蘇晗 姜宇

1無(wú)錫市第二人民醫(yī)院骨科 214000；2無(wú)錫市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 214000

股骨頸骨折目前已成為危害老年人健康的疾病之一［1］，由于老年人患者生理機(jī)能減退，并且常常合并多個(gè)系統(tǒng)的慢性疾病，患者股骨頸骨折后可發(fā)生一系列并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡［2］。目前外科常用于治療股骨頸骨折的方案為以手術(shù)治療方法，包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、股骨頭置換以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等［3］。閉合復(fù)位內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于無(wú)明顯移位的股骨頸骨折可將其作為首選手術(shù)方式，但術(shù)后早期活動(dòng)容易發(fā)生內(nèi)固定松脫，并且會(huì)出現(xiàn)骨折延遲愈合，畸形愈合或者股骨頭壞死等并發(fā)癥［4］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展以及手術(shù)器械的推廣應(yīng)用，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換已逐漸發(fā)展成為股骨頸骨折的主要手術(shù)方式［5］，直接前側(cè)入路是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外逐漸興起的一種置換方式，根據(jù)臨床實(shí)踐表明，前路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)于股骨頸骨折，股骨頭置換術(shù)是骨科的一種經(jīng)典術(shù)式，關(guān)于前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨頭置換術(shù)兩種手術(shù)方式，哪種效果好，目前尚存在爭(zhēng)議。本次研究對(duì)髖關(guān)節(jié)前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將 2018 年 1 月至 2020 年 1 月因股骨頸骨折在本院住院的患者80 例納入為研究對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，各40 例。對(duì)照組男 24 例，女 16 例；年齡范圍為 19～58 歲，年齡（34.2±6.4）歲；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)12例。觀察組男27 例，女13例；年齡范圍為18～57 歲，年齡（35.7±5.8）歲；骨折部位：左側(cè)23例，右側(cè)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)精神疾病、神志清晰；（2）身體情況尚可，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證；（2）不合并陳舊性股骨頸骨折；（3）合并其他下肢疾病。兩組患者性別、年齡及骨折部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用股骨頭置換，觀察組采用前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（1）股骨頭置換方法：患者呈健側(cè)臥位，麻醉起效后，由髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開(kāi)充分暴露股骨頸，于小轉(zhuǎn)子上緣處將股骨頸殘端切除，取出股骨頭，并將殘余組織清除干凈，隨后用髓腔工具擴(kuò)大髓腔。根據(jù)股骨頭直徑準(zhǔn)備相應(yīng)的假體，試放假體后，將假體大小和松緊度調(diào)整至合適用骨水泥固定，隨后檢查患者是否存在出血，生理鹽水沖洗后放置引流管，縫合。（2）前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法：患者仰臥位，注意墊高患側(cè)臀部，于髂前上棘遠(yuǎn)端做切口，順著肌肉纖維的方向逐步暴露關(guān)節(jié)囊前部，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，調(diào)整拉鉤，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋處于前脫位后，置入假體，隨后縫合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間。（2）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間置換后髖關(guān)節(jié)功能分別為置換后2 個(gè)月和1 年，髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［6］：總分為 100 分，90 分以上為優(yōu)秀，80～89 分為良好，70～79 分為尚可，＜70 分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)中出血量比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 40 40手術(shù)時(shí)間（min）100.6±12.6 70.51±2.4 14.837＜0.001出血量（ml）124.5±34.5 246.8±91.5 7.910＜0.001住院時(shí)間（d）15.6±2.1 16.3±3.4 1.108 0.271

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患者術(shù)后2 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較兩組患者術(shù)后2 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較

2.4 兩組患者術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組術(shù)后1 年治療有效率為97.5%，高于對(duì)照組85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

