吳思寧 溫丹婷 彭輝 葉潤英

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，廣州 510000；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，廣州 510000

子宮腺肌病是一種良性疾病，其特征是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位到子宮肌層內(nèi)，形成彌漫性或局限性肥大的增生肌層組織，臨床上可導(dǎo)致嚴(yán)重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多和慢性盆腔痛［1-4］。子宮囊性腺肌瘤（?。俸币婎愋?，國內(nèi)外報(bào)道極少。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本文對廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院婦科診治的1 例子宮囊性腺肌瘤臨床病例進(jìn)行分析及相關(guān)文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)，以進(jìn)一步認(rèn)識本病。

1 臨床資料

患者，女，22 歲，未婚育，因“經(jīng)行腹痛進(jìn)行性加重4 年余”于 2017 年 9 月 5 日就診。13 歲初潮，起初無痛經(jīng)，月經(jīng)量色質(zhì)正常。4 年前開始出現(xiàn)痛經(jīng)，VAS 評分為1～2 分，后逐漸加重，近半年口服藥物止痛無效，需酮咯酸氨丁三醇等止痛針對癥處理，VAS評分10分。既往無手術(shù)史。婦科檢查：宮頸光滑，無舉擺痛，子宮飽滿，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛（+）。CA125 39.55 U/ml，CA199 66.44 U/ml。外院第1次婦科超聲：右側(cè)殘角子宮并宮腔積血可能（33 mm×29 mm×33 mm），建議月經(jīng)前復(fù)查；第2 次婦科超聲（經(jīng)前）：子宮右側(cè)壁實(shí)形不勻質(zhì)腫塊，考慮子宮內(nèi)膜異位病灶（腺肌瘤）可能，建議月經(jīng)期復(fù)查；第3 次婦科超聲（經(jīng)期）：腫塊內(nèi)部囊腔內(nèi)積液量較前明顯增加，考慮子宮內(nèi)膜異位病灶（腺肌瘤）可能性大，殘角子宮等其他未完全除外。本院MRI：子宮肌層信號不均勻，注意子宮腺肌??；右側(cè)壁見一類圓形異常信號，邊界尚清，直徑為2.0 cm，信號不均勻，T1WI呈不均勻高信號，T2WI呈等高信號，見液平面，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，周圍環(huán)形長T1 短2信號影環(huán)繞；內(nèi)膜增厚，邊界清晰，結(jié)合帶完整。子宮右側(cè)壁病灶，考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫，見圖1 A、B、C。

術(shù)前診斷考慮子宮腺肌病并腺肌瘤，遂全身麻醉下行腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)+宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，術(shù)中宮腔鏡見內(nèi)膜增厚，前壁絮狀內(nèi)膜漂浮，表面未見異型血管，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角正常。腹腔鏡下盆腔未見明顯內(nèi)膜異位病灶，子宮稍大，子宮右側(cè)壁略隆突，雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀正常；在子宮底肌層肌內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素6 U（加0.9% 生理鹽水配至60 ml），子宮收縮變色后見右前壁隆突明顯，大小3.5 cm×3.0 cm，位于圓韌帶起點(diǎn)（圖2 A）。用單極電鉤于病灶表面切開直達(dá)瘤體（圖2 B），銳性分離瘤體與周圍肌層組織，邊界欠清（圖2 C），考慮腺肌瘤，將其完整切除，其中腺肌瘤含有囊腔，囊腔表面光滑如內(nèi)膜樣（圖2 E），其內(nèi)可見巧克力樣液體流出（圖2 D），用1號可吸收線全層連續(xù)扣鎖縫合子宮創(chuàng)面（圖2 F）。病理：子宮腺肌瘤（圖3）；增生期狀態(tài)子宮內(nèi)膜。

隨訪：痊愈出院，出院后門診完成6 療程GnRHa 治療，同時(shí)配合中藥調(diào)理體質(zhì)。術(shù)后隨診18 個(gè)月，痛經(jīng)未再發(fā)作，復(fù)查CA125 正常，超聲檢查未見病灶復(fù)發(fā)（圖1 D：術(shù)后2月；圖1 E：術(shù)后18月）。

