王 莉

一、引言

我國《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出：“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”。醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥聯(lián)動下，醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）基金可以成為有力的、基于市場機(jī)制的資源配置者，形成以價值為導(dǎo)向的戰(zhàn)略性購買者。①朱恒鵬：《發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用：推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展》，《中國醫(yī)療保險》2020年第2 期。在我國，藥品費用是醫(yī)?；鹬С龅闹匾獦?gòu)成部分，醫(yī)保藥品的戰(zhàn)略性購買是滿足參保人醫(yī)藥服務(wù)需求的保障，是醫(yī)保制度建設(shè)的核心環(huán)節(jié)。同時，醫(yī)保作為規(guī)模最大的購買方，也有責(zé)任支持醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，促進(jìn)藥品合理價格的形成，規(guī)范藥品市場，尤其是支持創(chuàng)新藥的研發(fā)，②魯全等：《醫(yī)療保障制度對本土創(chuàng)新藥發(fā)展的支持政策研究》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第6 期。從而實現(xiàn)醫(yī)療保障與藥品行業(yè)發(fā)展的良性互動，相互賦能。

盡管全球醫(yī)療保障改革中越來越倡導(dǎo)戰(zhàn)略性購買，但有效的購買取決于現(xiàn)實中一些關(guān)鍵前提。在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的實踐中，各國更多面臨的是挑戰(zhàn)而非收益。①Djavad Ghoddoosi-Nezhad, et al., "Is Strategic Purchasing the Right Strategy to Improve a Health System's Performance? A Systematic Review," Bali Medical Journal, 2017, 6(1).醫(yī)保戰(zhàn)略性購買只有內(nèi)嵌在每個國家的政策框架內(nèi)，通過機(jī)制設(shè)計，形成激勵兼容，才能夠影響藥品廠商的各種決策。在當(dāng)下實踐中，我國醫(yī)保戰(zhàn)略性購買與醫(yī)藥供給側(cè)銜接仍不明晰。為此，迫切需要進(jìn)一步研究，明確二者間發(fā)生作用的具體機(jī)制以及可以實施的特定政策框架。

本文通過梳理醫(yī)保戰(zhàn)略性購買與藥品供給的國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)發(fā)揮戰(zhàn)略性購買功能的關(guān)鍵機(jī)制，洞悉醫(yī)保如何運用機(jī)制工具，與醫(yī)藥供給方進(jìn)行博弈，促進(jìn)供給端的創(chuàng)新、競爭和資源成化配置。最后，結(jié)合我國改革實踐，探討如何從醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的角度實現(xiàn)與醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)的協(xié)同發(fā)展。

二、醫(yī)療保險戰(zhàn)略性購買機(jī)制分析

與傳統(tǒng)、被動地購買不同，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買并不是簡單地對生產(chǎn)要素進(jìn)行補(bǔ)償，而被視為實現(xiàn)全民覆蓋，成化衛(wèi)生績效的重要工具。它是系統(tǒng)的、積極的、循證參與的活動，通過確定服務(wù)組合和數(shù)量，選擇供應(yīng)商，進(jìn)而最大限度地實現(xiàn)社會目標(biāo)。②Inke Mathauer, et al., Strategic Purchasing for Universal Health Coverage: Key Policy Issues and Questions: A Summary from Expert and Practitioners' Discussions, Health Financing Working Paper, 2017, No. 8.圍繞利益相關(guān)者，醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買目標(biāo)包括：能夠確?；颊呒皶r和以負(fù)擔(dān)得起的方式獲得安全有效的藥物，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新，以及醫(yī)保預(yù)算的可控等。為此，涉及到醫(yī)保作為戰(zhàn)略性購買方的建立，以及各方間的直接與間接作用機(jī)制。

