馮鵬 王伯麗 林芳 吳小玲 閻錫新 晁靈善 趙紅梅 宮玉翠

1中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100029；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科，石家莊050000；3四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都610000；4廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部510120

馮鵬和王伯麗對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情嚴(yán)峻，目前已成為全球蔓延的公共衛(wèi)生事件。我國(guó)已將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。一項(xiàng)針對(duì)危重型COVID-19患者的回顧性研究顯示，14.8%的患者發(fā)生ARDS，部分患者進(jìn)展為多功能臟器衰竭，病死率達(dá)4.3%[1]。近期的病理結(jié)果也顯示早期和晚期肺部病變均以彌漫性肺泡損傷為主，未出現(xiàn)明顯的纖維化，心肌纖維間散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，不除外合并病毒性心肌炎可能[2]。目前尚無(wú)針對(duì)COVID-19特效藥，呼吸、循環(huán)等器官的支持治療成為重型和危重型病例的重要治療手段，同時(shí)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第八版)》[2]指出在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)也是治療關(guān)鍵之舉。已有大量證據(jù)證實(shí)呼吸康復(fù)是危重癥患者包括ARDS、急性心肌損傷患者的重要治療措施之一，在適宜時(shí)間開始呼吸康復(fù)，對(duì)預(yù)防和降低ICU-獲得性衰弱、肺部繼發(fā)感染和下肢靜脈血栓、撤機(jī)困難以及譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要[3]。人們對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)還在不斷深入中，呼吸康復(fù)介入時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、頻率以及方式還有待進(jìn)一步探討研究。為此，根據(jù)抗擊疫情一線護(hù)理實(shí)踐、相關(guān)研究、專家共識(shí)和指南，本文提出COVID-19重癥患者呼吸康復(fù)護(hù)理的若干推薦意見，以期為臨床呼吸康復(fù)護(hù)理提供理論依據(jù)及實(shí)踐指導(dǎo)。

1 COVID-19呼吸康復(fù)護(hù)理的基本原則

1.1 職業(yè)防護(hù)的前提 嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引(試行)》[4]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[5]的要求，參與COVID-19患者實(shí)施呼吸康復(fù)的護(hù)理人員均需經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的感染控制培訓(xùn)，通過(guò)考核后才可對(duì)患者行呼吸康復(fù)相關(guān)干預(yù)；胸部物理治療操作，比如：指導(dǎo)性咳嗽、呵氣訓(xùn)練、氣管壓迫刺激等可能促使患者體內(nèi)病毒逃逸形成氣溶膠，增加醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，如必須進(jìn)行此類操作應(yīng)升級(jí)防護(hù)措施；患者未應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩[6]。

1.2 多方協(xié)同合作的前提 COVID-19患者呼吸康復(fù)的實(shí)施前提需多方配合與支持。但疫情期間，隔離病房醫(yī)護(hù)救治團(tuán)隊(duì)學(xué)科組成有限，因此制定與實(shí)施患者最可能受益方案的醫(yī)護(hù)、物理治療師，或呼吸治療師要協(xié)同合作，保證康復(fù)安全的基礎(chǔ)上以最少人員進(jìn)入隔離病房為原則。

1.3 COVID-19呼吸康復(fù)護(hù)理的納入對(duì)象 納入對(duì)象包括存在功能受限潛在風(fēng)險(xiǎn)或明確證據(jù)的重型、危重型COVID-19患者。比如氣道分泌物多，且氣道廓清能力弱的患者；由于合并癥導(dǎo)致功能明顯下降和/或ICU獲得性衰弱(有風(fēng)險(xiǎn))患者。對(duì)于病情危重、生命體征不平穩(wěn)，病情進(jìn)入關(guān)鍵期或終末期的患者，不建議呼吸康復(fù)護(hù)理的干預(yù)[6]。

