張雯予 王金榮 郭淑芬 郭偉 邵立業(yè) 高攀 馬珍 崔朝勃 李佩佩

河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科053000

因ICU患者病情嚴(yán)重、慢性基礎(chǔ)疾病多、長期臥床，同時(shí)伴有各種侵入性操作、免疫功能低下、大量使用廣譜抗菌藥物或免疫抑制等危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房，已成為危及患者生命的重要原因。因此早期預(yù)測和發(fā)現(xiàn)高危人群非常重要，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究通過回顧性分析衡水市二級(jí)以上醫(yī)院ICU的醫(yī)院感染患者入住ICU 24 h內(nèi)的病歷資料，分析高危因素，建立ICU的醫(yī)院感染早期預(yù)測模型，以早期識(shí)別高危人群，及時(shí)采取干預(yù)措施，改善危重患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 臨床資料的獲取與調(diào)查方法 回顧性查閱衡水市二級(jí)以上醫(yī)院2011年1月至2015年12月ICU的醫(yī)院感染患者相關(guān)病原學(xué)數(shù)據(jù)和入住ICU 24 h內(nèi)原始病歷資料。醫(yī)院感染定義為經(jīng)臨床或?qū)嶒?yàn)室/影像學(xué)診斷的任何類型的細(xì)菌、真菌或病毒感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2016年《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》，包括以下3種類型(不包括如壓瘡、蜂窩織炎、假膜性腸炎、顱內(nèi)感染等)。(1)肺炎(包括醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)。醫(yī)院獲得性肺炎是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48 h后新發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎范疇[1]。(2)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)。UTI主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。(3)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)。CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)資料不完整；入住ICU時(shí)已經(jīng)存在醫(yī)院感染疾??；ICU住院時(shí)間＜48 h；入住ICU 48 h內(nèi)未進(jìn)行首次病原學(xué)篩查取樣。

1.2 主要觀察指標(biāo) 患者一般臨床資料，包括患者性別、年齡、轉(zhuǎn)入原因，入住ICU 24 h內(nèi)血生化、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)和序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)、應(yīng)用血管活性藥物(包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、垂體后葉素/去氨加壓素)、血液凈化情況。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-1-010)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類logistic回歸分析2011年1月至2015年12月醫(yī)院感染患者的危險(xiǎn)因素，繪制各危險(xiǎn)因素的受試者工作特征(receiveroperating characteristiccurve，ROC)曲線，創(chuàng)建ICU醫(yī)院感染早期預(yù)測量表。利用2016年1月至2018年12月醫(yī)院感染患者的數(shù)據(jù)對預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析(圖1) 共有9所醫(yī)院(二級(jí)醫(yī)院7所，三級(jí)醫(yī)院2所)10個(gè)ICU參與本研究。2011年1月至2015年12月共篩查3 542例住院患者，排除1 089例(包括入住ICU時(shí)存在醫(yī)院感染780例，ICU住院時(shí)間＜48 h 242例，其他原因67例)，最后2 453例患者資料納入分析。共445例患者ICU住院期間上報(bào)醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率18%，其中肺炎135例(30%)，UTI 245例(55%)，CRBSI 65例(15%)。特別指出，78例(18%)患者存在一種以上醫(yī)院感染類型。

2.2 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析 將醫(yī)院感染與非醫(yī)院感染患者入住ICU 24 h內(nèi)基線資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、應(yīng)用血管活性藥物、重癥肺炎、新發(fā)腦卒中、緊急腹部手術(shù)、血紅蛋白、白蛋白水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)，見表1。將上述變量進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅年齡≥72歲(OR=2.15，95%CI：1.23～3.47，P=0.03)、新發(fā)腦卒中(OR=1.59，95%CI：1.22～3.31，P＜0.01)、入住ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評分≥18(OR=3.64，95%CI：2.79～5.32，P=0.02)和SOFA評分≥8(OR=3.17，95%CI：1.93～5.66，P＜0.01)是醫(yī)院感染的獨(dú)立預(yù)測因素，見表2。

圖1 醫(yī)院感染病例篩查流程圖

2.3 醫(yī)院感染早期預(yù)測量表的建立 根據(jù)表2中危險(xiǎn)因素回歸模型的β系數(shù)建立早期預(yù)測量表，并利用ROC曲線探索最佳截?cái)嘀怠ａt(yī)院感染早期預(yù)測評分范圍為0～7分，最佳截?cái)嘀禐?分；UTI早期預(yù)測評分范圍為0～7分，最佳截?cái)嘀禐?分；肺炎早期預(yù)測評分范圍為0～7分，最佳截?cái)嘀禐?分；CRBSI早期預(yù)測評分范圍為0～7分，最佳截?cái)嘀禐?分(表3)。

