楊榕,繆輝宇,黃志慧

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣州 510400)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見(jiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病,主要由關(guān)節(jié)軟骨退行性變與繼發(fā)骨質(zhì)增生引發(fā),臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱(chēng)膝周)疼痛、腫大、僵硬、關(guān)節(jié)彈響、活動(dòng)受限等,隨著病情進(jìn)展可嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量[1-2]。西醫(yī)在該病的治療上主要以口服非甾體類(lèi)抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等對(duì)癥治療為主,但整體療效有限。KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”范疇,中醫(yī)在該病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。針刺是治療 KOA的常用中醫(yī)治療手段,大量研究證實(shí)其能取得顯著療效[3]。拔罐運(yùn)動(dòng)療法屬于一種新特色療法,其通過(guò)將傳統(tǒng)中醫(yī)拔罐與康復(fù)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,能顯著提高臨床治療效果,對(duì)于大面積軟組織緊張、痙攣引起的疼痛尤為適用。為進(jìn)一步探討針刺聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法在 KOA中的應(yīng)用價(jià)值,本研究將針刺聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法與單純針刺治療作對(duì)照,進(jìn)行觀(guān)察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的84例KOA患者均來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,就診時(shí)間為2018年1月至2019年7月。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組42例。觀(guān)察組中男19例,女23例;平均年齡(66±7)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)(25.5±1.8)kg/m2;平均病程(5.23±1.28)年。對(duì)照組中男 17例,女 25例;平均年齡(65±8)歲;平均 BMI(26.0±1.7)kg/m2;平均病程(5.45±1.63)年。兩組基線(xiàn)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)。①膝關(guān)節(jié)疼痛在近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作;②站立或負(fù)重位X線(xiàn)攝片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變;③晨僵時(shí)間不超過(guò) 30 min;④年齡50歲及以上;⑤骨擦音(感)。符合①,且符合②～⑤中任意1項(xiàng),可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)專(zhuān)家診療共識(shí)(2015版)》[6]中關(guān)于氣滯血瘀型膝痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為關(guān)節(jié)疼痛如刺,痛有定處。次癥為①肢體腫脹,關(guān)節(jié)不利;②局部青紫瘀斑;③面色黧黑。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,苔薄黃,脈沉澀。符合主癥和其中1項(xiàng)次癥,并結(jié)合舌脈象,可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)KOA與中醫(yī)氣滯血瘀型膝痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50～80歲;③入組前2周內(nèi)未接受過(guò)相關(guān)治療;④對(duì)該研究知情,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)?yán)重心肺肝腎等器官功能異常;②膝周?chē)?yán)重皮疹、感染;③腫瘤、結(jié)核等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛;④膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄;⑤精神系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

兩組均給予相同的常規(guī)治療,包括指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練以及肌力訓(xùn)練。

2.1 對(duì)照組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予針刺治療。

取患側(cè)內(nèi)膝眼、血海、犢鼻、鶴頂、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里和委中?；颊呷⊙雠P位,微曲患膝。穴位局部常規(guī)消毒后,選用0.3 mm×60 mm毫針,彈針?lè)ù怪边M(jìn)針。內(nèi)膝眼和犢鼻刺入40～45 mm,陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、委中刺入30～35 mm,血海、鶴頂、梁丘刺入 15～20 mm,所有穴位均行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。

2.2 觀(guān)察組

在常規(guī)治療和對(duì)照組的針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法。選擇適宜的玻璃拔罐器,對(duì)患側(cè)膝周采用閃罐,于患側(cè)梁丘、血海、風(fēng)市、阿是穴留罐10～15 min。留罐時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)屈伸等主動(dòng)運(yùn)動(dòng),注意動(dòng)作緩慢,關(guān)節(jié)活動(dòng)至最大限度時(shí)保持動(dòng)作并停留10 s。

兩組均每日治療 1次,每周連續(xù)治療 6 d并休息1 d,共連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分

