★ 付勇 李琳慧 劉慧 熊俊 夏雷翔 顏純釧 王玨 龔紅斌 謝芳深 章海鳳（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

2020年9月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出：“要把醫(yī)學(xué)教育擺在關(guān)系教育和衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的重要地位，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，到2030年，建成具有中國特色、更高水平的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新能力顯著提高，服務(wù)衛(wèi)生健康事業(yè)的能力顯著增強(qiáng)。”其中強(qiáng)調(diào)要著力推進(jìn)醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。

推拿學(xué)是一門技能性、操作性很強(qiáng)的實(shí)踐型學(xué)科，從其發(fā)展歷史來看，推拿學(xué)理論體系來源于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并在指導(dǎo)臨床應(yīng)用過程中不斷完善和充實(shí)［1］。因此，學(xué)習(xí)推拿必須將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床，在臨床實(shí)踐中理解推拿理論的深刻含義。然而，目前推拿學(xué)課程教學(xué)仍以傳統(tǒng)中醫(yī)專業(yè)教學(xué)模式為主，學(xué)生至少在1-1.5年學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)知識后才開始接觸推拿理論，直至3年級上學(xué)期集中臨床見習(xí)時(shí)，絕大多數(shù)學(xué)生沒有進(jìn)行過推拿訓(xùn)練，更無從談及推拿臨床實(shí)踐操作。因此，改革針灸推拿專業(yè)推拿學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式勢在必行。基于傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，結(jié)合目前較為先進(jìn)的教育理念和方法［2］，課題組在確立“學(xué)生為中心”的研究主線基礎(chǔ)上，采用了以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Case-based learning，CBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）教學(xué)法。讓學(xué)生在模擬環(huán)境中，充分發(fā)揮主觀能動性，提高接診和思辨能力，為步入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級針推康復(fù)專業(yè)本科生105人，隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組、對照組。實(shí)驗(yàn)組人數(shù)52人，對照組人數(shù)53人，兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 研究方法 教材選用人民衛(wèi)生出版社出版“十二五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》，由相同教師授課，課時(shí)數(shù)相同（90課時(shí)），授課內(nèi)容遵循教學(xué)大綱要求。

實(shí)驗(yàn)組采取CBL結(jié)合SP教學(xué)法，具體實(shí)施過程分兩個階段。

（1）前期準(zhǔn)備

①根據(jù)教學(xué)大綱，由任課教師準(zhǔn)備好相關(guān)臨床案例；②從科室初級職稱及碩士研究生中選取SP培訓(xùn)對象。SP入選標(biāo)準(zhǔn)：a.熟悉并能表現(xiàn)出真正病人的反應(yīng)；b.具備良好的溝通技巧, 并能接受學(xué)生的碰觸及檢驗(yàn)；c.對推拿科常見疾病具備一定診斷與治療能力；d.具有良好體力、記憶力及注意力，能在結(jié)束后正確地回憶起學(xué)生的表現(xiàn)；e.需要守時(shí)、可靠、有彈性，SP的工作時(shí)間可依據(jù)臨床要求進(jìn)行調(diào)整，但不能影響正常教學(xué)工作的開展。

（2）CBL結(jié)合SP教學(xué)法

教師以臨床常見疾病的典型真實(shí)案例為切入點(diǎn)，結(jié)合SP使學(xué)生能夠快速進(jìn)入模擬臨床環(huán)境，培養(yǎng)其臨床診斷以及治療能力。學(xué)生參與疾病診斷及治療包括：①病史采集與體格檢查，由學(xué)生對SP進(jìn)行病史收集和體格檢查；②學(xué)生對采集到的信息結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析、鑒別，得出臨床診斷，并制定推拿治療方案；③推拿治療，根據(jù)制定的治療方案，學(xué)生對SP施行推拿手法治療；④教師結(jié)合學(xué)生診治過程，梳理教學(xué)重、難點(diǎn)，強(qiáng)化學(xué)生對知識的消化與吸收。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法

由教師講解推拿常見疾病的發(fā)病病因、診斷與鑒別診斷、治療手法等，之后教師進(jìn)行現(xiàn)場手法演練，學(xué)生聽講。

1.3 教學(xué)效果評價(jià) （1）實(shí)踐成績：實(shí)踐操作考核內(nèi)容包括：①病歷書寫，以門診病歷形式考察學(xué)生對癥狀、體征等信息收集及診斷與鑒別診斷的能力（30分）；②體格檢查，常見病的體格檢查（30分）；③治療手法，手法操作準(zhǔn)確性等（40分）。由同一老師進(jìn)行考核評價(jià)。

