汲廣錕 馬惠靜 楊海瀾

孕產(chǎn)婦作為醫(yī)療群體中的特殊人群，針對(duì)其采取的所有醫(yī)療措施均受到高度關(guān)注。隨著異體輸血的安全問(wèn)題及我國(guó)血源供需矛盾日益突出，預(yù)存式自體輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)在產(chǎn)科逐步應(yīng)用。已有諸多研究[1-4]證實(shí)了妊娠晚期施行PABD的安全性及可行性，稀有血型、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)瘢痕部位附著及可疑胎盤(pán)植入均為施行PABD的適應(yīng)癥，但具有這些合并癥孕產(chǎn)婦預(yù)存自體血回輸利用情況的研究缺乏。針對(duì)施行PABD的適應(yīng)癥，對(duì)預(yù)存自體血回輸率的影響因素進(jìn)行回顧性分析，旨在為提高施行PABD適用人群的針對(duì)性和減少血液浪費(fèi)提供臨床參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年5月—2018年12月于本院施行PABD并于我院分娩的孕產(chǎn)婦病例161例，根據(jù)血源緊張問(wèn)題及輸血需求，我院施行PABD的主要適應(yīng)癥人群為稀有血型、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)瘢痕部位附著及可疑胎盤(pán)植入孕產(chǎn)婦。為減少施行PABD對(duì)孕婦的影響，結(jié)合孕婦妊娠晚期血液循環(huán)生理變化及預(yù)計(jì)分娩時(shí)間，自妊娠滿(mǎn)32周后啟動(dòng)采血計(jì)劃，每次采血量?jī)H為200 ml，最高采血次數(shù)為3次，根據(jù)孕婦及胎兒采血過(guò)程中獻(xiàn)血反應(yīng)及每次采血后復(fù)查血紅蛋白結(jié)果決定是否繼續(xù)下次采血計(jì)劃。因每次采血量為200 ml，因此本研究以200 ml為單位進(jìn)行預(yù)存自體血回輸率的相關(guān)討論。施行PABD前孕產(chǎn)婦應(yīng)滿(mǎn)足以下條件：①實(shí)施PABD前血紅蛋白>110 g/L；②無(wú)心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥；③已被告知施行預(yù)存自體血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，且自愿進(jìn)行PABD，并由本人及家屬簽署《自體輸血知情同意書(shū)》。

2.自體血回輸指征：陰道分娩出血量<500 ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出血量<1000 ml或HGB≥70 g/L的產(chǎn)婦，不建議回輸自體血，但部分產(chǎn)婦及家屬考慮為自體血要求回輸，向產(chǎn)婦及家屬告知回輸自體血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署輸血同意書(shū)后回輸自體血；陰道分娩出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出血量≥1 000 ml或HGB<70 g/L的產(chǎn)婦，推薦回輸自體血，征得產(chǎn)婦及家屬意愿并簽署輸血同意書(shū)后回輸自體血；大量產(chǎn)后出血產(chǎn)婦根據(jù)具體出血量決定是否補(bǔ)充異體血液成分。

3.方法：將161例預(yù)存式自體輸血孕產(chǎn)婦依據(jù)是否回輸自體血分為回輸組和未回輸組。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合施行PABD的適應(yīng)癥，確定研究預(yù)存自體血回輸率的影響因素，包括稀有血型、中央性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)瘢痕部位附著、可疑胎盤(pán)植入等6項(xiàng)，對(duì)以上相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，了解161例施行PABD孕產(chǎn)婦預(yù)存自體血回輸率的顯著影響因素。

結(jié) 果

1.一般資料：回輸組與未回輸組孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1、2)。

表1 回輸組與未回輸組孕產(chǎn)次、分娩孕周 及新生兒體重的比較Table 1 Comparison of gravidity，parity，gestational weeks and neonatal birth weight between PABD and

表2 回輸組與未回輸組分娩方式的比較Table 2 Comparison of delivery way between PABD and Non-PABD

2.預(yù)存自體血回輸率的顯著影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，稀有血型、中央性前置胎、胎盤(pán)瘢痕部位附著及可疑胎盤(pán)植入均為預(yù)存自體血回輸概率的相關(guān)影響因素(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 預(yù)存自體血回輸率的相關(guān)影響因素Table 3 Factors influencing the rate of autologous blood transfusion,n(%)

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中央性前置胎盤(pán)和可疑胎盤(pán)植入是預(yù)存自體血回輸率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 預(yù)存自體血回輸率影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of autologous blood transfusion

