上，能夠?qū)鹘y(tǒng)項(xiàng)目管理范圍進(jìn)行提升與突破。在企業(yè)管理中證實(shí)該管理模式可取得滿意的效果，后續(xù)也被推廣用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的管理中，當(dāng)前在醫(yī)院管理中廣泛應(yīng)用六西格瑪法，在各類醫(yī)院網(wǎng)站上都可以看到有關(guān)六西格瑪法的應(yīng)用報(bào)道或文獻(xiàn)。六西格瑪法在醫(yī)院產(chǎn)生了較大的社會及經(jīng)濟(jì)效益，從而推動了六西格瑪法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用國內(nèi)應(yīng)用。六西格瑪法目前處于初期，在醫(yī)院管理中應(yīng)用六西格瑪法應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾個方面的問題，對管理層對管理層變革要求進(jìn)行強(qiáng)化，對六西格瑪法進(jìn)行充分理解，針對已經(jīng)確立的六西格瑪法改善項(xiàng)目給予高度支持和配合。從長遠(yuǎn)角度來看，要儲備六西格瑪骨干人才，利用成功案例，在全體醫(yī)護(hù)人員中消除恐懼感，并積極推廣。在具體管理實(shí)施過程，主要分成定義、測量、分析、改進(jìn)及控制5個階段，其中分析及改進(jìn)是工作的重點(diǎn)，分析階段的內(nèi)容在于對臨床治療及護(hù)理過程存在的問題進(jìn)行分析，并探討具體原因，而改進(jìn)階段在分析的基礎(chǔ)上制定并實(shí)施合理的干預(yù)策略，借此提高管理效果[11]。六西格瑪法在院內(nèi)管理中，常用于各種風(fēng)險(xiǎn)事件的方法，通過管理模式的實(shí)施可取得滿意的效果，這可顯著提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平[13-14]。在本次研究中，具體探討了將六西格瑪法應(yīng)用于手術(shù)室工作人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)中的效果，結(jié)果顯示相較于常規(guī)管理的對照組，研究組在職業(yè)暴露事件的發(fā)生率上明顯更低，此外研究組醫(yī)護(hù)人員對管理工作的總滿意率上也明顯高于對照組，這也證實(shí)管理模式的臨床應(yīng)用效果滿意。

綜上所述，在手術(shù)室管理工作中，應(yīng)用六西格瑪法對手術(shù)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)的管理，可以有效防范手術(shù)人員在實(shí)際工作中暴露事件的發(fā)生率，提高工作人員對臨床管理工作的滿意度，因此值得推廣使用。