采用VAS評(píng)價(jià)膝周主觀(guān)疼痛程度。根據(jù)主觀(guān)感受標(biāo)記在0～10刻度的軟尺上,0為無(wú)痛,10為最劇烈的疼痛。得分0～10分,且得分越高表明疼痛越強(qiáng)烈。

3.1.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)

選用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)估病情嚴(yán)重程度。WOMAC包括3個(gè)方面,分別為疼痛(20分)、晨僵(8分)和日常活動(dòng)難度(68分),共計(jì) 24個(gè)條目,總分 0～96分。評(píng)分越高表明KOA患者病情越嚴(yán)重。

3.1.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Lysholm knee score scale, LKSS)

采用 LKSS對(duì)受檢者膝關(guān)節(jié)功能障礙情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。LKSS包括疼痛(25分)、跛行(5分)、支撐物(5分)、腫脹(10分)、不穩(wěn)定感(25分)、下蹲(5分)、上下樓梯(10分)和絞鎖(15分)共 8項(xiàng),總分 0～100分。評(píng)分越低表明患者膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。

3.1.4 關(guān)節(jié)液中疼痛介質(zhì)水平

膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取關(guān)節(jié)液 2 mL,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)關(guān)節(jié)液中白介素(interleukin, IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinasem, MMP)-3水平。

3.1.5 下肢生物力學(xué)檢測(cè)

患者取站立位,攝取患膝支撐位 X線(xiàn)片,于 PACS系統(tǒng)上測(cè)量其膝關(guān)節(jié)支撐期內(nèi)屈伸角度峰值與肌肉屈伸力矩峰值。

3.1.6 不良反應(yīng)

在治療過(guò)程中詳細(xì)記錄兩組不良反應(yīng)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5,7]

治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,WOMAC評(píng)分降低＞85%。

顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀顯著好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限,WOMAC評(píng)分降低＞60%但≤85%。

有效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀有所好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,WOMAC評(píng)分降低＞35%但≤60%。

無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),或病情加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)和組間比較分別行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀(guān)察組總有效率為 97.6%,明顯高于對(duì)照組的 85.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.896,P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后膝周VAS、WOMAC和LKSS評(píng)分比較

治療后,兩組膝周疼痛VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),而LKSS評(píng)分升高(P＜0.05)。觀(guān)察組治療后VAS、WOMAC和LKSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后膝周VAS、WOMAC和LKSS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后膝周VAS、WOMAC和LKSS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) VAS WOMAC LKSS治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 42 7.34±1.53 2.45±0.451) 72.45±13.55 24.55±6.241) 52.45±8.23 78.34±15.451)對(duì)照組 42 7.28±1.29 3.28±0.721) 71.86±14.89 30.49±10.211) 54.02±9.14 71.21±12.491)t值 - 0.194 6.335 0.190 3.217 0.827 2.326 P值 - 0.846 0.000 0.850 0.002 0.411 0.023

3.4.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)液疼痛介質(zhì)水平比較

治療后,兩組患者關(guān)節(jié)液中各項(xiàng)疼痛介質(zhì)(IL-1β、TNF-α和 MMP-3)水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)液疼痛介質(zhì)水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)液疼痛介質(zhì)水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-1β(pg/mL) TNF-α(pg/mL) MMP-3(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 42 52.87±8.42 28.58±6.121) 12.84±3.74 4.86±2.231) 32.34±6.82 12.94±3.221)對(duì)照組 42 53.45±10.24 37.05±8.341) 11.67±4.02 7.41±3.461) 31.72±7.20 20.34±5.241)t值 - 0.284 5.306 1.381 4.015 0.405 7.798 P值 - 0.778 0.000 0.171 0.000 0.686 0.000

3.4.4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)支撐期內(nèi)屈伸角度峰值比較

治療后,兩組觸底瞬間及支撐末期最大屈角均較治療前減小(P＜0.05),支撐中期最大屈角則均較治療前增大(P＜0.05)。觀(guān)察組治療后的觸底瞬間、支撐末期最大屈角和支撐中期最大屈角均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)支撐期內(nèi)屈伸角度峰值比較 (±s,°)

