付晉，呂婧，孫河，王麗媛

青光眼被定義為與病理性眼壓升高有關(guān)的眼部疾病，主要臨床表現(xiàn)為視力減退、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維萎縮、視盤(pán)凹陷和視野缺損。原發(fā)性青光眼分為開(kāi)角型和閉角型，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。據(jù)流行病學(xué)研究[1]，到2020 年全球青光眼患者將達(dá)到7960 萬(wàn)人，而中國(guó)青光眼患者將達(dá)到600 萬(wàn)人。青光眼是高致盲眼病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認(rèn)為，青光眼為終身性疾病，其致盲不可逆，即使青光眼患者在接受手術(shù)或藥物治療后眼壓已控制在正常范圍內(nèi)，但部分患者視神經(jīng)損傷仍在繼續(xù)，視功能仍在減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)進(jìn)行青光眼視神經(jīng)保護(hù)是防止青光眼致盲的重要課題。

中醫(yī)學(xué)將青光眼歸屬于 “五風(fēng)內(nèi)障”“青盲”范疇。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[3]載：“青風(fēng)內(nèi)障：陰虛血少之人及竭勞心思憂(yōu)郁，忿恚，用意太過(guò)者每有此患，然無(wú)頭風(fēng)痰氣夾攻者，則無(wú)此患；綠風(fēng)內(nèi)障：雖曰頭風(fēng)所致，亦由痰濕所攻，火郁，憂(yōu)思，忿怒之過(guò)，若傷寒瘟疫熱蒸，先散瞳神而后綠后黃，前者并無(wú)頭痛者，乃痰濕攻傷真氣，神膏耗涸，呈以色變也。盍久郁則熱勝，熱勝則肝之風(fēng)邪起矣，故瞳神愈散愈黃；黑風(fēng)內(nèi)障：乃腎受風(fēng)邪，熱攻于眼。”歷代醫(yī)家認(rèn)為此病多由“風(fēng)、火、痰、郁、虛”等致病因素導(dǎo)致機(jī)體氣血失和，氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，脈道不利，目中玄府閉塞，神水積滯而發(fā)為此病。孫河教授(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“孫老師”) 多年來(lái)致力于青光眼視神經(jīng)的保護(hù)研究工作，善于運(yùn)用中醫(yī)思維及理論治療青光眼視神經(jīng)萎縮，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出其發(fā)病與中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中“肝”的疏泄功能失常密切相關(guān)。認(rèn)為其主要病機(jī)為：肝經(jīng)郁熱，肝火上炎，侵襲目系；肝郁氣滯，氣滯血瘀，目失所養(yǎng)；肝郁日久化熱，結(jié)于脈絡(luò)，灼傷津液，目失所養(yǎng)；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，目無(wú)所養(yǎng)；肝腎同源，肝郁日久及腎，肝腎兩虛、肝郁腎虧導(dǎo)致玄府閉塞[4]。據(jù)此提出原發(fā)性青光眼患者在經(jīng)過(guò)西醫(yī)治療眼壓控制正常的情況下，可應(yīng)用“疏肝通竅法”治療因青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮，以保護(hù)、提高視功能?，F(xiàn)將“疏肝通竅法”治療原發(fā)性青光眼(包括開(kāi)角型和閉角型)視神經(jīng)萎縮進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以方便眼科臨床工作者參考運(yùn)用。

1 立法依據(jù)