1.4 COVID-19呼吸康復(fù)護(hù)理的目標(biāo) 呼吸康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)包括短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)：提高通氣效率，緩解呼吸困難，促進(jìn)氣道分泌物的清除，預(yù)防和改善功能障礙和身心機(jī)能惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)期目標(biāo)：提升患者自我效能及自我管理能，促進(jìn)健康恢復(fù)，幫助患者從生理、心理上早日回歸正常生活[7]。

1.5 COVID-19呼吸康復(fù)護(hù)理的個(gè)體化考慮 呼吸康復(fù)護(hù)理的介入需要遵循個(gè)性化原則。對(duì)于兒童應(yīng)考慮其理解能力和配合程度，對(duì)于孕婦需考慮其生理的特殊情況，對(duì)于高齡患者需考慮其骨骼肌耐力情況，對(duì)于不同疾病分期的患者需考慮其生命體征及病理生理情況。

2 重型、危重型COVID-19患者住院期間的呼吸康復(fù)護(hù)理推薦意見

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[2]指出，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。因此，排除暫緩和終止呼吸康復(fù)治療患者[7]，在臨床工作允許的前提下，護(hù)理建議如下。

2.1 重型、危重型COVID-19患者的呼吸康復(fù)護(hù)理評(píng)估重型、危重型患者在評(píng)估內(nèi)容上除涵蓋普通型患者評(píng)估內(nèi)容外，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、評(píng)估患者各個(gè)器官系統(tǒng)的功能和狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、疼痛、譫妄和肌肉骨骼系統(tǒng)功能狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估[8]。

2.2 重型、危重型COVID-19患者的呼吸康復(fù)護(hù)理的推薦意見

2.2.1 病情觀察 危重型患者的救治護(hù)理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此在觀察病情時(shí)應(yīng)特別關(guān)注：(1)嚴(yán)密觀察呼吸支持的效果，及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和/或低氧血癥是否緩解，關(guān)注重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)。(2)密切觀察患者意識(shí)、皮膚情況、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量及血乳酸水平等，以便早期識(shí)別休克。(3)配合醫(yī)師進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的建立、維護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及血管活性藥的應(yīng)用，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。(4)在康復(fù)過(guò)程中，嚴(yán)格掌握康復(fù)介入時(shí)機(jī)、禁忌證及終止康復(fù)指征，需要監(jiān)測(cè)血氧飽和度并保證給予充足的氧氣。

2.2.2 體位管理 體位管理對(duì)于重型、危重型患者心血管和心肺功能有很重要的急性效用，與早期活動(dòng)具有同樣的重要性，貫穿整個(gè)治療期間。治療性體位擺放可以增加肺容量、功能殘氣量，改善通氣血流比值，優(yōu)化呼吸力學(xué)和增加氣道廓清的能力。體位擺放可有俯臥位、半臥位、側(cè)臥位、坐位和直立位[8]。