表1 入住ICU 24h醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 入住ICU 24h醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.4 ICU醫(yī)院感染早期預(yù)測模型的驗(yàn)證 根據(jù)2016年1月至2018年12月醫(yī)院感染患者的數(shù)據(jù)對上述預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證，共有1442例納入分析，231例發(fā)生醫(yī)院感染，其中183例(79%)醫(yī)院感染預(yù)測評分≥4分。圖2顯示了醫(yī)院感染與非醫(yī)院感染患者預(yù)測評分的分布。預(yù)測評分≥4分的患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率大約是0～3分患者發(fā)生概率的5.5倍(OR=5.45，95%CI：3.58～7.81，P＜0.001)。圖3顯示UTI早期預(yù)測評分在未發(fā)生與發(fā)生UTI患者之間的分布?！?分的患者發(fā)生UTI的概率近乎是0～3分患者發(fā)生概率的5倍(OR=4.84，95%CI：2.53～9.28，P＜0.001)。

圖4顯示了ICU肺炎(包括醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)早期預(yù)測評分分布情況，預(yù)測得分≥5分的患者發(fā)生肺炎的概率是0～4分患者發(fā)生概率的7倍左右(OR=7.26，95%CI：3.12～16.9，P＜0.001)。圖5顯示了CRBSI早期預(yù)測得分的分布情況，預(yù)測得分≥6分的患者發(fā)生CRBSI的概率是0～5分患者發(fā)生概率的3倍左右(OR=3.34，95%CI：1.27～8.75，P=0.014)。

圖2 ICU醫(yī)院感染早期預(yù)測評分分布情況

圖3 ICU中UTI早期預(yù)測評分分布情況

3 討論

醫(yī)院感染是導(dǎo)致ICU患者死亡的一個(gè)重要原因[2]。研究顯示，ICU醫(yī)院感染患者中53.70%進(jìn)展為膿毒癥，病死率高達(dá)65.70%，遠(yuǎn)高于社區(qū)獲得性感染34.30%的病死率[3]。因此早期發(fā)現(xiàn)高危人群，早期干預(yù)，既能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少住院費(fèi)用，也能有效避免相關(guān)醫(yī)療糾紛。既往多個(gè)研究報(bào)道了醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[4-9]，但未對各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化形成預(yù)測量表。本研究綜合分析入住ICU 24 h內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)，得出一個(gè)簡單的預(yù)測模型，并針對最常見的3種類型開發(fā)了個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評分：UTI、肺炎和CRBSI。在入住ICU早期就可預(yù)測醫(yī)院感染潛在風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)高危患者，并指導(dǎo)隨后住院管理，簡單有效。

表3 ICU醫(yī)院感染早期預(yù)測量表

圖4 ICU肺炎早期預(yù)測評分分布情況

圖5 ICU中CRBSI早期預(yù)測評分分布情況

3.1 SOFA評分和APACHE Ⅱ評分 目前二者廣泛用于評估ICU患者病情嚴(yán)重程度，預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)[10-14]，在預(yù)測醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后方面也有很高的敏感度。一項(xiàng)針對鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，簡化急性生理評分較高、ICU前住院時(shí)間增加、機(jī)械通氣與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率增高有關(guān)，女性、SOFA評分和輸注紅細(xì)胞是住院死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[15]。醫(yī)院感染常發(fā)生于創(chuàng)傷、腦血管疾病、糖尿病和腎臟病患者，且住院時(shí)間延長，APACHE Ⅱ評分越高[16]。一項(xiàng)專門針對神經(jīng)重癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分越高，感染風(fēng)險(xiǎn)越高，高危組(＞27分)、中危組(20～27分)、低危組(＜20分)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APACHEⅡ評分預(yù)測醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.81，截?cái)嘀禐?0.0，結(jié)果可靠[17]。一項(xiàng)針對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU時(shí)APACHEⅡ評分＞21分、SOFA評分＞6分是影響病死率的危險(xiǎn)因素。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷當(dāng)天的SOFA評分＞6分是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.4)，研究認(rèn)為SOFA評分可能比APACHEⅡ評分更有價(jià)值，隨著時(shí)間的推移，經(jīng)常評估SOFA評分可以提高預(yù)測效能[18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分和SOFA評分能夠準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，且二者同時(shí)納入分析時(shí)預(yù)測效能更高。