（一）醫(yī)療保險戰(zhàn)略性購買方的建立

醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的前提在于確立其購買者地位。醫(yī)保推動供給側(cè)改革若干功能的發(fā)揮均以醫(yī)保作為消費者的代理人為前提。人們一旦參加醫(yī)保，醫(yī)保機(jī)構(gòu)或保險公司作為參保者的代理方，便獲得了比個體患者更多成本與信息成勢，更強(qiáng)的議價能力，可以利用大買家地位與醫(yī)藥供方談判博弈。③Fiona Scott Morton, "Markets for Pharmaceutical Products," in Mark V. Pauly, et al. (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, 2012.作為連接供給與需求，資金籌集與費用償付的橋梁，無論醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間是否存在競爭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為籌資者，作為第三方購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)藥籌資與服務(wù)生產(chǎn)相分離。④Kai Liu, The Effects of Social Health Insurance Reform on People's Out-of-Pocket, Health Expenditure in China, Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2016, p. 87.不同醫(yī)保制度下，起到戰(zhàn)略性購買功能的機(jī)構(gòu)各自不同，包括政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、私營保險公司，或者以上的混合。在醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的議價能力除了取決于自身的規(guī)模，還包括醫(yī)藥供方市場結(jié)構(gòu)，可替代性以及交易各方的相對重要性。

首先，醫(yī)保規(guī)模是其戰(zhàn)略性購買發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。醫(yī)保對供給方作用的大小，其談判力與影響力，與其購買規(guī)模密切相關(guān)。只有當(dāng)醫(yī)保能夠帶來足夠大的市場需求時，對醫(yī)藥服務(wù)提供方的預(yù)期收益施加較大影響，廠商才會為進(jìn)入醫(yī)保展開競爭并改變它們的定價和創(chuàng)新決策。①Margaret E. Blume-Kohout, Neeraj Sood, "Market Size and Innovation: Eff ects of Medicare Part D on Pharmaceutical Research and Development," Journal of Public Economics, 2013, 97(1).

其次是醫(yī)藥供方市場結(jié)構(gòu)。要使醫(yī)保成為戰(zhàn)略性購買者，除了醫(yī)保規(guī)模外，還取決于供方的競爭、可替代性等。文獻(xiàn)研究表明，大買家折扣并非在所有情況下都出現(xiàn)，供應(yīng)商之間的競爭是大買家折扣出現(xiàn)的關(guān)鍵因素。特定市場，購買者規(guī)模增加了購買者與供應(yīng)商之間的相互依賴性，②Roman Inderst, Joao Montez, "Buyer Power and Mutual Dependency in Model Negotiations," Rand Journal of Economics, 2019, 50(1).如果缺乏供方市場上的供應(yīng)商競爭，藥品聯(lián)合采購不太可能從規(guī)模擴(kuò)大中獲益良多。③Jeff rey Clemens, Joshua D. Gottlieb, "In the Shadow of a Giant: Medicare's Infl uence on Private Physician Payments," Journal Political Economy, 2017, 125(1).

（二）醫(yī)療保險戰(zhàn)略性購買機(jī)制的運用

在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買方建立的前提下，醫(yī)保對醫(yī)藥供給側(cè)的影響需要成熟運用機(jī)制工具。醫(yī)保戰(zhàn)略性購買框架下，可以通過直接機(jī)制作用于醫(yī)藥供給側(cè)，也可以在醫(yī)保系統(tǒng)下，通過需求方、醫(yī)療服務(wù)提供方等間接機(jī)制作用于醫(yī)藥供給側(cè)，形成激勵兼容。這些機(jī)制圍繞著以下基本問題展開：購買哪些藥品，如何根據(jù)需求和成本效益等做出購買；從誰那里購買，如何在質(zhì)量和效率等方面對藥品供應(yīng)商進(jìn)行篩選排序；如何購買，涉及醫(yī)保藥品定價、償付、采購等一系列問題。④Reinhard Busse, et al., "Strategic Purchasing to Improve Health System Performance: Key Issues and International Trends," Health Care Papers, 2007, (8).具體的作用機(jī)制包括：

