吳冬秋，崔麗華，熊 峰，鄔政宏

肝纖維化是由慢性損傷和炎癥引起的肝實質(zhì)創(chuàng)傷愈合反應(yīng)過程，常常會導(dǎo)致肝硬化，甚至是并發(fā)癥，如門靜脈高壓、肝功能衰竭和肝癌[1，2]。通常，肝纖維化是由肝炎病毒感染和過量飲酒引起的。在我國，慢性乙型肝炎(CHB)是肝纖維化最常見的病因[3]。除了肝星狀細(xì)胞被激活外，肝纖維化的進(jìn)展還依賴于單核細(xì)胞集聚和活化[4]。單核-巨噬細(xì)胞通過激活肝星狀細(xì)胞，促進(jìn)和維持肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展[5]。研究表明，白細(xì)胞介素-34(IL-34)是一種巨噬細(xì)胞分化因子，通過單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)受體傳遞信號，其血清水平在丙型肝炎病毒感染和非酒精性脂肪性肝病患者均異常升高[6，7]。盡管IL-34已被確認(rèn)為是慢性HCV感染患者肝纖維化相關(guān)的促纖維化因子，但有關(guān)IL-34在慢性HBV感染患者血清水平及其對疾病的影響尚不清楚。抗病毒治療的適應(yīng)證取決于HBV DNA、轉(zhuǎn)氨酶水平和/或肝活檢確定的炎癥和纖維化程度[8]。肝活檢是確定肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肝活檢具有侵襲性，使其臨床應(yīng)用受到限制[9]。目前，非侵入性方法診斷纖維化正成為熱點，研究較多的如谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)/血小板(PLT)比率指數(shù)(APRI)和肝纖維化-4因子指數(shù)(FIB-4)評分等[10，11]。使用FibroTouch瞬時彈性成像測量的肝臟硬度值可以有效反映肝病患者肝纖維化情況[12]。我們分析比較了血清IL-34與其他肝纖維化評估方法診斷CHB患者肝纖維化的效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年6月～2019年6月我院接受經(jīng)皮肝穿刺活檢的CHB患者100例，男性67例，女性33例；平均年齡為(40.2±9.8)歲。CHB診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版)》[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、CHB病程≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染其他類型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒、有抗病毒治療、代償期或失代償期肝硬化、合并其他類型肝病，如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、腎功能不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者簽署書面知情同意書。

1.2 檢測與檢查 采用ELISA法檢測血清IL-34(美國R&D公司)；采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA(賽默飛世爾公司)；采用ELISA法檢測血清 HBsAg(上海哈靈生物有限公司)；使用雅培公司生產(chǎn)的全自動生物化學(xué)分析儀檢測血生化指標(biāo)，計算APRI=AST/正常上限×100/PLT和FIB-4=年齡×AST/(PLT×ALT【1,2】；使用FibroTouch檢測儀(無錫海斯凱爾醫(yī)療技術(shù)有限公司，中國)，在檢查時，患者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)域，將超聲探頭置于受試者右側(cè)腋前線至腋中線的7～9肋間隙處，行肝臟硬度檢測(LSM)，有效測量10次后，取平均值，保存圖像并分析數(shù)據(jù)；在超聲(Logic BOOK XP彩色多普勒診斷儀，通用電氣公司，美國)引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝活檢術(shù)，獲取組織后對標(biāo)本進(jìn)行固定、石蠟包埋、蘇木精伊紅染色。應(yīng)用METAVIR評分系統(tǒng)進(jìn)行肝纖維化分期：F0期為無纖維化；F1期為門靜脈區(qū)纖維組織增多，但無纖維隔形成；F2期為門靜脈區(qū)纖維組織增多，伴少許纖維隔形成；F3期為大部分纖維隔形成，但無硬化結(jié)節(jié)；F4期為早期肝硬化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在100例CHB患者中，經(jīng)肝組織學(xué)檢查，診斷肝纖維化F0期7例，F(xiàn)1期25例，F(xiàn)2期32例，F(xiàn)3期28和F4期8例。定義肝纖維化F0/F1期為非顯著性肝纖維化組(n=32)，>F2為顯著性肝纖維化組(n=68)。兩組年齡、HBsAg、血清ALT、ALP、GGT、IL-34及LSM、APRI和FIB-4均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而性別、HBV DNA、血清AST、TBIL和白蛋白水平無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 影響因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，以年齡、HBsAg、ALT、ALP、GGT、IL-34、LSM、APRI和FIB-4為自變量，以CHB患者是否存在顯著肝纖維化為應(yīng)變量(非顯著性肝纖維化賦值為0，顯著性肝纖維化賦值為1)，結(jié)果顯示IL-34、LSM、APRI和FIB-4是影響CHB患者顯著性肝纖維化的獨立預(yù)測因素(P<0.05)，而年齡、HBsAg、ALT、ALP和GGT并不是影響CHB患者顯著性肝纖維化的獨立預(yù)測因素(P>0.05，表2)。

