★ 許權(quán) 吳凡 張恒青 楊鳳云 李梅（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

馬蹄內(nèi)翻足是兒童下肢最常見(jiàn)的畸形，主要表現(xiàn)為足的前半部?jī)?nèi)收、內(nèi)翻，跟骨內(nèi)翻、跖屈、跟腱攣縮呈馬蹄畸形等，.嚴(yán)重影響患者的行走功能。其病理改變包括高弓、前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻和踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形［1］。目前對(duì)馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病原因尚不十分清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要有遺傳因素、發(fā)育因素、神經(jīng)肌肉異常及創(chuàng)傷等。因病因病機(jī)復(fù)雜，其治療方法也比較復(fù)雜。本文采用Ilizarov技術(shù)治療大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2017年3月期間在我院住院的12例大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，共18足，年齡在6歲至14歲之間。其中男8例，12足；女 4例，6足。均為僵硬型、Diméglio 分級(jí)［2］為Ⅲ型。其中1例合并脊髓栓系綜合征，并已行栓系松解手術(shù)；9例合并腦性癱瘓；2例病因不明確。給予ICFSG評(píng)分［3］結(jié)果均為差。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的馬蹄內(nèi)翻足診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。結(jié)合患者癥狀體征及影像檢查，確診為為僵硬型馬蹄內(nèi)翻足。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在6歲至14歲之間；馬蹄畸形由跟腱攣縮引起；Diméglio 分級(jí)為Ⅲ型。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除患肢皮膚病或下肢深靜脈血栓、肝腎功能不全、心臟病及創(chuàng)傷性馬蹄足的患者；不能配合外固定架治療者；馬蹄畸形由骨性畸形引起者。

1.3 方法 所有的患者均采用秦泗河［5］治療馬蹄足的足踝外固定架構(gòu)型進(jìn)行矯正，對(duì)跖筋膜攣縮者，進(jìn)行經(jīng)皮跖筋膜切斷松解術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前備皮，雙下肢用熱水泡腳，適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)前預(yù)裝外固定架，主要分為三部分：脛骨部分，由兩個(gè)全環(huán)組成。兩個(gè)全環(huán)的直徑要大于患肢小腿最大直徑4 cm左右為宜，近端固定環(huán)最上位于脛骨結(jié)節(jié)下2 cm處，遠(yuǎn)端固定環(huán)最下位于脛骨遠(yuǎn)端骨骺上2 cm處，以避開(kāi)骨骺為原則，兩者之間為安全區(qū)，可根據(jù)情況，調(diào)整兩外固定環(huán)的距離。兩平行外固定環(huán)間用3～4根螺紋桿連接；足部分，由一個(gè)馬蹄環(huán)和一個(gè)半環(huán)組成，環(huán)的半徑與脛骨外固定環(huán)半徑一致；連接部分，前足半環(huán)與脛骨近端全環(huán)用斜拉桿連接，足跟部馬蹄環(huán)與脛骨遠(yuǎn)端全壞的內(nèi)外側(cè)分別用延長(zhǎng)桿連接。

術(shù)中操作：脛骨部分：術(shù)前預(yù)裝好的脛骨環(huán)形支架套于患肢小腿上，脛骨近端全環(huán)平面與脛骨干軸線垂直，用2枚克氏針穿過(guò)脛骨將脛骨近端全環(huán)固定。對(duì)于大齡兒童，一般選擇2.0 mm粗細(xì)的克氏針，克氏針夾角60°～ 90°為宜。同理，用2枚克氏針將脛骨遠(yuǎn)端全環(huán)固定。跟骨部分：用2枚克氏針由內(nèi)向外經(jīng)皮交叉穿過(guò)跟骨將跟骨固定，并將克氏針固定于馬蹄環(huán)上。跖骨部分：用1～2枚克氏針經(jīng)皮自第1跖骨頭穿至第4跖骨頭，并將克氏針固定于馬蹄環(huán)前足部分。連接部分：主要通過(guò)鉸鏈的連接來(lái)連接外固定架并調(diào)節(jié)外固定架。足跟部馬蹄環(huán)與脛骨遠(yuǎn)端全壞的內(nèi)外側(cè)分別用帶鉸鏈的延長(zhǎng)桿連接。術(shù)中安裝外固定架時(shí)將前足內(nèi)收畸形矯正。