3.預(yù)存自體血的回輸率分析：161例施行PABD的孕產(chǎn)婦，輸血總?cè)藬?shù)99人，回輸預(yù)存自體血98人(總回輸率為60.9%)，其中僅1人因分娩時(shí)間超出預(yù)計(jì)分娩時(shí)間而致預(yù)存自體血過(guò)期而輸注異體紅細(xì)胞懸液。單純稀有血型孕產(chǎn)婦20人，輸血量≥400 mL的占5.0%(1/20)，非稀有血型、胎盤(pán)異常(本研究中特指前置胎盤(pán)、胎盤(pán)瘢痕部位附著或可疑胎盤(pán)植入)孕產(chǎn)婦輸血量≥400 mL的占63.2%(48/76)，其中中央性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)瘢痕部位附著合并可疑胎盤(pán)植入輸血量≥400 mL占85.7%(18/21)，輸血量≥600 mL孕產(chǎn)婦占61.9%(13/21)，胎盤(pán)異常孕產(chǎn)婦輸血量明顯高于單純稀有血型孕產(chǎn)婦(表5)。

表5 不同合并癥孕產(chǎn)婦輸血量人數(shù)占比Table 5 The proportion of pregnant women who had received blood transfusion with different complication

討 論

因研究的預(yù)存式自體輸血適應(yīng)癥種類(lèi)不同，國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)存自體血回輸率的研究結(jié)果為28.9%～100%[2-4]不等，國(guó)內(nèi)外研究主要分為單純稀有血型和胎盤(pán)異常兩大類(lèi)。

1.單純稀有血型人群的預(yù)存自體血的回輸率：?jiǎn)渭兿∮醒彤a(chǎn)后預(yù)存自體血回輸率30.8%(20/65)，高于Noriyoshi等[5]報(bào)道的5.4%，低于張穎等[6]報(bào)道的88.9%?？赡艽嬖诘脑蚴悄壳霸诋a(chǎn)婦出血期間，國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有啟動(dòng)輸血的固定標(biāo)準(zhǔn)。第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》將產(chǎn)后出血定義為陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL[7]。國(guó)內(nèi)指南指出產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量大于400 mL為預(yù)警線(xiàn)，伴持續(xù)性出血時(shí)，需病因治療兼顧抗休克治療[8]。英國(guó)指南指出在產(chǎn)婦大出血期間，緊急情況下醫(yī)師主要根據(jù)患者出血量、持續(xù)性出血情況決定輸血，之后可結(jié)合血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能等化驗(yàn)結(jié)果和生命體征指導(dǎo)輸血[9-10]。因此，患者是否輸血受不同程度醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)判斷的影響。此外，諸多患者未達(dá)到輸血指征，醫(yī)生不建議回輸自體血，但患者因考慮為自體血，仍堅(jiān)持要求回輸預(yù)存自體血。

Zhou等[11]研究認(rèn)為PABD適用于預(yù)計(jì)輸血可能超過(guò)50%的患者，本研究結(jié)果顯示單純稀有血型人群的自體血回輸率僅為30.8%。但結(jié)合我國(guó)國(guó)情：中國(guó)漢族人群Rh陰性為0.33%，明顯低于白人(15%)及黑人(5%)[12]。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，血資源短缺問(wèn)題將直接威脅患者生命安全。針對(duì)這一國(guó)情，稀有血型人群實(shí)施PABD是有充分必要的。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于預(yù)存自體血量尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為以滿(mǎn)足患者75%的輸血需求為宜。本研究中稀有血型人群預(yù)存自體血回輸率低，輸血量為200 mL的產(chǎn)婦占95.0%，僅有5%的產(chǎn)婦輸血量高于200 mL，因此臨床上可適當(dāng)減少這一人群的預(yù)存自體血量。一方面，可滿(mǎn)足大部分產(chǎn)婦的輸血需求，避免不必要的血液浪費(fèi)，另一方面，一旦發(fā)生產(chǎn)后大量出血，可為患者爭(zhēng)取尋找血源的時(shí)間。