1.醫(yī)保藥品選擇性締約

醫(yī)保藥品選擇性締約（selective contracting）是指，醫(yī)保主動地選擇一部分藥品納入保險償付范圍，同時排除另一部分，以期增加供方間的競爭，提高產(chǎn)品質(zhì)量，控制產(chǎn)品價格。選擇性締約是現(xiàn)代管理式醫(yī)療保健計劃的一個組成部分。納入醫(yī)保償付意味著較低的消費者價格和巨大的市場需求，因而選擇性締約在醫(yī)保與供應(yīng)商討價還價的能力之間建立了聯(lián)系，⑤Thomas G. McGuire, "Demand for Health Insurance," in Mark V. Pauly, et al. (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, 2011.標(biāo)志著醫(yī)保不再是被動的支付，而是可以就醫(yī)藥供應(yīng)商、藥品價格或產(chǎn)品質(zhì)量等提出更多的限制，進(jìn)而影響廠商的決策。醫(yī)保藥品選擇性締約中，藥品目錄的準(zhǔn)入是個慎重復(fù)雜的過程，面臨著一系列關(guān)于臨床療效、安全性和治療成本或成本效益差異的復(fù)雜決策。具體需要考慮哪些醫(yī)藥產(chǎn)品或服務(wù)對患者來說有即時或潛在的價值，需要對藥品的成本進(jìn)行審查，需要考慮用于治療同一疾病的不同藥品各自的成缺點及其替代。①舍曼·富蘭德，艾倫·C·古德曼：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（第6 版）》，中國人民大學(xué)出版社，2011年，第391 頁。然而，確定藥品間的替代關(guān)系并不容易。對替代關(guān)系不恰當(dāng)?shù)呐袛?，將影響到選擇性締約工具的效能發(fā)揮。

衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）可以在醫(yī)保藥品承保范圍和定價決策之間建立更好的聯(lián)系，通過與替代的藥品進(jìn)行比較，以確定哪些藥品物有所值，為醫(yī)保藥品準(zhǔn)入、定價和償付提供基于證據(jù)的指導(dǎo)。②Giuseppe Carone, et al., "Cost-Containment Policies in Public Pharmaceutical Spending in the EU," European Commission Economic Papers, 2012, 461.這也將反過來影響藥品研發(fā)計劃，進(jìn)而影響醫(yī)藥創(chuàng)新。③Joshua P. Cohen, et al., ''Impact of Comparative Eff ectiveness Research on Drug Development Strategy and Innovation," in Howard G. Birnbaum, Paul E. Greenberg (eds.), Decision Making in a World of Comparative Eff ectiveness Research, A Practical Guide, Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2017.在許多國家，衛(wèi)生技術(shù)評估要么系統(tǒng)地用于所有新藥，要么僅用于那些引起特定問題的藥物，如高價、臨床效益不確定或?qū)︻A(yù)算影響大。在英格蘭、法國、德國和瑞典等國家，實施衛(wèi)生技術(shù)評估有超過二十年的長期經(jīng)驗。④Corinna Sorenson, Kalipso Chalkidou, "Reflections on the Evolution of Health Technology Assessment in Europe," Health Economic Policy Law, 2012, 7(1).衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果可用于定價與償付決策，也可用于制定臨床指南（例如在英格蘭）。⑤Oriana Ciani1, Claudio Jommi1, "The Role of Health Technology Assessment Bodies in Shaping Drug Development," Drug Design, Development and Therapy, 2014, (8).在這些國家引入衛(wèi)生技術(shù)評估的主要目標(biāo)之一是評估藥品償付的物有所值。⑥Chris Henshall, et al., "Using Health Technology Assessment to Support Optimal Use of Technologies in Current Practice: The Challenge of 'Disinvestment'," International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2012, 28(3).出于醫(yī)保成本的考慮，德國和法國對創(chuàng)新藥物開始進(jìn)行系統(tǒng)評估，評估結(jié)果用于協(xié)商醫(yī)保償付價格。⑦Alexandra Beletsi, et al., "Comparing Use of Health Technology Assessment in Pharmaceutical Policy among Earlier and More Recent Adopters in the European Union," Value in Health Regional, 2018, (16).在美國，為了建立對藥品以價值為基礎(chǔ)的定價，實施有條件的醫(yī)保償付，即基于證據(jù)的有條件支付（coverage with evidence development，CED）。對一些創(chuàng)新藥物等提供臨床療效資料上市后，先給予臨時補(bǔ)償，要求藥企進(jìn)一步在真實世界應(yīng)用中收集和提交附加資料，在證實成本效果后，可獲得全額償付。⑧胡善聯(lián)：《解開國產(chǎn)創(chuàng)新藥醫(yī)保支付疑團(tuán)》，《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》，2020年5月28日封3 版。

