劉瑞萍,張世超

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,沈陽(yáng) 110032)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病(diabetes mellitus, DM)最主要的微血管并發(fā)癥之一,也是發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎臟病的首要病因[1]。DKD發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,迄今尚未完全明確,發(fā)病較為隱匿,其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性白蛋白尿、高血壓以及進(jìn)行性腎功能受損[2]。DKD早期臨床表現(xiàn)以微量白蛋白尿?yàn)橹?若早期微量白蛋白尿未得到有效控制則可發(fā)展為大量蛋白尿,腎功能將迅速惡化,進(jìn)入終末期腎臟病,需要腎臟替代療法維持生命。因此,臨床早期診斷DKD并干預(yù)治療對(duì)延緩DKD病程進(jìn)展具有重要意義[3]。目前臨床DKD的治療仍主要采用改變生活方式、控制血糖、控制血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、改善微循環(huán)等方面[4]。近20年來(lái)西醫(yī)在治療DKD方面不斷研發(fā)新的藥品,但在臨床治療上仍未達(dá)到滿(mǎn)意療效。大量臨床試驗(yàn)和研究[5-6]表明,中醫(yī)特色療法治療本病具有多靶點(diǎn)、多層次的治療機(jī)制,而且具有不良反應(yīng)小、安全性高等優(yōu)勢(shì)。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用針刺配合濟(jì)生腎氣丸治療陰陽(yáng)兩虛 DKD患者,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比較,觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入88例陰陽(yáng)兩虛DKD患者均來(lái)自2018年10月至2019年10月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診及病房,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組 44例。觀察組中男24例,女20例;平均年齡(66±5)歲;DM平均病程(12.85±3.14)年;DKD 平均病程(2.89±0.83)年;平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(25.94±3.71) kg/m2。對(duì)照組中男25例,女19例;平均年齡(65±5)歲;DM平均病程(13.25±3.29)年,DKD平均病程(3.11±0.57)年;平均 BMI為(26.46±3.73) kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者依從性良好,未發(fā)生脫落病例。本研究已獲得遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定Ⅱ型DM診斷標(biāo)準(zhǔn);參照《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[9]和《糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》[10]。主癥為精神萎靡,形寒肢冷,大便泄瀉,陽(yáng)痿,遺精。次癥為面色蒼白無(wú)華,倦怠乏力,面目浮腫,腰酸耳鳴。舌淡、苔白,脈沉遲或沉細(xì)無(wú)力。凡具有主癥表現(xiàn)及2個(gè)以上次癥表現(xiàn),符合舌脈者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡 45～80歲;③自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①Ⅰ型 DM或近期具有糖尿病酮癥酸中毒及其他急性并發(fā)癥者;②合并其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及腎毒性藥物服用史者;③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腦等重要臟器功能障礙者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤精神異常、意識(shí)障礙或不配合治療及拒簽知情同意書(shū)者;⑥對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏或不耐受者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括健康教育、適量運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)節(jié)、戒煙戒酒、控制體質(zhì)量、控制血糖、控制血壓、糾正脂代謝紊亂。根據(jù)患者血糖、血壓、血脂及病情狀況合理選用胰島素制劑、降壓藥、降脂藥。

2.2 觀察組

在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,采用針刺配合濟(jì)生腎氣丸治療。針刺取太溪(雙)、太白(雙)、脾俞(雙)、腎俞(雙)和足三里(雙),穴位處常規(guī)消毒后,持毫針垂直進(jìn)針,得氣后留針30 min,每日治療1次。濟(jì)生腎氣丸處方為熟地黃15 g,官桂15 g,牛膝15 g,山藥30 g,山萸肉30 g,丹皮30 g,車(chē)前子30 g,茯苓30 g,澤瀉30 g,附子 20 g。由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心統(tǒng)一煎制,每日1劑,分早、中、晚3次服用。

比較兩組護(hù)士在自我管理、護(hù)理滿(mǎn)意度以及護(hù)理質(zhì)量方面的評(píng)分。觀察組護(hù)士各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異顯著(P﹤0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1:

兩組患者均連續(xù)治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)和炎性因子水平

治療前后分別采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、餐后 2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose, 2hPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、尿微量白蛋白(urinary microalbumin, mALB)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate, UAER)、血肌酐(serum creatinine, Scr)和血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN),采用免疫熒光法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α。

3.1.2 中醫(yī)證候評(píng)分及單一癥狀評(píng)分

記錄兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及單一癥狀評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11],根據(jù)中醫(yī)癥狀輕重程度進(jìn)行評(píng)分,分為無(wú)(0分)、輕度(2分)、中度(4分)和重度(6分)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