2 討 論

2.1 臨床特點(diǎn) 子宮腺肌病通常以充滿血液的小囊呈簇狀分布在子宮肌層內(nèi)，其小囊的直徑很少大于5 mm；在極少數(shù)情況下，若出現(xiàn)小囊直徑≥1.0 cm，則視為單個(gè)囊腫，且囊內(nèi)常常充滿巧克力棕色液體，即子宮囊性腺肌瘤［1-4］。

Tamura M 等［4］于 1996 年首次提出青少年型子宮囊性腺肌瘤的概念，指出本病是發(fā)生于子宮肌壁間的孤立包塊，其內(nèi)含巧克力樣液體，且與宮腔不相通，病理類似子宮腺肌瘤。既往的病例報(bào)道中，患病人群以未生育的青春期女性居多，常常以初潮后不久出現(xiàn)嚴(yán)重的痛經(jīng)就診［5-8］。本案例完全符合該類型疾病的發(fā)病特點(diǎn)，但子宮囊性腺肌瘤（?。┎粌H僅限于青春期或青少年女性。針對已生育的女性患者，國內(nèi)有學(xué)者提出，鑒于其研究病例中均提示病灶位于子宮肌壁間、鄰近圓韌帶起點(diǎn)處、孤立存在、與宮腔不相通，所以該學(xué)者認(rèn)為命名為特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤更妥當(dāng)［9］。

2.2 發(fā)病機(jī)制 由于子宮囊性腺肌瘤（病）屬于罕見類型，目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要?dú)w為以下兩方面。⑴原發(fā)性病變：該類型可能是先天性；由于胚胎發(fā)育中苗勒氏管部分受損，殘留的苗勒氏管在初潮后雌激素的作用下，由于周期性出血形成了囊腔。⑵繼發(fā)性病變：多發(fā)生于子宮手術(shù)操作史后；可能是在炎癥與感染的作用下，子宮基底層內(nèi)膜向肌層浸潤生長，形成該病變；創(chuàng)傷是該類疾病發(fā)生的誘因［4，10］。本病例屬于典型的青少年型子宮囊性腺肌瘤，既往無手術(shù)史，屬于原發(fā)性病變。鑒于子宮腺肌病靠近內(nèi)膜的內(nèi)肌層與子宮內(nèi)膜共同起源于苗勒氏管的胚胎學(xué)說，筆者認(rèn)為子宮內(nèi)膜組織的化身以及周圍肌層細(xì)胞的增殖可能是本病的發(fā)病機(jī)制。

圖1 A、B、C：子宮囊性腺肌瘤的MR矢狀面、橫斷面、冠狀面典型圖像；D：術(shù)后2月B超圖；E：術(shù)后18月B超圖

圖2 A：子宮右前壁隆突；B：單極電鉤于病灶表面切開直達(dá)瘤體；C：瘤體與周圍肌層邊界欠清；D：腺肌瘤含有囊腔；E：其內(nèi)可見巧克力樣液體流出；F：縫合子宮創(chuàng)面

圖3 子宮囊性腺肌瘤病理切片（HE染色，×40）

2.3 診斷及鑒別診斷 目前尚無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。早在 2010 年，Takeuchi H 等［7］就已經(jīng)提出青春期子宮囊性腺肌瘤（juvenile cystic adenomyosis，JCA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≤30 歲；⑵影像學(xué)檢查可見病灶囊腔直徑≥1.0 cm，與宮腔不相通，并且病灶周圍發(fā)現(xiàn)過度增生的子宮肌層；⑶臨床癥狀見嚴(yán)重痛經(jīng)。JCA 是囊性腺肌病中最常見的類型，年齡以13～30 歲居多，囊腫直徑多介于 10～30 mm［11-12］。同年，Acién P 等［13］將該病命名為附屬的有囊腔的子宮包塊，并提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴孤立的、附屬的、內(nèi)含囊腔的包塊；⑵子宮、雙附件結(jié)構(gòu)正常；⑶手術(shù)切除病灶，并行病理分析；⑷囊腔表面光滑，并見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)；⑸囊腔內(nèi)為巧克力樣液體；⑹無子宮腺肌病病灶（如果子宮被切除），但囊腔周圍的子宮肌層可見子宮腺肌病病灶，而且病灶與周圍肌層組織無明顯假包膜。筆者認(rèn)為，后者提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為客觀全面。本案例均符合以上2 種診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于青春期子宮囊性腺肌瘤（?。?/p>