2.醫(yī)保藥品定價、償付與采購政策

針對納入醫(yī)保支付的藥品，基于藥品定價、償付與采購政策，直接或間接影響到藥品供給側(cè)。這些醫(yī)保定價、償付與采購政策會從三個方面影響藥品行業(yè)。一是為醫(yī)保準(zhǔn)入的藥品確定特定的償付水平或價格。二是與償付價格相關(guān)聯(lián)的藥品銷售數(shù)量。三是與藥品研發(fā)、制造或銷售相關(guān)的賣方成本（如市場營銷、證據(jù)的收集等）。這些方面可能會對藥品制造商的供給、創(chuàng)新決策產(chǎn)生影響。⑨Joshua P. Cohen, et al., ''Impact of Comparative Eff ectiveness Research on Drug Development Strategy and Innovation," in Howard G. Birnbaum, Paul E. Greenberg (eds.), Decision Making in a World of Comparative Eff ectiveness Research, A Practical Guide, Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2017.基于藥品行業(yè)的特殊性，大多數(shù)國家或地區(qū)的藥品價格會受到管制。即使可以自由設(shè)定藥品價格的國家，這些價格也會受到諸如參考價格、價格談判、量價協(xié)議等機(jī)制的影響。

從醫(yī)保與藥品供給的直接作用機(jī)制來看，常見的方式包括：醫(yī)保藥品的參考定價（reference pricing）、采購（procurement）、價格談判（price negotiation）、風(fēng)險共擔(dān)（risk-sharing）等。參考定價是醫(yī)保為一組療效相同或相近的藥品承擔(dān)的一個最大報銷額。如果消費者需要價格高于參考價格的藥品，他們將需要自付那些高于參考價格的費用。參考定價為醫(yī)保償付決策提供基準(zhǔn)，并被證明能夠控制醫(yī)保費用的支出，刺激品牌藥與仿制藥生產(chǎn)商的市場競爭。①Kurt R. Brekkey, et al., "Reference Pricing, Competition, and Pharmaceutical Expenditures: Theory and Evidence from a Natural Experiment," Journal of Public Economics, 2011, 95(7-8).外部參考定價（external reference pricing policies，ERP）是將國內(nèi)藥品價格與國外價格進(jìn)行基準(zhǔn)比較的一種做法。藥品生產(chǎn)商通過推遲在低收入國家推出新藥來應(yīng)對外部參考定價政策。這種邏輯表明，外部參考定價可能對創(chuàng)新藥物的獲取產(chǎn)生重要的全球影響。②Luca Maini, Fabio Pammolli, "Reference Pricing as a Deterrent to Entry: Evidence from the European Pharmaceutical Market," SSRN Electronic Journal, 2020, (4).