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)支撐期內(nèi)屈伸角度峰值比較 (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 觸底瞬間最大屈角 支撐中期最大屈角 支撐末期最大屈角治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 42 6.90±1.56 3.41±0.841) 15.66±2.17 18.42±2.311) 9.20±1.45 6.58±1.241)對(duì)照組 42 6.88±1.47 5.07±1.151) 15.70±2.34 17.19±2.181) 9.18±1.38 7.79±1.181)t值 - 0.061 7.554 0.081 2.510 0.065 4.581 P值 - 0.952 0.000 0.936 0.014 0.949 0.000

3.4.5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)肌肉屈伸力矩峰值比較

兩組治療后觸底時(shí)間段的最大伸膝肌肉力矩均較治療前顯著增大(P＜0.05),且觀(guān)察組治療后大于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后,兩組支撐中期和支撐末期的最大伸膝肌肉力矩與治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)肌肉屈伸力矩峰值比較 (±s,Nm)

表5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)肌肉屈伸力矩峰值比較 (±s,Nm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 觸底最大伸膝肌肉力矩 支撐中期最大伸膝肌肉力矩 支撐末期最大伸膝肌肉力矩治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 42 16.49±2.38 21.55±3.841) 38.05±8.24 38.08±10.24 18.23±8.27 18.48±11.23對(duì)照組 42 16.33±2.40 18.67±3.271) 37.94±9.51 38.11±9.21 18.05±9.10 18.27±10.95 t值 - 0.307 3.701 0.057 0.014 0.095 0.087 P值 - 0.760 0.000 0.955 0.989 0.925 0.931

3.5 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”“痿證”范疇,主要因外邪侵襲、肝腎虧虛、痰瘀阻滯、筋脈失榮所致,可致膝之經(jīng)筋粘連、筋膜攣縮、肌肉痙攣,從而引起疼痛、關(guān)節(jié)不利等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛,不榮則痛”,在治療KOA時(shí)多以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、行氣活血為主,以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行,緩解疼痛癥狀,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證理論,本研究選內(nèi)膝眼、血海、犢鼻、鶴頂、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里和委中進(jìn)行針刺治療。內(nèi)膝眼和鶴頂具有疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)化濕的功效;犢鼻具有祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)的功效;陽(yáng)陵泉可健脾滲濕、舒經(jīng)活絡(luò);陰陵泉益腎調(diào)經(jīng)、通經(jīng)活絡(luò);梁丘理氣和胃、通經(jīng)活絡(luò);血海溫陽(yáng)止痛、補(bǔ)益氣血;委中補(bǔ)腎強(qiáng)骨、舒筋通絡(luò)、活血散瘀;足三里疏風(fēng)化濕、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪[8-9]。諸穴合用可奏行氣活血、通絡(luò)止痛、強(qiáng)壯筋骨之功效。

拔罐療法是將排盡氣體的玻璃罐等吸附于腧穴表面或體表,使相應(yīng)部位毛細(xì)血管充血乃至破裂,起到刺激經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用,可發(fā)揮通經(jīng)止痛、調(diào)節(jié)臟腑等功效,起到防病治病的效果。拔罐療法目前被廣泛應(yīng)用于KOA的治療中[10]。拔罐運(yùn)動(dòng)療法是將拔罐療法與康復(fù)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的一種新療法,拔罐后留罐過(guò)程中指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),有利于緩解軟組織緊張,增強(qiáng)肌肉延展性,松解痙攣的肌肉與筋膜,緩解疼痛癥狀[11]。膝周肌力減弱是引發(fā) KOA的重要原因,加強(qiáng)膝周肌力訓(xùn)練有利于加快炎性物質(zhì)吸收,消除局部無(wú)菌性炎癥,緩解疼痛,增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能[12]。留罐情況下進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),可起到事半功倍的作用。拔罐運(yùn)動(dòng)療法帶罐運(yùn)動(dòng)時(shí),玻璃拔罐器吸附于皮膚表面產(chǎn)生的阻力類(lèi)似于肌肉抗阻運(yùn)動(dòng),能明顯增強(qiáng)肌肉力量,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的恢復(fù)[13]。

