蒲寧，龐菲，湯志剛，尤斌，楊繼若

外展神經(jīng)麻痹在臨床上比較多見(jiàn)，是眼球運(yùn)動(dòng)受限的一種眼病。患者常因復(fù)視就診。常單眼發(fā)病，老年人較多見(jiàn)。臨床上可將其分為先天性麻痹和后天性麻痹。中醫(yī)稱為“視歧”或“風(fēng)牽偏斜”。治療上，除治療原發(fā)疾病外，一般給予擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等治療。使用藥物一般有甲鈷胺片、維生素B1、維生素B12 及眼周注射復(fù)方樟柳堿注射液等[1-2]，若治療6 個(gè)月后仍不恢復(fù)，可給予手術(shù)治療[3]。本研究觀察“靳三針”聯(lián)合體針治療外展神經(jīng)麻痹的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年2 月—2019 年2 月蘭州市第一人民醫(yī)院確診的外展神經(jīng)麻痹患者66 例(66 只眼)，隨機(jī)分為治療組33 例(33 只眼)和對(duì)照組33 例(33 只眼)。其中治療組1 例因治療期間突發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療；治療組2 例、對(duì)照組1 例因個(gè)人原因退出治療，對(duì)脫落患者不進(jìn)行療效評(píng)定。最終納入有效例數(shù)合計(jì)62 例(62 只眼)，其中治療組30 例(30 只眼)和對(duì)照組32 例(32 只眼)。治療組男14 例(14 只眼)，女16 例(16 只眼)，平均年齡(42.74±19.33)歲，平均病程(36.24±11.69)d。對(duì)照組男17 例(17 只眼)，女15 例(15 只眼)，平均年齡(41.33±18.64)歲，平均病程(34.89±13.51)d。2 組在性別、年齡、病程等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]臨床表現(xiàn)為患眼眼球外展受限，向患眼內(nèi)側(cè)方斜視，第二斜視角大于第一斜視角，伴有復(fù)視，部分患者可見(jiàn)頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，呈代償頭位，并有輕度頭暈、惡心。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)了解本實(shí)驗(yàn)研究目的及實(shí)施方法；(3)病程≤6 個(gè)月；(4)單眼患?。?5)自愿參加并簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)顱內(nèi)、眶內(nèi)、鼻咽部腫瘤壓迫患者；(2)重癥肌無(wú)力患者；(3)有針刺禁忌癥患者；(4)有意識(shí)障礙，不能配合治療的患者；(5)妊娠期婦女。

1.3 治療方法

對(duì)照組：?jiǎn)渭兪褂皿w針治療。體針取穴：百會(huì)、攢竹(患側(cè))、陽(yáng)白(患側(cè))、絲竹空(患側(cè))、瞳子髎(患側(cè))、四白(患側(cè))、曲池(患側(cè))、合谷(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、光明(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合“靳三針”治療。“靳三針”中選用“眼三針”[5]。眼Ⅰ針：睛明穴(目?jī)?nèi)眥角稍上方的凹陷處)上1 分；眼Ⅱ針：承泣穴(瞳孔直下，位于眶下緣與眼球之間)；眼Ⅲ針：目正視，瞳孔直上，當(dāng)眶上緣與眼球之間。

操作：患者仰臥位，皮膚常規(guī)消毒后，先針刺頭面部穴位，選用0.25 mm×25 mm 毫針刺入百會(huì)、攢竹、陽(yáng)白、絲竹空、瞳子髎、四白穴，其中四白穴直刺15 mm，其余穴位15°角平刺5～10 mm。以上穴位均采用小幅度提插平補(bǔ)平瀉法，使所針刺穴位有酸麻脹感，并放射至患眼部。后用0.30 mm×40 mm 毫針刺入曲池、合谷、足三里、豐隆、光明、三陰交、太溪、太沖穴，刺入深度為20～35 mm，以所刺入穴位有酸麻脹感為度，足三里、光明、太溪用補(bǔ)法，其余穴位用平補(bǔ)平瀉法。針刺眼Ⅰ針時(shí)，醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定，右手持針，緩慢垂直進(jìn)針8～12 mm；針刺眼Ⅱ針時(shí)，醫(yī)者以左手輕推眼球向上方固定，右手持針，緊靠眶下緣緩慢進(jìn)針直刺10～12 mm；針刺眼Ⅲ針時(shí)，醫(yī)者以左手輕推眼球向下固定，右手持針，緊靠眶上緣緩慢直刺10～12 mm。進(jìn)針后不行提插捻轉(zhuǎn)手法，以防刺破血管引起血腫，出針時(shí)用干棉球按壓針孔2～3 min，以防出血。