醫(yī)保藥品招標(biāo)采購，旨在基于競爭性程序，醫(yī)保作為購買者使用其議價能力，以期降低藥品定價。招標(biāo)采購?fù)ǔＴ诟鱾€醫(yī)院部門，區(qū)域乃至一個國家或多個國家層級展開。例如，邯鄲市通過強(qiáng)化源頭治理，持續(xù)提升藥品集中采購效益。該市醫(yī)保局創(chuàng)建藥品耗材集中招標(biāo)采購使用管控新機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)藥品和耗材兩個陽光采購平臺動態(tài)監(jiān)測，完善藥品價格聯(lián)動機(jī)制、醫(yī)用耗材準(zhǔn)入機(jī)制、藥品配送考評機(jī)制、醫(yī)用耗材“淘寶購物式”評價機(jī)制等四個機(jī)制，確保藥品耗材集采和使用的改革措施落實落地。繼2019年7月全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展藥品集中采購使用之后，2020年將全市21 家二級以上定點非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入集中采購范圍，執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材零差率銷售，同時鼓勵二級以下非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與集中采購，擴(kuò)大集中采購成效。邯鄲市藥品集中采購工作自2019年7月1日首單落地至2020年6月25日，共節(jié)約醫(yī)療費用8.3 億元，降費成效明顯，人民群眾獲得感顯著增強(qiáng)。③楊柳林、郭立楠：《邯鄲市推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新的探索與思考》，《中國醫(yī)療保險》2021年第2 期。競爭是招標(biāo)采購的前提條件，因而招標(biāo)采購主要存在仿制藥或生物仿制藥的情況下。當(dāng)然，價格競爭也可能導(dǎo)致藥企退出市場以及隨之而來的藥品短缺。④Kim Pauwels, et al., "Drug Shortages in European Countries: A Trade-Off between Market Attractiveness and Cost Containment?" BMC Health Services Research, 2014, 14(1).招標(biāo)采購也限制了將該機(jī)制用作解決高價藥品挑戰(zhàn)的潛力。⑤Sabine Vogler, et al., "Ensuring Access to Medicines: How to Redesign Pricing, Reimbursement and Procurement?" Policy Brief, 2018, 30.創(chuàng)新藥、孤兒藥等高價藥品通常由醫(yī)保與藥企進(jìn)行價格談判，以期消除藥品定價中的信息不對稱，將藥品價格降到合理水平。

風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制可以視為保險機(jī)構(gòu)與廠商之間的一種協(xié)議，由于藥品價值的不確定性和預(yù)算約束，當(dāng)新藥或已經(jīng)在市場中銷售的藥品納入醫(yī)保報銷時，通過簽訂協(xié)議減輕對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的預(yù)算沖擊。⑥Jakub Adamski, et al., "Risk Sharing Arrangements for Pharmaceuticals: Potential Considerations and Recommendations for European Payers," BMC Health Services Research, 2010, 10(1).協(xié)議也可能是績效導(dǎo)向（performance-based agreement）的，由保險機(jī)構(gòu)與藥品廠商基于產(chǎn)品臨床試驗或真實的績效表現(xiàn)而達(dá)成。①Adrian Towse, Louis P. Garrison Jr., "Can't Get no Satisfaction? Will Pay for Performance Help?" PharmacoEconomics, 2010, 28(2).全球范圍內(nèi)藥品風(fēng)險共擔(dān)方案中，74%是以財務(wù)為基礎(chǔ)的合同，只有17%是以績效為基礎(chǔ)的，另有合同情況不詳，其中以抗腫瘤藥物和罕見病的孤兒藥占大部分。②胡善聯(lián)：《解開國產(chǎn)創(chuàng)新藥醫(yī)保支付疑團(tuán)》，《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》，2020年5月28日封3 版。風(fēng)險共擔(dān)有多種做法，包括：量價協(xié)議（price-volume agreement）、折扣協(xié)議（discount）、費用上限協(xié)議（expenditure cap）等。由于量價協(xié)議控費效果良好、操作簡便，在全球范圍內(nèi)的應(yīng)用最為廣泛。③Alessandra Ferrario, Panos Kanavos, "Managed Entry Agreements for Pharmaceuticals: The European Experience," LSE Research Online, 2013, (6).雖然風(fēng)險共擔(dān)協(xié)議廣泛使用，并有助于醫(yī)保和藥品制造商應(yīng)對新藥有效性方面的不確定性，但這些協(xié)議的透明度、保密性等也引起了關(guān)注，在現(xiàn)實中實施協(xié)議可能會很困難。風(fēng)險共擔(dān)協(xié)議的更廣泛的實施還面臨著高交易成本和缺乏合適的數(shù)據(jù)收集的挑戰(zhàn)。④Trevor J. Piatkiewicz, et al., "Risk-Sharing Agreements in the EU: A Systematic Review of Major Trends," Pharmaco Economics Open, 2018, 2(2).