3.2 新發(fā)腦卒中 已有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者容易并發(fā)卒中相關(guān)肺炎，發(fā)生率可達(dá)7%～22%[19]。既往已有多個(gè)專門預(yù)測卒中后肺炎風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測研究[20-22]，但研究對象并非來自ICU，病情相對較輕，并不適于重癥卒中患者。重癥卒中患者意識(shí)水平下降、吞咽障礙、咳嗽反射減弱、食管下段括約肌功能下降，易使鼻咽部、口咽分泌物及胃內(nèi)容物被誤吸至肺內(nèi)而發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎。轉(zhuǎn)入ICU患者長期機(jī)械通氣、長時(shí)間臥床，氣管內(nèi)分泌物積于肺底，細(xì)菌易于繁殖引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。此外，此類患者因喪失自主排尿功能，需要長期保留導(dǎo)尿管，也會(huì)明顯增加UTI風(fēng)險(xiǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)，新發(fā)腦卒中是醫(yī)院感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)我們的預(yù)測量表，重癥卒中患者入住ICU 24 h即可預(yù)測發(fā)生肺炎和UTI的風(fēng)險(xiǎn)，可早期識(shí)別，早期干預(yù)。

3.3 血管活性藥物 本研究還發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用血管活性藥物會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對這部分患者進(jìn)行詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血管活性藥物(包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、垂體后葉素/去氨加壓素)均需要保留中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。另外大約三分之一繼發(fā)急性腎損傷，需要經(jīng)股靜脈穿刺置管行血液凈化治療，這無疑增加了導(dǎo)管數(shù)量、穿刺次數(shù)和導(dǎo)管保留時(shí)間。中心靜脈導(dǎo)管穿刺次數(shù)、保留時(shí)間、持續(xù)血液凈化治療均為CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23-24]。

既往對于醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型主要基于入住ICU一段時(shí)間后觀察到的指標(biāo)，如UTI危險(xiǎn)因素包括聯(lián)用抗菌藥物、特殊類抗菌藥物使用天數(shù)(≥15 d)、術(shù)后住院時(shí)間(≥15 d)、導(dǎo)尿管置管天數(shù)(≥7 d)[25]。發(fā)生CLABSI的危險(xiǎn)因素包括本次住院手術(shù)次數(shù)≥3次、入住ICU日數(shù)≥2 d、中心靜脈置管日數(shù)≥7 d、使用抗菌藥物等[26]；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括機(jī)械通氣時(shí)間＞15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、使用糖皮質(zhì)激素、血清白蛋白濃度＜35 g/L、器官損傷數(shù)目≥3個(gè)、血糖≥10 mmol/L等[27]。這些指標(biāo)雖然預(yù)測敏感度高，但無法在入住ICU后第一時(shí)間獲得，本研究以入住ICU 24 h內(nèi)所獲得的指標(biāo)為依據(jù)，建立預(yù)測模型，可以更早期發(fā)現(xiàn)高危人群，早期預(yù)警并采取相關(guān)措施。

本研究仍有一些局限性。首先本研究雖然是一項(xiàng)多中心研究，但參與調(diào)查的單位以二級(jí)醫(yī)院為主，且各醫(yī)院對醫(yī)院感染的認(rèn)知程度和管理措施并不完全一致，故未對二三級(jí)醫(yī)院區(qū)別分析，但由于樣本量較大，對于基層醫(yī)院仍具有一定的借鑒意義；其次，本研究主要針對常見的呼吸道、泌尿道及血流3種感染類型，由于存在診斷技術(shù)挑戰(zhàn)性，未對其他感染類型進(jìn)行分析(如腹部術(shù)后繼發(fā)腹腔感染、顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染以及壓瘡相關(guān)皮膚感染)，因此限制了本研究預(yù)測模型的應(yīng)用范圍。最后，由于受經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的限制，筆者所在地區(qū)整體醫(yī)療水平相對較低，所得出的預(yù)測模型是否適合其他地區(qū)，還需要進(jìn)一步外部驗(yàn)證。

綜上所述，利用年齡、新發(fā)腦卒中、入住ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評分及SOFA評分、是否應(yīng)用血管活性藥物，建立醫(yī)院感染早期預(yù)測模型，同時(shí)開發(fā)了3個(gè)主要類型的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評分：UTI、肺炎和CRBSI，可以在入住ICU后第一時(shí)間預(yù)測醫(yī)院感染潛在風(fēng)險(xiǎn)，而不考慮隨后的住院管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突