股骨頸骨折是常見(jiàn)的骨科疾病之一［7］，隨著社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，股骨頸骨折的發(fā)病率也逐年升高［8］。由于股骨頸骨折導(dǎo)致的致殘率和病死率均很高，給患者的生活、工作和家庭都帶來(lái)了負(fù)面影響。在股骨頸骨折部位的斷裂后，股骨頸血供不足，容易發(fā)生股骨頭壞死，骨折不愈合等并發(fā)癥，同時(shí)由于骨折后長(zhǎng)期臥床，容易導(dǎo)致患者形成壓瘡、墜積性肺炎等其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，治療難度增加，目前手術(shù)已成為治療老年股骨頸骨折的首選，但是老年患者高齡同時(shí)對(duì)手術(shù)耐受性低，因此手術(shù)治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換是目前治療的兩種主要手術(shù)方式，為了進(jìn)一步比較這兩種方式的利弊，為患者選擇合適的手術(shù)方案，本研究對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行了分析以為臨床提供參考。

股骨頭置換又稱半髖關(guān)節(jié)置換，可包括單極股骨頭和雙極股骨頭［9］。經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，股骨頭置換手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、操作方便，適用于70 歲以上的高?；颊撸@類患者日?；顒?dòng)較少［10］。而全髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)在于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳、翻修率低，主要適用于各種骨關(guān)節(jié)炎癥造成的關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)破壞，以及各類感染導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)功能喪失，粉碎性骨折或骨頭無(wú)菌壞死晚期，骨腫瘤等［11］。術(shù)后容易發(fā)生假體松動(dòng)，松動(dòng)的主要原因可包括關(guān)節(jié)面摩擦以及患者的年齡性別，和平?；顒?dòng)也有一定關(guān)系［12］；術(shù)后疼痛，大部分患者隨著傷口的愈合，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)疼痛會(huì)逐漸緩解，但如果出現(xiàn)疼痛持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)就診，為患者排除疼痛的原因，可能為周圍神經(jīng)病變等，因此要注意觀察是否存在感染、假體松動(dòng)的現(xiàn)象，脫位和骨折也是通過(guò)這種手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥之一，問(wèn)題的原因包括患者術(shù)后訓(xùn)練不當(dāng)，自身骨質(zhì)疏松加重，手術(shù)入路不合理，軟組織松解不到位等，另外，術(shù)中未測(cè)量股骨頸的長(zhǎng)度，為對(duì)雙下肢的測(cè)量可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)的情況。但前側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一定的難度，主要原因?yàn)?，首先是術(shù)中對(duì)于解剖位置判斷存在難度，入路分為淺層和深層，初學(xué)者對(duì)于位置的把握可能存在偏差，而導(dǎo)致解剖位置過(guò)內(nèi)，進(jìn)入了血管神經(jīng)的間隙，引發(fā)血管神經(jīng)的損傷，因此對(duì)于初學(xué)者應(yīng)該保證切口位置位于髂前上棘外側(cè)，沿闊筋膜張肌進(jìn)行解剖［13-14］。此外術(shù)中股骨的暴露也是難點(diǎn)，需多學(xué)習(xí)規(guī)范的暴露方法以及如何清除股骨周圍組織的技巧，其次對(duì)于剛上班的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，前側(cè)入路手術(shù)中在擴(kuò)髓的過(guò)程可能會(huì)磨穿骨髓腔，此時(shí)可用導(dǎo)針探查骨髓腔的方向，避免骨髓腔磨穿的發(fā)生。

本次研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)前路髖關(guān)節(jié)置換的患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于股骨頭置換的患者，但是出血量明顯少于對(duì)照組，同時(shí)比較兩組術(shù)后的不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，術(shù)后2 個(gè)月髖關(guān)節(jié)的功能也無(wú)差異，提示兩組患者術(shù)后短期內(nèi)效果無(wú)明顯差別，而在術(shù)后1 年隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換后患者的效果好于對(duì)照組，提示髖關(guān)節(jié)置換的長(zhǎng)期效果好。因此股骨頸置換術(shù)適用于術(shù)后活動(dòng)不多，生存率低的患者，髖關(guān)節(jié)置換適用于術(shù)后需從事一定活動(dòng)，術(shù)后長(zhǎng)期生存率高的患者。

總之，對(duì)股骨頸骨折的患者采用髖關(guān)節(jié)前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨頭置換均可取得一定的療效，而在短期內(nèi)兩種方法無(wú)明顯差異，但是長(zhǎng)期效果還是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)好，在實(shí)踐中可靈活應(yīng)用。