術(shù)后操作：術(shù)后讓患者先適應(yīng)外固定架5～7 d，術(shù)后5～7 d后開(kāi)始調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)速度每天1 mm為宜，分2～3次完成。在患者出院前將調(diào)節(jié)方法教會(huì)患者家屬或患者本人，使其出院后能正確調(diào)節(jié)。

調(diào)節(jié)的順序?yàn)橄燃m正前足內(nèi)收畸形、再糾正足內(nèi)翻畸形，最后糾正踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。外固定架固定全過(guò)程，需加強(qiáng)患肢功能鍛煉。術(shù)中通過(guò)安裝外固定架時(shí)先糾正前足內(nèi)收畸形。然后通過(guò)調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)兩側(cè)的延長(zhǎng)桿，糾正足內(nèi)翻畸形，至足內(nèi)翻畸形過(guò)度矯正到10°～15°時(shí)，停止?fàn)可?。再通過(guò)踝前斜拉桿糾正踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，至踝關(guān)節(jié)跖屈畸形過(guò)度矯正到10°～15°時(shí)，停止?fàn)可?。畸形糾正后，維持足的矯正位4～6周。維持過(guò)程中以活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)為主。拆除外固定架后，軟組織比較柔軟的，近期可佩戴合適的中立位支具；如果軟組織仍較僵硬，需繼續(xù)矯正位石膏固定4～6周，拆除石膏后佩戴支具。半年至1年內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持日夜佩戴支具，以后堅(jiān)持夜間佩戴至發(fā)育停止。對(duì)于合并高弓足者，若外固定牽引拆除后，高弓足改善不明顯，可行軟組織松解，截骨或關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用 ICFSG 評(píng)分方法對(duì)患足進(jìn)行評(píng)分。ICFSG 評(píng)分系統(tǒng)主要包括三大部分：形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)、功能評(píng)價(jià)及影像學(xué)評(píng)價(jià)，形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)含6小項(xiàng)，功能評(píng)價(jià)含20小項(xiàng)，影像學(xué)評(píng)價(jià)為10小項(xiàng)。每項(xiàng)為0～2分，均為負(fù)分。結(jié)果分四個(gè)等級(jí)：0～5 分為優(yōu)秀，6～15 分為良好，16～30 分為合格，30分以上為差。

2 結(jié)果

所有患者均得到1～2年隨訪，外固定架固定調(diào)節(jié)時(shí)間為3～6月。拆除外固定架后1年，ICFSG評(píng)分結(jié)果為優(yōu) 10 足，良 5 足，中 2 足，差 1 足。優(yōu)良率達(dá)83.33 %。ICFSG評(píng)分結(jié)果為差的腦癱后遺癥患者高足弓癥狀明顯，拆除外固定架后給予軟組織松解術(shù)及截骨術(shù)，術(shù)后ICFSG評(píng)分結(jié)果為優(yōu)。隨訪過(guò)程中所有患者均未復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，臨床上治療比較復(fù)雜，方法較多，但是治療周期都很長(zhǎng)，往往單純一次手術(shù)難以糾正所有的畸形［6］。大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的畸形涉及多處軟組織的攣縮以及足踝部多關(guān)節(jié)的畸形，Ilizarov技術(shù)通過(guò)外固定架的靈活調(diào)節(jié)，可有效的糾正各部位的畸形，恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，可以最大限度減小創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及復(fù)發(fā)等傳統(tǒng)手術(shù)的不足［7］。Ilizarov技術(shù)可以按照Ponseti石膏的矯正順序，依次糾正前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻及足踝跖屈畸形。研究表明，牽張成骨理論也證明外固定架緩慢的牽伸，有利于骨形態(tài)的恢復(fù)，糾正骨關(guān)節(jié)的異常力線而糾正馬蹄內(nèi)翻足畸形［8-9］。因Ilizarov技術(shù)可以保留完整的跟腱，該技術(shù)在臨床治療馬蹄足中廣泛運(yùn)用［10-11］。

