張萍，趙云，孟愛(ài)鳳，顧磊，王梅香，吳冰，羊波

癌痛為終末期癌癥患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一。終末期癌癥患者出現(xiàn)的疼痛癥狀一般多為心理因素將疼痛放大，進(jìn)行鎮(zhèn)痛后患者依舊感覺(jué)到疼痛難以緩解，且處于極度不適狀態(tài)中，加重其焦慮情緒[1]。癌痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活能力、自理能力及飲食狀態(tài)，降低生活質(zhì)量[2]。在癌癥疼痛管理中，護(hù)士是患者疼痛的主要評(píng)估者、止痛措施的落實(shí)者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者，也是患者及其家屬的教育者和指導(dǎo)者，在癌痛的全程管理中發(fā)揮著重要作用[3]。常規(guī)護(hù)理方法僅針對(duì)患者癌痛進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理輔導(dǎo)干預(yù)，效果并不理想[4]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)為美國(guó)內(nèi)華達(dá)州大學(xué)一博士團(tuán)隊(duì)通過(guò)改良認(rèn)知行為療法形成的新型護(hù)理方式[5]。通過(guò)改良認(rèn)知行為療法中第三浪潮包含的接納正念、承諾行為改變患者心理的靈活性，在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下有意識(shí)的引導(dǎo)患者接受當(dāng)下現(xiàn)實(shí)，緩解患者情緒[6]。目前在國(guó)內(nèi)，ACT多用于腫瘤患者的術(shù)后干預(yù)[7]，用于終末期癌痛患者中的相關(guān)研究尚不多見(jiàn)。本次研究意在討論ACT用于終末期癌痛患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在我院進(jìn)行終末期癌痛護(hù)理的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合癌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)病理學(xué)確診為癌癥晚期并伴有癌性疼痛；預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙、聽(tīng)覺(jué)功能障礙、患精神類疾病、并發(fā)腦部器質(zhì)性病變。在入院時(shí)按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組和研究組分住不同病室。對(duì)照組50例中男26例，女24例；年齡38～63歲，平均(49.26±2.26)歲；癌癥類型：肝癌14例，肺癌15例，胰腺癌16例，乳腺癌5例。研究組50例中男25例，女25例；年齡36～62歲，平均(48.87±1.99)歲；癌癥類型：肝癌15例，肺癌15例，胰腺癌15例，乳腺癌5例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行疼痛常規(guī)護(hù)理，常規(guī)的情緒護(hù)理疏導(dǎo)，在患者入院后1 h內(nèi)完成對(duì)疼痛程度、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等的評(píng)估。疼痛評(píng)估每天2次，按時(shí)進(jìn)行，患者若出現(xiàn)爆發(fā)痛則隨時(shí)評(píng)定與處理。鎮(zhèn)痛方法有：阿片類藥物口服，硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，靜脈嗎啡滴定，靜脈芬太尼滴定，芬太尼透皮貼劑，經(jīng)皮神經(jīng)毀損術(shù)，椎體成形術(shù)等，根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行選擇。

1.2.2 研究組 增加ACT法護(hù)理，其他同對(duì)照組。ACT法護(hù)理：①課程制定：由具有國(guó)家認(rèn)證的二級(jí)心理咨詢師職業(yè)資格的護(hù)士進(jìn)行課程架構(gòu)搭建，并與腫瘤科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師進(jìn)行預(yù)案討論，根據(jù)治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)得出終末期腫瘤患者一般性心理特征規(guī)律，并根據(jù)預(yù)估模型進(jìn)行方案具體細(xì)節(jié)的優(yōu)化及確定課程時(shí)間、方式、內(nèi)容主題等。②環(huán)境與人員配備：準(zhǔn)備一間安靜的房間，房間中放置一張座椅與一張沙發(fā)躺床，患者接受護(hù)理治療時(shí)平躺在沙發(fā)躺床上，責(zé)任護(hù)士與治療護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行治療。③接納護(hù)理：護(hù)理人員需要讓患者接納自身患病的事實(shí)，明確接納的含義并不僅僅是容忍，而是發(fā)揮主觀意念，以積極的態(tài)度去面對(duì)癌痛病癥。針對(duì)癌痛患者手術(shù)后常存在嚴(yán)重的焦慮和抑郁現(xiàn)象，護(hù)理人員需要引導(dǎo)患者以客觀的態(tài)度去面對(duì)癌痛，告知患者癌痛病癥已經(jīng)發(fā)生，無(wú)法規(guī)避，但患病后可以感受到在未患病時(shí)不能感受到的比如親人們的關(guān)心與愛(ài)護(hù)、陌生人之間的幫助與支持。告知患者癌痛病癥就像流沙一樣，越掙扎就會(huì)陷入越深，緊張焦慮等負(fù)面情緒會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生負(fù)面影響，所以必須要正確面對(duì)癌痛，勇敢與之對(duì)抗。④認(rèn)知解離護(hù)理：是指能夠?qū)┩椿颊邚淖晕业挠洃?、想象及意念中進(jìn)行分離，站在客觀角度觀察事物，不受自身思想左右，將思想認(rèn)為是簡(jiǎn)單的文字或者語(yǔ)言。癌痛患者因擔(dān)心癌癥危及自身生命健康，自己生存時(shí)間縮減，手術(shù)及后續(xù)的治療會(huì)給家人帶來(lái)巨大的壓力，所以會(huì)產(chǎn)生失落和愧疚心理，護(hù)理人員可以針對(duì)性引導(dǎo)患者，讓患者認(rèn)識(shí)到自己的想法具有局限性，是錯(cuò)誤的，幫助患者減輕負(fù)性情緒。⑤體驗(yàn)當(dāng)下護(hù)理：護(hù)理人員需要鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者對(duì)自己的內(nèi)心進(jìn)行感知，對(duì)自己所處的環(huán)境進(jìn)行分析，比如引導(dǎo)患者正確呼吸，在輕柔、平和的呼吸中感受自己所處環(huán)境的舒適度，以充分放松身體和精神，使患者感覺(jué)到安靜和愜意，更好地平靜內(nèi)心。也可以合理設(shè)置情境，讓患者展開(kāi)冥想來(lái)解放思想。⑥自我情景化護(hù)理：負(fù)面情緒將嚴(yán)重影響患者的身心健康，所以護(hù)理人員需要讓患者意識(shí)到自身角色和行為的轉(zhuǎn)變，告訴患者即使自身角色發(fā)生了變化，在生活中依然發(fā)揮著不可替代的作用，比如是丈夫(妻子)的精神支柱，是孩子的至親至愛(ài)等。⑦價(jià)值觀澄清護(hù)理：護(hù)理人員需要告知患者在接受藥物或微創(chuàng)手術(shù)治療后，如出現(xiàn)任何癥狀需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，盡早適應(yīng)自身角色變化。⑧承諾行動(dòng)的護(hù)理：通過(guò)上述護(hù)理方式，能夠引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身的價(jià)值觀念，增強(qiáng)治療和生活的質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者生活質(zhì)量 在患者出院前一天，采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表(QOL)評(píng)估患者的生命質(zhì)量，包括社會(huì)、家庭、生理、軀體功能及情感4個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高證明生活質(zhì)量越好。