臨床中，孫老師[5]發(fā)現(xiàn)，91%的原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者具有咽干、口苦、耳鳴、便秘、心煩易怒等癥狀，將其歸為交感神經(jīng)偏亢的癥狀，屬中醫(yī)學(xué)中肝郁氣滯、肝火上炎證；并在一項(xiàng)青光眼發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的臨床研究試驗(yàn)[6]中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者中肝郁證體質(zhì)者占81.0%，開(kāi)角型青光眼中肝郁證體質(zhì)者占79.5%，肝郁證患者為原發(fā)性青光眼的易感人群，并以此提出青光眼體質(zhì)的理論。近年來(lái)亦有研究[7-9]表明，青光眼的發(fā)生發(fā)展與A 型性格關(guān)系緊密，而A 型性格的人主要表現(xiàn)為性情急躁，情緒不穩(wěn)定，易產(chǎn)生焦慮，抑郁等不良情緒，對(duì)外界刺激敏感，以上特征類(lèi)似于中醫(yī)學(xué)中所指的肝郁證，也支持了青光眼體質(zhì)的理論。青光眼體質(zhì)的具體表現(xiàn)為患者存在眼部癥狀的同時(shí)，伴有急躁易怒，或情志抑郁、善太息，口干或口苦，耳鳴，便秘，苔薄白，脈弦等癥狀。《素問(wèn)·金匱真言論》[10]曰：“東方色青，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝。”人體全身氣血陰陽(yáng)平衡有賴(lài)于肝的調(diào)節(jié)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝的生理功能與目的視物功能相關(guān)，并且和目的濡養(yǎng)密不可分[11]。肝主疏泄，調(diào)暢人體氣機(jī)，喜條達(dá)，惡抑郁。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，眼部氣血瘀閉，玄府閉塞，導(dǎo)致神水淤積眼內(nèi)，眼硬如石，日久肝郁橫逆克脾，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，目失濡養(yǎng)，至目系萎閉[6]。以此為依據(jù)，孫老師確立了疏肝解郁，通竅明目作為青光眼視神經(jīng)保護(hù)的基本指導(dǎo)原則。

2 “通竅明目IV 號(hào)”方

2.1 方藥組成

孫老師以“疏肝解郁，通竅明目”為治療原則創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方“通竅明目IV 號(hào)”，由柴胡、牡丹皮、蔓荊子、當(dāng)歸、郁金、路路通等藥物組成。方中柴胡、牡丹皮疏肝解郁，開(kāi)竅明目為君；蔓荊子祛風(fēng)止痛，路路通通竅明目，當(dāng)歸化瘀散結(jié)，郁金疏肝行滯、通玄府，諸藥合用共奏疏肝解郁，活血化瘀，通竅明目之功。本方在臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者情況隨證加減，如氣郁明顯可加陳皮、枳殼、香附；痰濕內(nèi)蘊(yùn)加半夏、茯苓；氣滯血瘀加桃仁、赤芍；氣血不足加黨參、白術(shù)、熟地黃；肝腎陰虛加枸杞子、女貞子、熟地黃、菊花等。

2.2 作用機(jī)制

通竅明目IV 號(hào)能夠阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，改善患者的視力、視野。孫老師在35 例(60 只眼)青光眼患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12]中指出，本方能夠改善患者視力、視野，降低全血粘度。馬歆瑜等[13]經(jīng)臨床觀(guān)察指出，本方能夠改善肝氣郁結(jié)型閉角型青光眼患者視力、視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，有效保護(hù)了患者的視功能，并認(rèn)為其不僅能夠抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，而且可能具有促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。龐國(guó)龍[14]指出，本方能夠上調(diào)視網(wǎng)膜抗凋亡基因Bcl-xl 和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子BDNF 表達(dá)，從而起到抗視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡、保護(hù)視神經(jīng)、減緩患者視力減退、防止失明的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[15]發(fā)現(xiàn)，本方能夠保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，阻止因青光眼導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡。蔡蕭君[16]經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，本方通過(guò)破壞實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9) 的天然抑制劑，激活MMP-9 酶原的活性等機(jī)制上調(diào)MMP-9 表達(dá)，減輕因高眼壓導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病理改變，減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生。