從醫(yī)療保險與藥品供給的間接作用機(jī)制來看，包括各種與需方、醫(yī)療服務(wù)提供方的作用機(jī)制，如成本分擔(dān)（cost-sharing），藥品替代等。成本分擔(dān)包括需方成本分擔(dān)和供方成本分擔(dān)。需方成本分擔(dān)指，醫(yī)保中的藥品費用并不完全由醫(yī)?；鹬Ц?，需方通常需要自付一部分費用。合理的成本分擔(dān)比例是醫(yī)?；鹨?guī)模、消費者的道德風(fēng)險和疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險之間權(quán)衡確定的。在推行處方藥品分等級支付中，醫(yī)保在與藥品制造商達(dá)成協(xié)議后，可以決定放棄某些首選藥品的費用分?jǐn)?。在使用?nèi)部參考定價的國家或地區(qū)中，如果患者選擇其他更昂貴的藥品，還必須彌補(bǔ)參考基準(zhǔn)與藥價之間的價格差。⑤Dimitra Panteli, et al., "Pharmaceutical Regulation in 15 European Countries: Review," Health Systems in Transition, 2016, 18(5).需方成本分擔(dān)機(jī)制可以通過共付比例調(diào)整消費者對藥品的需求，防范道德風(fēng)險。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保可以通過成本分擔(dān)設(shè)計，使得供給價格（制造商得到的價格）不同于需求價格（患者購買藥品支付的價格），間接影響廠商面臨的需求，進(jìn)而對廠商行為和供給端的市場結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。

醫(yī)療服務(wù)供方成本分擔(dān)是指，通過保險項目和醫(yī)療服務(wù)提供者的博弈，讓供方負(fù)擔(dān)一部分成本，各種醫(yī)保償付，如總額預(yù)付（global budget），疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）等多元支付方式都可以被看作供方成本分擔(dān)的表現(xiàn)形式。在當(dāng)今注重醫(yī)?？刭M的背景下，醫(yī)保的償付激勵，如仿制藥替代政策等往往會影響醫(yī)療服務(wù)提供者的治療方案（如處方藥），以及患者得到的治療方案，并最終影響到藥品制造商的決策。瑞典政府在2002年強(qiáng)制性實行了非專利藥替代，影響到藥品處方，增加了可替代藥品的銷售量，反過來又增加了更便宜的同等藥品的銷售數(shù)量。⑥Karolina Andersson, et al., "Infl uence of Mandatory Generic Substitution on Pharmaceutical Sales Patterns: A National Study over Five Years," BMC Health Services Research, 2008, (8).同時，醫(yī)保還會出臺其他補(bǔ)充性措施來推動實施仿制藥替代。例如，在奧地利，對于仿制藥替代處方，醫(yī)?；饘嵭休^低的共付比例。①Sabine Vogler, et al., "Policy Interventions Related to Medicines: Survey of Measures Taken in European Countries During 2010-2015," Health Policy, 2016, 120(12).在挪威，通過公共采購機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院使用的藥品進(jìn)行招標(biāo)，教育和鼓勵臨床醫(yī)生開招標(biāo)的、價格較低的藥。②Sabine Vogler, et al., "Discounts and Rebates Granted for Medicines for Hospital Use in Five European Countries," The Open Pharmacoeconomics & Health Economics Journal, 2013, 5(1).實踐中，上述直接與間接機(jī)制對藥品供給側(cè)的作用是相互影響、同時存在的。