俯臥位通氣對(duì)于ARDS患者改善氧合和降低病死率有顯著效果。在已經(jīng)采取了肺保護(hù)通氣策略和高水平呼氣末正壓的情況下，仍不能改善氧合的嚴(yán)重ARDS患者應(yīng)盡早給予俯臥位通氣，時(shí)間不少于12 h。若俯臥位通氣效果不佳，條件允許下，盡快考慮體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)[2]。有些重度ARDS患者，在行ECMO支持后，氧合水平仍然比較低，應(yīng)在通過(guò)增加血流引流管道提高ECMO血流量改善氧合前，首先考慮選擇ECMO聯(lián)合俯臥位通氣的策略[9]。3.6%～7.0%COVID-19患者出現(xiàn)急性腎損傷，連續(xù)性腎替代治療是重要的治療手段，俯臥位通氣對(duì)于連續(xù)性腎替代治療和ECMO的血流量影響不大。氣管插管或氣管切開套管、ECMO置管的脫出、移位、堵塞和心臟驟停是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)中未報(bào)道或罕見上述并發(fā)癥[10]。但在醫(yī)護(hù)人員厚重的防護(hù)服制約下其操作難度成倍增加，致使操作過(guò)程可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，因此在ECMO聯(lián)合俯臥位通氣實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該做到：(1)所有操作人員必須是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，最好有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。ECMO團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)是操作實(shí)施過(guò)程中必須參與的重要實(shí)施和應(yīng)急人員。(2)制定操作程序方案、核查單和應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。必備緊急氣管插管和ECMO置管上機(jī)的搶救應(yīng)急物品。注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估胃潴留情況，提前暫停胃腸泵入，做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松管理和氣道管理。(3)俯臥位翻轉(zhuǎn)角度可以采取不完全的135度翻轉(zhuǎn)，這種方式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，也可采取完全的180度翻轉(zhuǎn)。研究指出135度翻轉(zhuǎn)不能獲得180度翻轉(zhuǎn)同等作用效果[11]。(4)氣管切開套管外接密閉式吸痰管，自氣管切開口到密閉式吸痰管連接處末端大約12cm，致使俯臥位時(shí)這部分導(dǎo)管容易被擠壓、抵觸，造成氣管切開口出壓力過(guò)大，傷口出血?？梢圆扇?35度翻轉(zhuǎn)方法，也可180度翻轉(zhuǎn)時(shí)將頭頸部探出床頭，將頭部、頸部墊枕，導(dǎo)管部分空出，或?qū)⒁粋?cè)肩部、頭部、頸部墊高。(5)氧合指數(shù)至少在這4個(gè)時(shí)段進(jìn)行評(píng)價(jià)，即俯臥位前、俯臥位后1h、俯臥位結(jié)束前、翻轉(zhuǎn)成仰臥位后1h。(6)生命體征不穩(wěn)定及動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘧?yīng)立即恢復(fù)仰臥位，雙手的位置及頭部方向每2小時(shí)更換1次，避免氣管導(dǎo)管脫落及壓瘡[12]。

體位擺放需要考慮如何減少肺不張，去除抑制胸廓擴(kuò)張的因素，有利于重癥及危重癥肺炎患者換氣和排痰。危重癥患者在臥床時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況逐步增加模擬抗重力體位[7]。仰臥位時(shí)肩胛骨處墊一個(gè)枕頭或者墊子，使上臂和胸廓保持同一水平，避免抑制胸廓運(yùn)動(dòng)。半臥位時(shí)，枕頭下緣墊于肩甲骨上三分之一以防止頭過(guò)伸，腘窩下墊一枕頭使下肢和腹部放松。