3 針刺

3.1 選穴

針刺治療時(shí)所選穴位大多取自足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈等[17]。主穴主要包括百會(huì)、風(fēng)池、球后、太陽(yáng)、睛明、竅明等。百會(huì)為督脈穴位，人一身之陽(yáng)氣從督脈上行，針刺此穴可明目；風(fēng)池屬膽經(jīng)為目病要穴，膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里，針刺風(fēng)池可疏風(fēng)活血，通絡(luò)明目[18]；太陽(yáng)、球后為經(jīng)外奇穴，位于眼部周?chē)?，針刺可調(diào)節(jié)眼部氣血循環(huán)[19]；竅明[20]為經(jīng)外奇穴，經(jīng)驗(yàn)穴位，在人體的枕皮質(zhì)中樞所對(duì)應(yīng)的頭皮區(qū)域，位于枕骨粗隆上0.5 cm 及其旁開(kāi)2 cm 的區(qū)域。孫老師團(tuán)隊(duì)[21]通過(guò)臨床觀(guān)察，竅明能夠改善患者視力、視野平均缺損、視野平均光敏感度及圖形視覺(jué)誘發(fā)電位指標(biāo)等。針刺療法在臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者臨床癥狀隨證加減，如肝郁化火可取肝俞、行間、太沖、期門(mén)以疏肝瀉火，通竅明目；肝氣郁滯可選膻中、期門(mén)、行間、太沖疏肝解郁，助氣血運(yùn)行；痰濁內(nèi)生可選脾俞、胃俞、足三里、三陰交健脾滲濕，脾氣健旺則脾臟能夠發(fā)揮其運(yùn)化作用，痰濕可化，痰濁可除；陰虛風(fēng)動(dòng)可選腎俞、肝俞、太溪滋陰熄風(fēng)；氣滯血瘀可選膈俞、血海行氣化瘀等。通過(guò)針刺療法能夠使患者氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)疏通，通過(guò)調(diào)節(jié)全身臟腑及氣血功能來(lái)影響眼部，從而達(dá)到疏肝解郁，通竅明目的治療目的。臨床實(shí)踐表明，針刺對(duì)青光眼視神經(jīng)的保護(hù)作用療效較好。

3.2 作用機(jī)制

針刺治療能夠改善眼部血液循環(huán)，增加對(duì)視網(wǎng)膜以及視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。劉江等[19]進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后得出，通過(guò)針刺可以提高青光眼視神經(jīng)萎縮患者視力，提高視覺(jué)誘發(fā)電位振幅，縮短潛伏期；王研等[21]在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(55 只眼)中發(fā)現(xiàn)，針刺治療能夠改善患者視野平均缺損，提高視野平均光敏度。孫老師[22-23]發(fā)現(xiàn)，針刺特定穴位能有效保護(hù)受高眼壓影響下的視神經(jīng)，通過(guò)減少一氧化氮、谷氨酸分泌、上調(diào)視網(wǎng)膜抗凋亡基因Bcl-xl、BDNF的表達(dá)，從而減少一氧化氮、谷氨酸對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的毒性作用，減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，減輕視網(wǎng)膜的超微結(jié)構(gòu)損傷。

4 病案舉隅

牽某某，女，56 歲。主因“雙眼視物模糊伴眼脹頭痛4 個(gè)月”于2019 年9 月3 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門(mén)診。該患者于4 個(gè)月前突發(fā)雙眼視物模糊伴眼脹頭痛劇烈，于外院就診，診斷為：“雙眼原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期”，并給予西藥治療控制眼壓(患者拒絕手術(shù)治療)，4 個(gè)月來(lái)患者癥狀緩解不明顯，為求中西醫(yī)結(jié)合治療遂來(lái)就診。查視力：右眼0.4，左眼0.6。眼壓：右眼20.5mmHg(1 mm Hg=0.133 KPa)，左眼21.5 mm Hg。雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房中等深，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射存在，右眼可見(jiàn)輕度晶狀體混濁，左眼晶狀體無(wú)混濁，雙眼房角呈N2。雙眼眼底視盤(pán)界清色淡，無(wú)水腫，雙眼C/D≈0.8，黃斑區(qū)未見(jiàn)異常。視野檢查示：右眼視野缺損嚴(yán)重；左眼視野呈向心性縮小，可見(jiàn)明顯鼻側(cè)階梯，與生理盲點(diǎn)相連的弓形缺損 (圖1A、1B)。OCT 示：雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄(圖2A)。現(xiàn)患者視物模糊，眼脹，頭痛，性情急躁易怒，善太息，口干、苦，耳鳴，失眠，舌紅苔薄，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：(1)雙眼原發(fā)性閉角型青光眼；(2)雙眼視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)診斷：雙眼青風(fēng)內(nèi)障；雙眼青盲(肝郁氣滯證)。治療：(1)控制眼壓：布林佐胺滴眼液，1 次1 滴，每日2 次；鹽酸卡替洛爾滴眼液1 次1 滴，每日2 次。(2)通竅明目IV 號(hào)加減：柴胡20 g、牡丹皮20 g、當(dāng)歸15 g、郁金15 g、蔓荊子15 g、路路通15 g、枸杞子15 g、石斛15 g，28 劑，水煎服，每次150 ml，早、晚飯前口服。(3)針刺：太陽(yáng)(雙側(cè))、睛明(雙側(cè))、百會(huì)、風(fēng)池(雙側(cè))、風(fēng)府(雙側(cè))、球后(雙側(cè))、竅明、行間(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))，以上穴位(除太陽(yáng)、睛明、球后、百會(huì)外)施以平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法(刺入后均勻捻轉(zhuǎn)針體，頻率100 次/min，幅度360°，時(shí)間1 min)，每次留針30 min，每日1 次，每周末休息2 d。