2 組均每日治療1 次，10 次為1 個(gè)療程，每個(gè)療程后休息2 d，共治療3 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 眼球運(yùn)動(dòng)度患者頭部固定，兩眼向前平視并注視檢查者的手指，以瞳孔中央為起點(diǎn)，以目?jī)?nèi)眥、目外眥為終點(diǎn)，分別向鼻側(cè)、顳側(cè)測(cè)定，兩者之間的距離為觀測(cè)指標(biāo)(以mm 為單位)[6]。

1.4.2 復(fù)視角度患者保持頭部不動(dòng)，在距離雙眼1 m設(shè)置水平緩慢移動(dòng)的光源，復(fù)視角度為眼球由第一眼位至外轉(zhuǎn)，剛好出現(xiàn)復(fù)視時(shí)，麻痹眼瞳孔中心所在的方位與水平所成的角度[7]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：患眼眼球活動(dòng)自如，無(wú)復(fù)視及內(nèi)斜視，代償頭位消失，無(wú)頭痛頭暈等自覺(jué)癥狀。有效：患眼眼球運(yùn)動(dòng)度有明顯改善，運(yùn)動(dòng)受限有極大的恢復(fù)，復(fù)視、內(nèi)斜視、頭痛、頭暈等癥狀明顯減輕，代償性頭位明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組眼球運(yùn)動(dòng)度比較

治療后，2 組比較，t=11.213，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較，治療組t=-53.125，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組t=-40.995，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 2 組復(fù)視角度比較

治療后，2 組比較，t=-4.877，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較，治療組t=9.998，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組t=7.496，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2 組治療前后眼球運(yùn)動(dòng)度和復(fù)視角度比較()

表1 2 組治療前后眼球運(yùn)動(dòng)度和復(fù)視角度比較()

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

2.3 臨床療效

治療組痊愈率為83.33%，對(duì)照組為46.88%，2 組等級(jí)資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.059，P=0.002)；治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組為78.13%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.737，P=0.030)(表2)。

表2 2 組臨床療效比較

3 討論

外展神經(jīng)屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配眼外直肌，控制眼球的外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。因其在顱內(nèi)走行較長(zhǎng)，在其中任何部位發(fā)生損害都容易造成外展神經(jīng)麻痹[8]，可由顱內(nèi)腫瘤、糖尿病、腦血管病、顱內(nèi)炎癥及外傷等引起，也可能無(wú)明顯原因[9]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)此病早有認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·大惑論》[10]中有載：“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見(jiàn)一物為兩物”，可見(jiàn)此病病機(jī)為正氣虛損，邪襲經(jīng)絡(luò)，眼部經(jīng)絡(luò)受阻，筋肉廢而不用。病因可為感受外邪，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，使患眼局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，眼肌廢而不用；也可為脾虛生痰，痰濕上擾阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，眼肌不用[11]；還可因眼周氣滯血瘀，經(jīng)氣壅滯，眼肌失養(yǎng)而筋肉活動(dòng)受阻[12]。經(jīng)絡(luò)辨證是針灸治療的核心基礎(chǔ)，結(jié)合該病發(fā)病部位與經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)而知該病與手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相關(guān)。故治療選穴以祛風(fēng)健脾化痰、疏通眼部經(jīng)絡(luò)為主。

本研究中眼周的常規(guī)取穴主要作用是刺激眼周的經(jīng)氣運(yùn)行，從而加強(qiáng)眼部的血液循環(huán)，以達(dá)到治標(biāo)的目的。曲池、合谷、光明穴有活血明目之功效，有遠(yuǎn)治的作用。百會(huì)統(tǒng)領(lǐng)一身之氣，足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖相配可針對(duì)病因而治本，加之“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”，故在調(diào)理臟腑氣血的基礎(chǔ)上化痰、活血，眼部之經(jīng)血得行，標(biāo)本才可兼治。