2.2.3 呼吸支持與氣道管理 (1)建立人工氣道后選擇密閉式吸痰方式[2]，避免操作過(guò)程中不良事件的發(fā)生和降低病原體的傳播風(fēng)險(xiǎn)[13]。(2)在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)注意保持呼吸機(jī)回路管路連接緊密，尤其要避免呼吸機(jī)回路的斷開以及減少污染氣溶膠的產(chǎn)生和排出[14]。(3)避免使用震動(dòng)排痰機(jī)震動(dòng)排痰，以免造成血氧飽和度下降和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[7]。(4)可選用體位引流的方式使潴留的分泌物隨重力作用流入主氣管后排出，體位引流過(guò)程中如患者不能耐受應(yīng)及時(shí)調(diào)整體位，觀察患者有無(wú)出汗、脈搏細(xì)弱、面色蒼白等表現(xiàn)，評(píng)估患者對(duì)體位引流的耐受程度并觀察痰液性質(zhì)、量及顏色以評(píng)價(jià)體位引流的效果[15]。(5)監(jiān)測(cè)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)情況，監(jiān)測(cè)血流量及轉(zhuǎn)速；妥善固定管路，防止康復(fù)過(guò)程中管路移位或脫落。準(zhǔn)確抗凝治療，監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)并遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案；密切監(jiān)測(cè)穿刺部位、氣道、口鼻腔、消化道、泌尿系等有無(wú)出血情況，避免腦出血；管道肝素化和氣管插管易使口鼻腔黏膜出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道管理、翻身拍背與吸痰[16-17]。(6)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者常用的霧化方式為定量吸入裝置和小容量霧化，可選用帶有霧化功能的呼吸機(jī)并加用帶吸附功能的過(guò)濾器，關(guān)注各種藥物霧化藥物的不良反應(yīng)，使用一次性耗材，專人專用[18]。(7)為患者選擇正確的氧療工具、調(diào)節(jié)合適的吸氧濃度以及氧療過(guò)程中對(duì)患者呼吸形態(tài)、血氧飽和度的密切觀察是達(dá)到有效氧療的重要措施[19]。⑻無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)使用密閉式面罩并使用病毒過(guò)濾功能的熱濕交換器，或應(yīng)用可在吸氣和呼氣端放置過(guò)濾器的雙管路呼吸機(jī)；無(wú)論使用哪種呼吸機(jī)，都應(yīng)在使用過(guò)程中密切注意過(guò)濾器的狀態(tài)，如有污染或者冷凝水沉積導(dǎo)致呼吸機(jī)送氣不暢、患者呼氣阻力增加，應(yīng)及時(shí)更換過(guò)濾器；面罩貼合面部緊密，避免非故意漏氣。面罩佩戴和摘除前設(shè)置呼吸機(jī)于待機(jī)狀態(tài)，上機(jī)順序建議先戴好面罩，在開機(jī)；摘面罩先停呼吸機(jī)；面罩中有痰液時(shí)要及時(shí)清理并用75%乙醇擦拭消毒[20]。

2.2.4 譫妄管理 譫妄在ICU患者中常見，發(fā)病率約30%～50%，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生譫妄的比例可高達(dá)50%～75%[21]。與無(wú)譫妄患者相比，譫妄患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間更長(zhǎng)，病死率更高，長(zhǎng)期認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)更高。非藥物治療的ABCDEF集束化策略可有效降低譫妄的發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)天數(shù)；標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)程序包括疼痛的評(píng)估、預(yù)防和處理，每日喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)，止痛劑及鎮(zhèn)靜劑的選擇，譫妄的監(jiān)測(cè)/處理，早期活動(dòng)以及家屬參與和授權(quán)。當(dāng)前疫情下，家屬參與和授權(quán)不可實(shí)施，所以醫(yī)護(hù)人員是確保ABCDEF集束化策略真正融入到日常照護(hù)體系中關(guān)鍵因素[22]。

2.2.5 呼吸康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) (1)康復(fù)要點(diǎn)。①確定呼吸康復(fù)介入時(shí)機(jī)參數(shù)、呼吸康復(fù)暫停指標(biāo)及相關(guān)臨床癥狀和禁忌證。②每天應(yīng)用評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與評(píng)價(jià)，呼吸康復(fù)與心臟康復(fù)相結(jié)合，及時(shí)調(diào)整呼吸康復(fù)方案。③關(guān)注器官損傷相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血乳酸水平、高敏肌紅蛋白I[23]。④保證管線安全和正常運(yùn)行，如呼吸機(jī)回路、靜脈輸液通路、CRRT管路、ECMO管路等。⑤訓(xùn)練逐漸從被動(dòng)方式向主動(dòng)參與過(guò)渡，訓(xùn)練方法包括活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)處方：體位轉(zhuǎn)移、上下肢訓(xùn)練、坐立訓(xùn)練、踏步走路訓(xùn)練等；呼吸訓(xùn)練：呼吸模式訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練、氣道廓清訓(xùn)練等[24]。(2)機(jī)械通氣患者活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)[25]。①被動(dòng)活動(dòng)：應(yīng)用椅位機(jī)、起立床或床上坐，需要2～3人，專人負(fù)責(zé)人工氣道及其他管線，保證安全。②輔助和主動(dòng)活動(dòng)：床上無(wú)靠背坐、床邊坐、床邊站立、從坐到站，借助助行器床旁走路，需要2～3人，專人負(fù)責(zé)人工氣道及其他管線，保證安全。(3)可以借鑒危重癥患者活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)分級(jí)進(jìn)階方式與內(nèi)容指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、方式根據(jù)對(duì)患者的全面評(píng)估確定并執(zhí)行[26](表1)。(5)吸氣肌訓(xùn)練[27]，如應(yīng)用吸氣壓力閾值負(fù)荷訓(xùn)練器等，訓(xùn)練時(shí)可在儀器與口含嘴之間安裝病毒過(guò)濾功能的過(guò)濾器(表2)。