二診(2019 年10 月1 日)：雙眼視物模糊減輕，無(wú)眼脹頭痛癥狀。視力：右眼0.6，左眼0.8；眼壓：右眼18 mm Hg，左眼19 mm Hg。視野檢查示：右眼顳下方視野輕度改善；左眼視野缺損面積縮小明顯(圖1C、1D)；OCT 示：右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度增加(圖2B)。囑其繼續(xù)應(yīng)用滴眼液控制眼壓，調(diào)情志，慎起居，勿過(guò)勞，注意用眼衛(wèi)生，1 個(gè)月后復(fù)查。

隨訪(fǎng)(2019 年11 月20 日)：對(duì)該患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，患者未發(fā)病。

按語(yǔ)：患者4 個(gè)月前青光眼急性發(fā)作，明確診斷為原發(fā)性閉角型青光眼，治療后眼壓雖恢復(fù)至正常但癥狀緩解不明顯?；颊邅?lái)院就診主訴雙眼視物模糊，頭痛，眼脹，且平素性情急躁易怒、善太息，口干、苦，耳鳴，失眠，舌紅苔薄，脈弦數(shù)。四診合參，符合中醫(yī)肝郁氣滯證表現(xiàn)，以疏肝解郁，通竅明目為本病治療原則。方中柴胡、牡丹皮疏肝解郁，路路通既能增強(qiáng)柴胡疏肝功效又可通竅明目；枸杞子、石斛補(bǔ)益肝腎，以增加明目之功；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與柴胡配伍疏肝和脾解郁；郁金疏肝行郁，通玄府；蔓荊子祛風(fēng)止痛。以上藥物配伍應(yīng)用治療青光眼視神經(jīng)萎縮的同時(shí)調(diào)整“青光眼體質(zhì)”從而改善患者癥狀。配合針刺治療加強(qiáng)疏肝解郁，通竅明目之功效。經(jīng)4 周治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力及視野改善，左眼RNFL 增厚，中醫(yī)諸癥消失。

圖1 牽某治療前后雙眼視野檢查圖片。治療前1A 右眼，視野指數(shù)(VFI)：1%，視野平均缺損度 (MD)：-30.65dB；1B 左眼，VFI：75%，MD：-11.68dB。治療后1C 右眼，VFI：4%，MD：-29.70dB；1D 左眼，VFI：84%，MD：-7.27 dB

圖2 牽某治療前后雙眼視盤(pán)OCT 圖片。2A 治療前；2B 治療后?？梢?jiàn)右眼改變不明顯，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度由治療前63 μm 變?yōu)?2 μm；左眼RNFL 厚度由77 μm 增加到105 μm

5 小結(jié)

疏肝通竅法是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合孫老師多年臨床經(jīng)驗(yàn)確立而成，適用于治療眼壓正常的肝郁氣滯型青光眼視神經(jīng)萎縮患者。其將中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念、辨證論治思想緊密結(jié)合，局部與整體并重，臟腑功能與機(jī)體氣血同調(diào)，在治療青光眼視神經(jīng)萎縮、阻止因青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡、保護(hù)視力等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，疏肝通竅法可以阻斷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞繼續(xù)凋亡，保護(hù)青光眼患者的視神經(jīng)，改善視功能，但其作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究，如疏肝通竅法是否有促進(jìn)神經(jīng)再生的功能及以疏肝通竅法為指導(dǎo)原則下進(jìn)行針灸治療的作用靶點(diǎn)等等。中醫(yī)藥青光眼視神經(jīng)保護(hù)治療有廣闊的應(yīng)用前景，需要進(jìn)一步深入研究。