骨關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡與滑膜炎癥是導(dǎo)致KOA發(fā)病及病情進(jìn)展的重要因素,關(guān)節(jié)軟骨是病變首要累及部位。研究[14]顯示,KOA患者關(guān)節(jié)軟骨與滑膜中MMP-3水平異常升高。MMP-3是基質(zhì)金屬蛋白酶家族(MMPs)的重要成員,也是目前公認(rèn)的可導(dǎo)致 KOA關(guān)節(jié)軟骨破壞的重要因子,其可通過(guò)降解蛋白多糖、細(xì)胞外基質(zhì)與基底膜成分,激活MMP-9等其他MMPs成員,切斷Ⅱ型膠原,破壞關(guān)節(jié)軟骨,參與膝周疼痛的發(fā)生發(fā)展。IL-1β、TNF-α是KOA滑膜炎癥的重要前炎癥因子,對(duì)細(xì)胞破壞性強(qiáng),在 KOA的發(fā)生及發(fā)展中可發(fā)揮重要作用,二者可通過(guò)作用軟骨細(xì)胞,進(jìn)而促使軟骨細(xì)胞過(guò)度生成一氧化氮與氧自由基,引起軟骨細(xì)胞凋亡,并參與炎性疼痛的病理過(guò)程[15]。此外,IL-1β和 TNF-α還可刺激滑膜軟骨細(xì)胞生成包括 MMP在內(nèi)的炎性遞質(zhì),抑制軟骨膠原生成與蛋白聚糖合成,造成邊緣骨質(zhì)破壞,加重KOA患者病情。因此,通過(guò)抑制IL-1β、TNF-α和MMP-3釋放,有利于緩解KOA病情進(jìn)展,減輕患者疼痛程度。本研究通過(guò)比較兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中 IL-1β、TNF-α和MMP-3水平得出,兩種治療方案均能有效下調(diào)關(guān)節(jié)液內(nèi)相關(guān)疼痛介質(zhì)水平,但觀(guān)察組的療效更顯著。表明針刺聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法能進(jìn)一步減輕KOA患者局部炎癥反應(yīng),抑制關(guān)節(jié)軟骨破壞,促進(jìn)疼痛的緩解。

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴(lài)于膝關(guān)節(jié)屈伸與下肢肌力,維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定對(duì)于維持小腿活動(dòng)功能與機(jī)體平衡具有重要作用。膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂,可使肢體關(guān)節(jié)載荷應(yīng)力不能合理分布,在支撐體位時(shí)或足部觸地瞬間,由于疼痛的影響可使關(guān)節(jié)不能完全伸展,以減少膝部壓力,減輕不適感。因此,膝關(guān)節(jié)屈伸角度以及肌肉屈伸力矩可有效反映步態(tài)與平衡功能信息。本研究中,兩組治療后膝關(guān)節(jié)屈伸角度與肌肉力矩參數(shù)均顯著優(yōu)于治療前,但針刺聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法能更好地改善 KOA患者的膝關(guān)節(jié)屈伸角度與肌肉屈伸力矩參數(shù),進(jìn)而改善KOA的生物力學(xué)環(huán)境,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、疼痛等癥狀的緩解。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者治療前后膝周疼痛VAS、WOMAC和LKSS評(píng)分進(jìn)行比較得出,針刺聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法治療KOA更有效地緩解患者膝周局部疼痛,改善其膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,針刺聯(lián)合拔罐運(yùn)動(dòng)療法可通過(guò)下調(diào)KOA患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α和MMP-3表達(dá)水平,減輕膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng),從而抑制關(guān)節(jié)軟骨破壞,緩解膝周疼痛,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),并可通過(guò)緩解膝周腫大、活動(dòng)受限等癥狀,促進(jìn)下肢生物力學(xué)參數(shù)的改善,臨床療效確切,值得臨床應(yīng)用。