另外值得注意的是，本病例術(shù)前多次超聲診斷均提示需與殘角子宮相鑒別。這表明，JCA 在臨床上容易被誤診為殘角子宮。實(shí)際上，它們是兩種截然不同的疾病。殘角子宮為一側(cè)苗勒管發(fā)育不良，與對側(cè)單角宮腔不相通；而且若殘角子宮內(nèi)有內(nèi)膜存在，能引起因經(jīng)血梗阻造成宮腔內(nèi)積血導(dǎo)致的周期性腹痛；另外，子宮畸形臨床上還常見伴隨泌尿系統(tǒng)畸形。而囊性腺肌瘤（?。┦敲缋展馨l(fā)育不良產(chǎn)生的殘跡，繼發(fā)于腺肌病病灶內(nèi)膜反復(fù)出血的集聚。臨床上，通過輸卵管造影、系統(tǒng)的超聲檢查或MRI可鑒別；尤其是盆腔MRI在子宮畸形［12］、子宮腺肌病方面的診斷有明顯優(yōu)勢。另一方面，術(shù)中必要時(shí)可先行診斷性宮腔鏡檢查以進(jìn)一步確認(rèn)診斷。除此以外，囊性腺肌瘤（病）還需與子宮囊腫、子宮肌瘤囊性變、其他妊娠相關(guān)疾病相鑒別。

病理方面，子宮囊性腺肌瘤的囊性區(qū)域，與周圍腺肌癥病灶或肌層界限欠清［14］；鏡下所見囊壁周圍被肥大增生的肌層組織覆蓋。而子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織或肌層之間有清楚的界限。鏡下見囊性區(qū)域鄰近的肌層組織均無明顯增生、肥大［15］。

2.4 治療 子宮囊性腺肌瘤（?。┩ǔΨ晴摅w類抗炎藥、口服避孕藥等治療無效［4］。手術(shù)治療是首選。尤其針對JCA 患者，腹腔鏡下切除病灶是更為合適的選擇，不僅可以提供更好、更快的恢復(fù)，而且大大降低盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)［10］。由于病灶與周圍肌層組織無明顯界限，為減少殘留病灶或醫(yī)源性子宮囊性包塊發(fā)生，筆者建議由在子宮內(nèi)膜異位癥方面有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。另外，多數(shù)病例術(shù)中所見子宮均勻增大，無明顯外凸病灶，應(yīng)用小劑量稀釋的垂體后葉素不僅能讓病灶外隆，而且還有明顯的止血效果；必要時(shí)還可輔助超聲在無菌操作下進(jìn)行定位。術(shù)后根據(jù)生育需求、痛經(jīng)程度以及病灶大小，可選擇個(gè)體化藥物輔助治療方案，如GnRHa、曼月樂環(huán)等。本案例中，該患者術(shù)后給予6 療程的GnRHa 輔助治療，隨訪至今痛經(jīng)緩解100%，影像檢查未見復(fù)發(fā)。

2.5 重視隨訪，警惕惡性病變 據(jù)報(bào)道，經(jīng)手術(shù)治療后部分患者妊娠，成功分娩［7］。子宮囊性腺肌瘤（?。┠壳氨徽J(rèn)為是一種良性疾病，盡管腺肌癥惡性變的概率不高，但我們也仍要警惕并做好隨訪。2014 年，日本學(xué)者報(bào)道了1例囊性子宮腺肌病引起子宮內(nèi)膜樣腺癌的罕見病例；患者為67歲無癥狀婦女，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤囊性變3年，并增大明顯2周，入院行腹式全子宮切除術(shù)及雙附件（輸卵管卵巢）切除術(shù)，術(shù)后石蠟病理提示子宮后壁腫瘤為中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌；腫瘤明顯遠(yuǎn)離內(nèi)膜腔；其余肌層及內(nèi)膜層、宮頸、雙附件均未見病灶；腹腔沖洗液未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。進(jìn)一步明確子宮內(nèi)膜樣腺癌是由囊性子宮腺肌病引起。該患者術(shù)后接受了6個(gè)療程的紫杉醇和卡鉑輔助化療。術(shù)后16個(gè)月未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)［16］。因此，臨床上要警惕子宮囊性腺肌瘤（?。┚哂袗盒宰兊娘L(fēng)險(xiǎn)，并重視長期隨訪中影像學(xué)檢查的重要性和必要性。