顯效:臨床癥狀、體征基本消失,療效指數(shù)≥70%,血糖下降1/3及以上,UAER下降1/2及以上。

有效:臨床癥狀、體征明顯減輕,療效指數(shù)≥30%,血糖下降不足1/3,UAER下降不足1/2。

無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善甚或加重,療效指數(shù)＜30%,血糖、UAER無(wú)變化或加重。

療效指數(shù)=[(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/治療總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組患者治療12周后,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分及單一癥狀評(píng)分比較

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分及單一癥狀評(píng)分比較(每組44例) (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分及單一癥狀評(píng)分比較(每組44例) (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組精神萎靡 治療前 4.36±1.42 3.78±1.65治療后 1.53±1.151) 1.62±1.351)形寒肢冷 治療前 4.75±1.57 4.82±1.63治療后 2.67±1.341)2) 3.46±1.151)大便泄瀉 治療前 4.83±1.36 4.90±1.42治療后 1.76±1.451)2) 2.83±1.391)面色蒼白 治療前 3.21±1.80 3.06±2.13治療后 1.67±1.091)2) 2.58±1.471)倦怠乏力 治療前 1.47±1.19 1.46±1.19治療后 1.07±0.951) 1.22±0.771)面目浮腫 治療前 1.51±1.35 1.55±1.47治療后 0.36±0.071)2) 0.97±0.221)腰酸耳鳴 治療前 1.97±0.99 2.03±1.02治療后 1.24±0.511)2) 1.16±0.671)舌脈癥狀 治療前 1.45±0.64 1.42±0.73治療后 1.00±0.601) 1.16±0.421)總積分 治療前 23.18±4.35 23.10±5.37治療后 11.24±3.561)2) 17.19±4.521)

兩組患者治療后中醫(yī)證候總評(píng)分及單一癥狀評(píng)分均較同組治療前顯著降低(P＜0.05)。觀察組治療后形寒肢冷、大便泄瀉、面色蒼白、面目浮腫、腰酸耳鳴癥狀評(píng)分及中醫(yī)證候總評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05),但在精神萎靡、倦怠乏力、舌脈癥狀方面,兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.3 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)和炎性因子水平比較

兩組患者治療后糖代謝指標(biāo)(FPG、2hPG和HbAlc)均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組顯著低于對(duì)照組,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后腎功能指標(biāo)(Scr、BUN、UAER和mALB)均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后炎性因子(hs-CRP、TNF-α)水平均較治療前顯著降低(P＜0.05),且治療后觀察組炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)和炎性因子水平比較(每組44例) (±s)

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)和炎性因子水平比較(每組44例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組糖代謝指標(biāo)腎功能指標(biāo)炎性因子治療后 6.47±0.591)2) 7.23±0.681)2hPG(mmol/L) 治療前 12.74±1.83 12.80±1.65 FPG(mmol/L) 治療前 9.82±1.34 9.77±1.41治療后 8.57±0.591)2) 9.13±0.621)HbAlc(%) 治療前 8.61±1.05 8.79±1.21治療后 5.76±1.041)2) 6.89±0.981)治療后 64.59±3.871)2) 73.52±4.911)BUN(mmol/L) 治療前 9.37±1.65 9.42±1.38 Scr(μmol/L) 治療前 93.47±6.88 94.05±7.14治療后 4.52±1.381)2) 6.35±1.191)UAER(μg/min) 治療前 119.40±24.74 116.35±25.18治療后 52.17±9.171)2) 78.35±10.361)mALB(mg/L) 治療前 47.38±16.22 48.09±14.81治療后 12.19±4.871)2) 17.06±5.691)治療后 5.26±3.501)2) 6.54±4.861)TNF-α(ng/L) 治療前 4.25±1.45 4.23±0.87 hs-CRP(mg/L) 治療前 9.87±4.01 10.06±3.24治療后 2.97±0.471)2) 3.78±0.651)