2.2.6 心理護(hù)理 除涵蓋普通型患者心理護(hù)理內(nèi)容外，對(duì)于人工氣道患者可采用提示板等措施來(lái)進(jìn)行交流溝通。

2.2.7 營(yíng)養(yǎng)管理 重型、危重型COVID-19患者炎癥反應(yīng)活躍，處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝分解大于代謝合成，易發(fā)生低蛋白血癥，影響患者的心肺功能及免疫功能，應(yīng)恰時(shí)的積極營(yíng)養(yǎng)支持。在血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證的情況下應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以維持或促進(jìn)恢復(fù)腸道黏膜屏障的功能。初始劑量為10～20kcal/h，同時(shí)警惕胃腸道并發(fā)癥；如果患者存在難治性休克、難治性低氧血癥、活動(dòng)性消化道出血等情況，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，特別是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在入住ICU后盡早啟動(dòng)全營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)；ARDS患者，第一周內(nèi)給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(10～20 kcal/h或500 kcal/d)，1周后逐漸達(dá)到足量喂養(yǎng)；實(shí)施俯臥位通氣患者不應(yīng)延誤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)，優(yōu)先考慮空腸喂養(yǎng)[28]。此外，COVID-19重癥患者尤其應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血磷水平，必要時(shí)補(bǔ)充磷酸鹽[29]。

表1 進(jìn)階式活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)方案

表2 吸氣肌訓(xùn)練方案

2.2.8 自我管理 指導(dǎo)清醒患者了解疾病發(fā)展過(guò)程，掌握正確配合呼吸支持技術(shù)的方法，學(xué)習(xí)自我評(píng)估，知曉短期、長(zhǎng)期康復(fù)目的。在呼吸康復(fù)過(guò)程中可以更好的配合與堅(jiān)持。

2.2.9 健康教育 尊重患者，對(duì)保留人工氣道不能講話的患者，評(píng)估交流策略，保證患者最大可能表達(dá)需求和接受教育知識(shí)。可采用寫字、宣教手冊(cè)、科普視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式，增加患者興趣。內(nèi)容包括但不限于：疾病相關(guān)知識(shí)、防護(hù)知識(shí)、咳嗽禮儀、呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)、呼吸操、護(hù)理安全、心理營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)等，以期提升患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握度及自我管理能力。

2.2.10 護(hù)理安全 保障患者活動(dòng)安全：(1)多學(xué)科合作全面綜合評(píng)估患者，進(jìn)行心肺功能評(píng)估、病例分析等制定預(yù)期目標(biāo)和治療計(jì)劃。(2)保證管路正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意輸液管、導(dǎo)管的放置，呼吸機(jī)、ECMO等重要管路的管理，關(guān)注心率、血壓、氧飽和度及患者反應(yīng)，預(yù)防管路滑脫、移位，以及跌倒墜床及康復(fù)相關(guān)并發(fā)癥。(3)治療方案要循序漸進(jìn)，關(guān)注患者主觀感受，有任何不適及時(shí)終止鍛煉。(4)建立突發(fā)緊急事件處理的管理制度和應(yīng)急預(yù)案流程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突