“靳三針”是靳瑞教授創(chuàng)立的獨(dú)特針?lè)ǎ渲械摹把廴槨敝饕委熝鄄康募不?，選穴部位及操作方法與傳統(tǒng)眼周選穴及定位有略微差別。因“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，故“眼三針”可刺激眼周經(jīng)絡(luò)而加快局部氣血運(yùn)行，改善局部微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)代謝，可治目赤腫痛、迎風(fēng)流淚、目視不明等眼部疾患。眼Ⅰ針睛明穴有祛風(fēng)，清熱，明目的功效，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的起始穴位，也是手太陽(yáng)小腸經(jīng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)，陰蹺脈和陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴?！鹅`樞·經(jīng)筋》[10]曰：“太陽(yáng)為目上綱，陽(yáng)明為目下綱”，故足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)與維持眼部正常生理功能密切相關(guān)。而睛明穴恰為兩經(jīng)交會(huì)穴，故可交通兩經(jīng)之氣，濡養(yǎng)眼部經(jīng)血，為治療眼疾之首選穴位。眼Ⅱ針承泣穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴，是足陽(yáng)明胃經(jīng)、陽(yáng)蹺脈與任脈之交會(huì)穴，有疏風(fēng)活絡(luò)、開竅明目的功效。足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，承泣穴可調(diào)動(dòng)氣血上行，匯聚于目而改善眼周血液循環(huán)。眼Ⅲ針為經(jīng)外奇穴之上明穴，主治各種目疾。此三穴相配可交通多條經(jīng)脈，引氣血上行于眼部，加速眼部經(jīng)氣運(yùn)行，從而恢復(fù)受損經(jīng)絡(luò)，而治愈眼疾。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)分析，眼周穴位的刺激可直接作用于外展神經(jīng)的肌肉、肌腱，興奮神經(jīng)肌肉的興奮收縮耦聯(lián)，從而恢復(fù)受損神經(jīng)，提高麻痹眼肌的肌張力。針刺同時(shí)也增加了毛細(xì)血管的通透性，改善了眼部的血液循環(huán)，促進(jìn)眼部組織細(xì)胞的新陳代謝，從而提高了眼部的營(yíng)養(yǎng)供給，降低眼部肌肉的緊張度，而使神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)[13]。需注意，操作時(shí)眼Ⅰ針深度最好在15 mm 之內(nèi)，過(guò)深可能刺傷視神經(jīng)和眼動(dòng)脈；眼Ⅱ針進(jìn)針?lè)较蚩缮韵蛏闲?，沿下直肌?nèi)進(jìn)，眼壓過(guò)高的患者慎用此穴；眼Ⅲ針進(jìn)針透皮后，針體應(yīng)在提上瞼肌和上直肌之間進(jìn)針，針下應(yīng)有較明顯的阻力。

本研究結(jié)果顯示，治療3 個(gè)療程后，治療組總有效率高于對(duì)照組。治療組在眼球運(yùn)動(dòng)度、復(fù)視角度方面療效均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明體針結(jié)合“靳三針”治療后，麻痹的外展神經(jīng)及外直肌功能恢復(fù)良好，臨床療效優(yōu)于單純使用體針進(jìn)行治療，并且失敗率較低。治療組的大部分病人自覺(jué)治療5 次后復(fù)視即明顯改善，而對(duì)照組需治療1～2 個(gè)療程之后才自覺(jué)復(fù)視明顯改善，可見(jiàn)，結(jié)合“靳三針”治療后，顯效時(shí)間明顯縮短。因此，在發(fā)病早期應(yīng)盡快結(jié)合使用以縮短病程，減輕病人痛苦。此外，治療組病人在治療的過(guò)程中自覺(jué)長(zhǎng)期存在的眼干、視疲勞等癥狀都有一定程度的減輕，故可在臨床上更多地運(yùn)用“靳三針”治療其他眼病并做更為深入的研究。