4 討論

糖尿病腎病繼發(fā)于消渴病,在古代文獻(xiàn)并無(wú)明確記載,根據(jù)癥狀變化情況多歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎消”“尿濁”“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇[12-15]。DKD病機(jī)為陰津虧損,燥熱偏盛,病程日久累及于腎,導(dǎo)致腎陰虧虛,陰損及陽(yáng),故致陰陽(yáng)兩虛證。腎臟功能失常,封藏之力不足,腎精外泄,發(fā)為蛋白尿;陰虛則腎脈不得以濡養(yǎng),陽(yáng)虛則氣化失常,故癥見(jiàn)精神萎靡、形寒肢冷、大便泄瀉;男子又可伴陽(yáng)痿、遺精等腎氣不固之證。故立陰陽(yáng)雙補(bǔ)之法,予濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰、利水消腫。方中附子溫腎助陽(yáng)而消陰翳,熟地黃歸滋腎填精而陰中求陽(yáng),二藥相須為用,同氣相求能峻補(bǔ)陰陽(yáng);官桂溫腎補(bǔ)火,以助膀胱氣化;山茱萸滋腎益肝;澤瀉、車(chē)前子利水滲濕,合桂、附溫陽(yáng)利水;牡丹皮寒涼清泄;山藥、茯苓益氣健脾,補(bǔ)土制水;牛膝益肝腎而引藥下行,助達(dá)病位。全方補(bǔ)中寓瀉,共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰、利水消腫之功,又無(wú)滋膩助邪之虞[16-18]。針刺療法為中醫(yī)特色療法之一,具有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn),功用專(zhuān)于通經(jīng)脈,調(diào)氣血,平衡陰陽(yáng),調(diào)和臟腑,是中醫(yī)學(xué)非藥物治療的重要手段之一。研究表明針刺療法對(duì)于DKD的治療不僅可以作為輔助療法增加療效,還可從根本上解決和緩解DKD臨床癥狀,在控制DKD血糖、血脂,調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué),調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞活性以及抗氧化應(yīng)激反應(yīng)等方面具有明顯治療優(yōu)勢(shì)[19-20]。黃迎峰[21]采用益氣滋陰湯聯(lián)合針刺(腎俞、關(guān)元、太溪、足三里、三陰交)對(duì)DKD氣陰兩虛證進(jìn)行治療,結(jié)果顯示針?biāo)幉⒂脤?duì)DKD臨床療效良好,可明顯改善患者的血糖、血脂水平狀態(tài)和腎功能。張健豪等[22]研究顯示,針刺治療DKD以調(diào)補(bǔ)臟腑為原則,主要采用臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證,多選用腎俞、脾俞、太溪、關(guān)元、足三里、三陰交等穴位以標(biāo)本兼治?！鹅`樞·九針十二原》:“五臟有疾也,當(dāng)取之十二原?！碧俗闵訇幠I經(jīng)之輸穴,同時(shí)也是腎之原穴,故選用太溪穴以達(dá)補(bǔ)腎之力;太白乃脾之原穴,故針刺太白穴以達(dá)補(bǔ)脾之功;二穴互促互助,以補(bǔ)先后天之本。《難經(jīng)·六十七難》:“陰病行陽(yáng),陽(yáng)病行陰,故令募在陰,俞在陽(yáng)?！迸K病多與背俞穴相關(guān)。腎俞穴乃腎之背俞穴,為腎臟之氣灌注之處,是治療腎臟疾病的重要腧穴;脾俞穴乃脾之背俞穴,補(bǔ)益脾氣,使脾能運(yùn)化水液,補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。故選用脾俞、腎俞以固護(hù)先后天之氣。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴,也是胃之下合穴,乃經(jīng)脈之氣與臟腑之氣匯合之處,針刺足三里可通經(jīng)調(diào)臟、強(qiáng)壯補(bǔ)益、平衡陰陽(yáng)[23]。五穴合用共奏健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)陰和陽(yáng)之效。本研究結(jié)果顯示,針刺療法配合濟(jì)生腎氣丸可明顯改善陰陽(yáng)兩虛DKD患者的形寒肢冷、大便泄瀉、面色蒼白、面目浮腫、腰酸耳鳴癥狀;能夠控制陰陽(yáng)兩虛DKD患者血糖;可減少陰陽(yáng)兩虛DKD患者尿蛋白排泄、延緩腎臟功能進(jìn)行性損害。

DKD發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,迄今尚未完全明確。目前普遍認(rèn)為,DKD的發(fā)生發(fā)展與遺傳因素、代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等諸多因素有關(guān)[24-25]?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)慢性持續(xù)性炎癥反應(yīng)是 DKD病情持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素[26-27]。hs-CRP為全身炎癥標(biāo)志物,其水平升高可影響腎小球微循環(huán)結(jié)構(gòu),從而造成DKD病情加重[28]。TNF-α是巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)下產(chǎn)生的細(xì)胞因子,其水平升高可加速內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷,影響腎小球毛細(xì)血管壁從而加重DKD進(jìn)展[29]。本研究結(jié)果顯示,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,針刺療法配合濟(jì)生腎氣丸可降低陰陽(yáng)兩虛DKD患者炎性因子,抑制炎癥反應(yīng),進(jìn)而延緩腎小球微循環(huán)改變。

綜上所述,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,針刺療法配合濟(jì)生腎氣丸可明顯改善陰陽(yáng)兩虛DKD形寒肢冷、大便泄瀉、面色蒼白、面目浮腫、腰酸耳鳴癥狀,調(diào)節(jié)糖代謝及腎功能,降低hs-CRP、TNF-α水平,臨床療效顯著。