1.3.2 患者焦慮與抑郁情況 在患者入院當(dāng)天及出院前一天，采用焦慮(SAS)與抑郁(SDS)自評(píng)量表評(píng)估患者的焦慮和抑郁情況，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；評(píng)分>50分為抑郁。

1.3.3 患者的心理靈活性 用中文版接納與行動(dòng)問(wèn)卷(AAQ-Ⅱ)評(píng)估患者心理靈活性，共7個(gè)條目，每條目1～7分，滿分為49分，分?jǐn)?shù)越高代表心理靈活性越差。

1.3.4 鎮(zhèn)痛效果 采用KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，百分制，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越輕。

以上評(píng)估均由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)分

護(hù)理后，研究組患者的QOL評(píng)分中的社會(huì)/家庭、生理、軀體功能及情感4個(gè)維度的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理后兩組患者QOL評(píng)分比較(n=50，分，

2.2 焦慮與抑郁評(píng)分

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，研究組的SAS、SDS量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS量表評(píng)分比較(n=50，分，

2.3 AAQ-Ⅱ評(píng)分

護(hù)理前，兩組患者AAQ-Ⅱ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，研究組的AAQ-Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后AAQ-Ⅱ評(píng)分比較(n=50，分，

2.4 鎮(zhèn)痛效果

護(hù)理前，兩組患者KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，研究組的KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后KPS評(píng)分比較(n=50，分，

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，癌痛發(fā)生率在終末期癌癥患者中達(dá)80%～85%[8]。疼痛會(huì)顯著影響終末期癌癥患者的心理及生理。研究顯示，在終末期癌痛患者中有50%左右的患者為中度疼痛，30%左右的患者會(huì)出現(xiàn)重度疼痛[9]。終末期癌癥患者治療在臨床中并無(wú)顯著意義可言，僅會(huì)加劇患者承受的疼痛與身心的煎熬。近年來(lái)，針對(duì)終末期癌癥患者癌痛的治療為臨床腫瘤方向研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

臨床中治療癌痛的方式多為三階梯鎮(zhèn)痛治療。癌痛的形成多為病變部位疼痛、神經(jīng)病理性疼痛及爆發(fā)性疼痛3種類型。近年來(lái)有研究表明，心理因素對(duì)于癌痛的發(fā)生與持續(xù)具有一定的影響，而鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性鎮(zhèn)痛耐受也是影響患者的相關(guān)因素之一[10]。常規(guī)的癌痛護(hù)理一般在患者出現(xiàn)疼痛后進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者用藥史對(duì)患者進(jìn)行用藥，容易忽略患者心理與社會(huì)因素造成的疼痛現(xiàn)象。本次研究中，研究組患者經(jīng)護(hù)理后的焦慮與抑郁評(píng)分、AAQ-Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，QOL評(píng)分、KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明常規(guī)護(hù)理中加入接納與承諾療法對(duì)患者有益。這種新型的認(rèn)知行為療法，基于建立專業(yè)的護(hù)理小組，通過(guò)分析患者自身存在的不合理思想和信念，及時(shí)引導(dǎo)患者對(duì)自身進(jìn)行反思，對(duì)錯(cuò)誤的想法進(jìn)行糾正。接納與承諾療法能夠以患者心理靈活性作為護(hù)理的主要工具，合理利用比喻、引導(dǎo)、激勵(lì)等方式，對(duì)患者的心理結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，有利于緩解患者的心理壓力，減少患者由于疾病和手術(shù)治療帶來(lái)的負(fù)面影響，增加患者內(nèi)心的靈活性，使患者能以正確的承諾行為去面對(duì)癌痛，能以正確的態(tài)度面對(duì)病癥，達(dá)到心理鎮(zhèn)痛，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，接納與承諾療法能夠提高終末期癌癥患者心理靈活性，減輕患者心理痛苦，緩解患者不良情緒，進(jìn)而間接增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛效果并提高患者的生活質(zhì)量，是一種可進(jìn)行臨床推廣使用的有效護(hù)理干預(yù)方法。