2.3 診斷效能比較 由表3所示，在診斷顯著性肝纖維化時，血清IL-34和LSM的AUC值均顯著大于APRI或FIB-4(P<0.05)。當(dāng)應(yīng)用血清IL-34和LSM聯(lián)合診斷顯著性肝纖維化時，其AUC、敏感度和特異度分別達(dá)到0.92、89.4%和94.0%。

表2 影響CHB患者顯著性肝纖維化的多因素Logistic回歸分析

表3 各指標(biāo)診斷顯著性肝纖維化的效能比較

3 討論

準(zhǔn)確判別肝纖維化分期對指導(dǎo)CHB患者臨床治療具有重要的意義。經(jīng)皮肝活檢是肝纖維化分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有侵入性，因而臨床適用性受到一定的限制。同時，肝活檢檢查也并不能動態(tài)觀察肝纖維化的病情變化。因此，越來越多的學(xué)者正在研究無創(chuàng)性評估肝纖維化程度的方法，諸如LSM、APRI和FIB-4評分等模型。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)血清IL-34在F2、F3和F4期CHB患者顯著升高，由此IL-34可能會成為鑒別CHB患者非顯著性肝纖維化(F0/F1期)與顯著性肝纖維化(F2/F3/F4期)的潛在標(biāo)記物。

本研究將CHB患者肝纖維化程度分為非顯著組和顯著組，通過比較兩組患者臨床資料可了解到，除了血清IL-34水平外，年齡、血清ALT、ALP、GGT及LSM、APRI和FIB-4評分等也存在顯著性差異。結(jié)合多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)血清IL-34水平、LSM、APRI和FIB-4評分是影響CHB患者顯著性肝纖維化的獨立預(yù)測因素。隨后，我們應(yīng)用ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，血清IL-34和LSM診斷肝纖維化的效能均分別顯著高于APRI或FIB-4。先前的研究表明，瞬時彈性成像是檢測CHB患者肝纖維化的一項有價值的非侵入性方法[14]。對于顯著性肝纖維化患者，瞬時彈性成像檢測LSM的截斷點在9.7 kPa左右，其診斷效能為敏感度70%～94%、特異度70%～94%，AUC為0.78～0.93，這些結(jié)果與本研究結(jié)果是相一致的[15-18]。另外，這些研究發(fā)現(xiàn)，對于F4期即早期肝硬化患者，瞬時彈性成像診斷表現(xiàn)更加穩(wěn)定，LSM的截斷點為14 kPa左右，診斷的敏感度為75%～86%，特異度為85%～99%，AUC為0.80～0.97。本研究較為清楚地闡明了血清IL-34水平作為一種非侵入性生物標(biāo)志物在評估CHB患者肝纖維化分泌的診斷價值。血清IL-34水平用于診斷顯著性肝纖維化時，其截斷點為15.2 pg/ml，診斷的敏感度為86.5%，特異度為79.4%，AUC為0.84。雖然血清IL-34水平表現(xiàn)出的特異度較一般，但本研究將血清IL-34水平與LSM聯(lián)合診斷后，對顯著性肝纖維化的診斷效能進(jìn)一步提高。研究結(jié)果表明血清IL-34水平能夠作為CHB患者肝纖維化評價的潛在指標(biāo)，為今后的臨床研究提供了參考資料。

我們發(fā)現(xiàn)APRI和FIB-4在診斷CHB患者顯著性肝纖維化方面表現(xiàn)一般。通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，其他學(xué)者對這兩項血清學(xué)指標(biāo)模型的報道結(jié)論也不盡相同。有人認(rèn)為FIB-4對CHB患者F3/F4期的診斷價值顯著高于FIB-4(AUC=0.81，P<0.05)[19]，但也有人認(rèn)為APRI和FIB-4診斷CHB患者肝纖維化的效能是相似的。本研究結(jié)果與這些報道的差異可能原因是研究病例數(shù)偏少，需今后增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用血清IL-34水平檢測可以作為CHB患者肝纖維化診斷的有效指標(biāo)，如果與瞬時彈性成像檢查的LSM一起聯(lián)合診斷顯著性肝纖維化時，其效能顯著提高。這些結(jié)果還需大樣本、多中心研究結(jié)論的驗證。