2.胎盤(pán)異常孕產(chǎn)婦預(yù)存自體血的回輸率：本研究的單因素分析中，中央性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)瘢痕部位附著及可疑胎盤(pán)植入均為預(yù)存自體血回輸率的相關(guān)影響因素。多因素分析中，中央性前置胎盤(pán)和可疑胎盤(pán)植入更是獨(dú)立影響因素。本研究中施行PABD的孕產(chǎn)婦中，非稀有血型、胎盤(pán)異常孕產(chǎn)婦總回輸率為80.6%(75/93)，其中中央性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)瘢痕部位附著合并可疑胎盤(pán)植入孕產(chǎn)婦，回輸率更是高達(dá)100%，均高于Yamada等[4]研究的71.9%。本研究中給予輸血治療的各類(lèi)胎盤(pán)異常的產(chǎn)婦中輸血量為200 mL的占35.4%，輸血量≥400 mL的占62%，其中中央性前置胎盤(pán)合并或不合并可疑胎盤(pán)植入的輸血人數(shù)中輸血量≥400 mL占57.9%，中央性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)瘢痕部位附著合并可疑胎盤(pán)植入輸血量≥400 mL占85.7%(18/21)，輸血量≥600 mL的高達(dá)61.9%，與上述單純稀有血型產(chǎn)婦相比，胎盤(pán)異常產(chǎn)婦的用血量明顯增加，間接證明前置胎盤(pán)、胎盤(pán)瘢痕部位附著及胎盤(pán)植入是預(yù)存式自體輸血的良好適應(yīng)癥。

因本研究著重研究與施行PABD適應(yīng)癥相關(guān)的因素，因此并未將孕產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重納入單因素及多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但通過(guò)卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)，回輸組與未回輸組孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與兩組合并前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦所占比例有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)次是前置胎盤(pán)病因中的高危因素[7]，高剖宮產(chǎn)率、低出生孕周和新生兒低出生體重則是前置胎盤(pán)這一病因的結(jié)果[15-16]。

異體輸血是血清不規(guī)則抗體產(chǎn)生的主要原因，而血清不規(guī)則抗體又是輸血不良反應(yīng)、新生兒黃疸及新生兒溶血病等的重要誘發(fā)因素。郭芳等[17]針對(duì)孕產(chǎn)婦不規(guī)則抗體的研究顯示每輸1個(gè)單位異體血，使被輸血者產(chǎn)生不規(guī)則抗體的風(fēng)險(xiǎn)為1%～1.6%，多次輸血產(chǎn)生同種抗體的概率為15%～20%。在開(kāi)放生育的國(guó)家政策下，減少異體血輸注帶來(lái)的血清不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，對(duì)準(zhǔn)備再次妊娠的婦女具有良好的長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。還有研究發(fā)現(xiàn)，與異體輸血相比較，自體輸血發(fā)生輸血不良反應(yīng)的概率降低[14]，可減少炎癥反應(yīng)[17]，增加免疫細(xì)胞及免疫因子[18]，促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，自體輸血不但安全有效，也是一種更加健康的輸血方式。

本研究99例輸血孕產(chǎn)婦中，單純稀有血型20人，預(yù)存自體血200 mL和400 mL的孕產(chǎn)婦分別為19人和1人，均可滿(mǎn)足分娩時(shí)輸血需求，無(wú)需補(bǔ)充異體血液；合并有胎盤(pán)異常孕產(chǎn)婦76人，預(yù)存自體血200 mL、400 mL和600 mL的孕產(chǎn)婦人群中，需補(bǔ)充輸注異體血液的占比分別為42.2%(19/45)、33.3%(9/27)和33.3%(2/6)。有研究證實(shí)預(yù)存式自體輸血可明顯減少產(chǎn)后出血產(chǎn)婦對(duì)異體血的需求量[19]。Silver研究顯示，從妊娠32周起，每周預(yù)存350 mL自體血，至分娩前可預(yù)存血約1000 mL[20]。因此結(jié)合患者前置胎盤(pán)的類(lèi)型和胎盤(pán)植入的程度，對(duì)于存在多項(xiàng)出血高危因素的孕婦，在孕婦生理?xiàng)l件允許的情況下可適當(dāng)增加預(yù)存自體血量，可滿(mǎn)足更多胎盤(pán)異常孕產(chǎn)婦用血需求。

綜上所述，中央性前置胎盤(pán)和可疑胎盤(pán)植入是影響預(yù)存自體血回輸率的獨(dú)立影響因素，胎盤(pán)異常孕產(chǎn)婦的輸血需求量明顯多于稀有血型孕產(chǎn)婦。本研究中所納入的影響因素局限于PABD適應(yīng)癥相關(guān)因素，部分預(yù)存自體血因無(wú)輸血指征而浪費(fèi)，故需進(jìn)一步增加臨床數(shù)據(jù)研究，完善施行PABD輸血方式系統(tǒng)的評(píng)估方法，提高施行PABD適應(yīng)人群的針對(duì)性及預(yù)存血量的準(zhǔn)確性，合理安排預(yù)存自體血量，既滿(mǎn)足患者的輸血需求，也提高預(yù)存自體血的利用率，避免不必要的血液浪費(fèi)。