三、醫(yī)療保險戰(zhàn)略性購買對藥品供給側(cè)的影響

藥品行業(yè)是獨特的。除了藥品費用支出對醫(yī)療衛(wèi)生費用的重要影響外，藥品行業(yè)還面臨著巨額研發(fā)，激烈的競爭以及政府最為嚴(yán)厲的管制。政府與醫(yī)保在規(guī)范藥品行業(yè)的市場結(jié)構(gòu)、安全性和有效性的同時，還充當(dāng)著戰(zhàn)略性購買者的角色，體現(xiàn)了藥品供給的獨特性。我們需要特別研究醫(yī)保戰(zhàn)略性購買下藥品行業(yè)面臨的最重要的決策，包括：研發(fā)與創(chuàng)新、競爭、供給質(zhì)量與價格等，以及這些決策對醫(yī)保、醫(yī)藥資源配置的影響。

（一）藥品廠商研發(fā)創(chuàng)新決策

醫(yī)保的藥品定價、償付政策影響到藥品需求、預(yù)期市場規(guī)模等，對醫(yī)藥創(chuàng)新數(shù)量與質(zhì)量存在激勵作用。大量文獻(xiàn)討論了醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新決策的影響因素，例如市場規(guī)模、專利保護(hù)、公共政策、政府補(bǔ)貼等，其中需求增加、預(yù)期市場規(guī)?？梢越忉屗幤费邪l(fā)很大一部分增長，而且預(yù)期市場規(guī)模的創(chuàng)新彈性還相當(dāng)顯著。③Pierre Dubois, et al., "Market Size and Pharmaceutical Innovation," The RAND Journal of Economics, 2015, 46(4).醫(yī)保通過在供給端和需求端設(shè)置不同的價格，將消費者支付的價格與創(chuàng)新者獲得的價格脫鉤。在向消費者收取低（或至少更低）的價格（支付共付額或共同保險）時，又向創(chuàng)新廠商支付壟斷價格，不損害創(chuàng)新者的價格、利潤和研發(fā)動機(jī)。④Darius N. Lakdawalla, "Economics of the Pharmaceutical Industry," Journal of Economic Literature, 2018, 56(2).在美國，研究表明，預(yù)期市場規(guī)模增長1%會導(dǎo)致該類別中的新藥數(shù)量增加4%至6%。⑤Daron Acemoglu, Joshua Linn, "Market Size in Innovation: Theory and Evidence from the Pharmaceutical Industry," The Quarterly Journal of Economics, 2004, 119(3).美國針對處方藥保險的公共補(bǔ)貼（medicare part D）增加了老年人處方藥的使用，同時這一保險方案的實施刺激了藥物研發(fā)，并且這種效應(yīng)在處方藥保險部分覆蓋更多的藥物類別以及擁有更高醫(yī)保份額藥物的公司中更為顯著。⑥Margaret E. Blume-Kohouta, Neeraj Sood, "Market Size and Innovation: Eff ects of Medicare Part D on Pharmaceutical Research and Development," Journal of Public Economics, 2013, 97(1).

即便在利潤潛力有限的市場中，如孤兒?。╫rphan disease），醫(yī)保需求與供給側(cè)激勵措施同樣被認(rèn)為是刺激創(chuàng)新的有效工具。醫(yī)?？梢酝ㄟ^調(diào)整需方成本分擔(dān)，增加有支付能力的需求，從而增加廠商的研發(fā)動力。在美國，官方援助孤兒藥法案后，平均而言，使針對罕見疾病的藥物新臨床試驗的年流量增加了69%。在研究期間，對具有較高患病率的罕見疾病的創(chuàng)新影響更大且持續(xù)存在。這表明援助孤兒藥法案不僅產(chǎn)生了更高水平的研發(fā)，還刺激了新藥物技術(shù)的創(chuàng)新。①Wesley Yin, "Market Incentives and Pharmaceutical Innovation," Journal of Health Economics, 2008, 27(4).