（2）期末成績：總分由平時(shí)實(shí)踐分（30 %）和筆試考試分（70 %）組成，兩組學(xué)生采用相同的試卷，考試結(jié)束后閱卷評分由同一老師完成。

（3）調(diào)查問卷：兩組學(xué)生均在期末進(jìn)行問卷調(diào)查，設(shè)置5分量表：1分表示沒有，2分表示較少，3分表示一般，4分表示較好，5分表示非常。主要設(shè)置5個問題：①提高了自我學(xué)習(xí)能力；②提高了溝通能力；③提高了臨床動手能力；④提高了臨床思辨能力；⑤拓寬了知識面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生基線資料比較 兩組學(xué)生年齡及性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生基線資料比較（）

表1 兩組學(xué)生基線資料比較（）

組別 總數(shù) 年齡性別男女對照組 53 20.28±1.026 22（41.5%）31（58.5%）實(shí)驗(yàn)組 52 19.96±9.49 17（32.7%）35（67.3%）

2.2 實(shí)踐成績比較 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組在實(shí)踐考核中的病例書寫、體格檢查、治療手法方面分?jǐn)?shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生實(shí)踐成績分項(xiàng)比較（分，［M（Q）］）

2.3 兩組學(xué)生期末成績比較 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的實(shí)踐成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組間的筆試成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生實(shí)踐、筆試成績比較

2.4 兩組學(xué)生問卷調(diào)查比較 共發(fā)放調(diào)查問卷105份，回收105份，問卷有效率100 %。與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在自我學(xué)習(xí)能力、溝通能力、臨床動手能力、臨床思辨能力及知識面方面滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組學(xué)生調(diào)查問卷比較（） 分

表4 兩組學(xué)生調(diào)查問卷比較（） 分

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 人數(shù) 提高了自我學(xué)習(xí)能力 提高了溝通能力 提高了臨床動手能力 提高了臨床思辨能力 拓寬了知識面對照組 53 2.75±0.98 2.60±1.01 2.45±1.01 2.24±0.94 2.53±1.15實(shí)驗(yàn)組 52 3.75±1.15▲ 3.42±1.17▲ 3.50±1.31▲ 3.75±1.28▲ 3.61±1.19▲

3 討論

推拿學(xué)的教學(xué)，以往多采用“以教師為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，這種“灌輸式”模式使學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性及積極性，學(xué)生創(chuàng)新性思維不足，一旦臨證，就暴露出學(xué)生思辨能力差，診治水平不足的缺點(diǎn)［3］。因此，培養(yǎng)理論基礎(chǔ)知識扎實(shí)、臨床實(shí)踐操作能力強(qiáng)的創(chuàng)新型人才，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的當(dāng)務(wù)之急［4-5］。

近年來，PBL、CBL、SP 等新興教學(xué)方法的引進(jìn)有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足。CBL教學(xué)法是一種“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)法［6］，目前CBL教學(xué)模式已在全國多所醫(yī)學(xué)院校開展［7-10］，在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思辨能力方面獨(dú)具優(yōu)勢。SP，即標(biāo)準(zhǔn)化病人，又稱模擬病人，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人［11］。SP在發(fā)達(dá)國家已是通行做法，2004年在美國醫(yī)師執(zhí)照考試中即采用了SP，且SP參與受試者的成績評估。SP的使用極大地保護(hù)了患者隱私，且為醫(yī)學(xué)生提供了充分的可操作空間，有效地緩解了臨床教學(xué)中存在的醫(yī)患矛盾。

本研究采用CBL結(jié)合SP教學(xué)法，形成與臨床環(huán)境相似的問題情境，使學(xué)生身臨其境，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，由被動接受轉(zhuǎn)為主動求索。教學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組學(xué)生在筆試成績中分?jǐn)?shù)相當(dāng)，說明兩組在基礎(chǔ)理論知識教學(xué)目的達(dá)到要求，但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在自我學(xué)習(xí)能力、溝通能力、臨床動手能力、臨床思辨能力等多方面均較對照組有顯著性提高，說明CBL結(jié)合SP教學(xué)法能更好地提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。本法通過模擬臨床就診環(huán)境，能幫助學(xué)生早接觸臨床，加強(qiáng)學(xué)生應(yīng)用理論向臨床實(shí)際轉(zhuǎn)化的能力，為學(xué)生今后步入臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。