筆者在臨床利用Ilizarov 技術(shù)治療大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足時(shí)也碰到一些常見(jiàn)問(wèn)題，并通過(guò)積極的處理避免了一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。①針眼感染：表現(xiàn)為針道皮膚潰爛、發(fā)白，液體滲出，可每天用醫(yī)用酒精對(duì)針眼消毒2次、保持患肢清潔干燥，必要時(shí)可配合口服頭孢類(lèi)抗生素。②腫痛：多為調(diào)節(jié)速度過(guò)快或患肢功能鍛煉不足有關(guān)，若疼痛明顯，可停止調(diào)節(jié)，待疼痛緩解后繼續(xù)調(diào)節(jié)，或減慢調(diào)節(jié)速度，同時(shí)囑患者行髖、膝、踝及足部關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至患肢負(fù)重行走。③踝關(guān)節(jié)前脫位：調(diào)節(jié)過(guò)程中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前脫位，主要是患者術(shù)前關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)或踝部?jī)蓚?cè)調(diào)節(jié)桿位置安裝不當(dāng)所致?？蓪Ⅴ撞?jī)蓚?cè)調(diào)節(jié)桿處置于小腿縱軸線上并使鉸鏈處于踝關(guān)節(jié)中心，或者在足后跟再安裝一斜拉式鉸鏈，牽拉足跟避免其前移位明顯。④連接桿脫落松動(dòng)：常常是因患肢活動(dòng)后螺釘松動(dòng)導(dǎo)致的，可在每次正確調(diào)節(jié)螺母的同時(shí)，擰緊松動(dòng)的螺母。

在調(diào)節(jié)過(guò)程中，宜矯枉過(guò)正10°～ 15°，但要避免過(guò)度牽伸。基礎(chǔ)研究證實(shí)，軟組織被拉伸長(zhǎng)度超過(guò)自身長(zhǎng)度的30 %時(shí)，可引發(fā)一系列的骨軟組織病理變化［12］。

通過(guò)外固定架的正確調(diào)節(jié)，踝關(guān)節(jié)跖屈畸形及內(nèi)翻畸形都可以得到滿意的糾正。但是合并有明顯高弓足或骨性結(jié)構(gòu)變化明顯者，常常需要做軟組織松解或骨性截骨。若重度僵硬型馬蹄內(nèi)翻足經(jīng)過(guò)外骨架架調(diào)節(jié)未能糾正者，可采用聯(lián)合截骨方式，如矯正前足內(nèi)翻內(nèi)收畸形選擇中足楔形截骨，矯正跟骨內(nèi)翻畸形選擇后足跟骨外移截骨［13］。本文ICFSG評(píng)分結(jié)果為差的患者足弓較高，足底跖筋膜攣縮，病程14年，合并有腦性癱瘓病史，糾正跟骨內(nèi)翻時(shí)外固定架松動(dòng)，致調(diào)節(jié)內(nèi)翻效果不明顯，糾正踝跖屈畸形時(shí)足部疼痛明顯，被迫中止調(diào)節(jié)。拆除外固定架后給予跖筋膜松解、跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松解、足部拇長(zhǎng)屈肌腱及趾長(zhǎng)屈肌腱松解轉(zhuǎn)位、跟骨外移截骨及中足楔形截骨，術(shù)后佩戴支具，術(shù)后3月ICFSG評(píng)分結(jié)果為優(yōu)。

臨床大量實(shí)踐表明，術(shù)前仔細(xì)的體格檢查非常重要，足踝部畸形為外固定架的設(shè)計(jì)及調(diào)節(jié)提供依據(jù)。不同的個(gè)體需要選擇個(gè)性化的治療。同時(shí)也需要積極尋找并治療發(fā)病原因，防止術(shù)后畸形的復(fù)發(fā)。Ilizarov 技術(shù)雖可糾正絕大部分畸形，但外固定調(diào)節(jié)治療失效時(shí)，可酌情進(jìn)行骨和軟組織的平衡、松解手術(shù)。

Ilizarov 技術(shù)可靈活調(diào)節(jié)外固定支架，順應(yīng)了大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的畸形矯正順序，具有微創(chuàng)、保護(hù)跟腱完整性、減少?gòu)?fù)發(fā)、療效顯著等特點(diǎn)。但因治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要有醫(yī)患間的長(zhǎng)時(shí)間配合治療才能達(dá)到滿意的治療目的。臨床實(shí)踐表明，對(duì)畸形嚴(yán)重者，聯(lián)合有限矯形手術(shù)，可顯著縮短治療時(shí)間［14］。