醫(yī)保政策除了對醫(yī)藥創(chuàng)新數(shù)量產(chǎn)生影響外，還會影響到醫(yī)藥創(chuàng)新質(zhì)量，包括醫(yī)保所引致創(chuàng)新的社會價值問題。從2012年開始，美國藥品福利管理部門（PBM）（大多數(shù)藥物都出售給該部門，代表保險公司管理處方藥計劃）開始采用“封閉處方”。該部門通過藥品處方目錄、鼓勵仿制藥替代等政策重塑了上游研發(fā)活動，導(dǎo)致候選藥物的數(shù)量相對減少，更多創(chuàng)新研究集中在現(xiàn)有療法的增加方面。同樣，針對美國處方藥保險的公共補(bǔ)貼計劃也有類似的研究結(jié)果，一方面，刺激了針對老年人的藥品研發(fā)，另一方面，更多針對的是已有疾病的多種治療方法。②David Dranove, et al., Pharmaceutical Profits and the Social Value of Innovation, National Bureau of Economic Research Working Paper, 2014, No. 20212.醫(yī)保所引致的藥物治療方法方面的創(chuàng)新同樣也被視為蘊(yùn)含著一定的社會價值。后續(xù)治療可能有較少的副作用，為更多的患者群提供服務(wù)，或表現(xiàn)出更大的療效，為消費者帶來重大價值。③David C. Grabowski, et al., "The Large Social Value Resulting from Use of Statins Warrants Steps to Improve Adherence and Broaden Treatment," Health Aff airs, 2012, 31(10).

當(dāng)創(chuàng)新藥對消費者和醫(yī)保方（付款人）是否有效存在不確定性時，醫(yī)保中的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制與研發(fā)投資激勵有關(guān)。這些風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議被視為風(fēng)險轉(zhuǎn)移的形式，也被解釋為醫(yī)藥企業(yè)對新藥的真正有效性提供的質(zhì)量保證。研究指出，如果監(jiān)管機(jī)構(gòu)同意對成本效益比高的新產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)償，則風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議可以讓患者更早地獲得創(chuàng)新，而不會削弱投資研發(fā)的動力。④Rosella Levaggi, Paolo Pertile, "Drug Prices and Incentives to Innovation by the Pharmaceutical Industry," in Zaheer-Ud-Din Babar (ed.), Pharmaceutical Prices in the 21st Century, Springer International Publishing, 2015.

從國際經(jīng)驗來看，許多國家通過發(fā)揮醫(yī)保定價與償付工具的功能，促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。例如，在法國，臨時使用授權(quán)計劃允許創(chuàng)新藥物制造商設(shè)定一個臨時價格，在與醫(yī)療產(chǎn)品定價委員會（health care products pricing committee，CEPS）協(xié)商價格之前將其銷售。后期制造商需要向國家健康保險部門（national health insurance，NHI）償還其臨時價格與協(xié)商價格之間的差額。藥品價格控制并沒有減緩創(chuàng)新藥品進(jìn)入市場的速度。⑤Marc A. Rodwin, "Pharmaceutical Price and Spending Controls in France: Lessons for the United States," International Journal of Health Services, 2020, 50(2).在德國，創(chuàng)新性藥品由廠商自由定價， 受參考定價制度規(guī)范，有力地刺激了藥品廠商研發(fā)、生產(chǎn)、上市創(chuàng)新藥物。但也應(yīng)該注意到，由于沉沒投資成本的存在和新藥研發(fā)的漫長過程，影響只有在若干年后才能顯現(xiàn)出來。因此，任何涉及藥品定價政策的變化在實施前都應(yīng)仔細(xì)研究。⑥Rosella Levaggi, Paolo Pertile, "Drug Prices and Incentives to Innovation by the Pharmaceutical Industry," in Zaheer-Ud-Din Babar (ed.), Pharmaceutical Prices in the 21st Century, Springer International Publishing, 2015.

（二）市場競爭與供給價格

醫(yī)保將需求端和供給端結(jié)合起來，與藥品供方博弈互動。一方面，醫(yī)保的定價、償付等機(jī)制設(shè)計會影響到供方?jīng)Q策，另一方面，不同的供方市場結(jié)構(gòu)，使得藥品廠商也會擁有不同討價還價的能力，并影響供方競爭與價格決定。理論研究指出，在供方市場完全壟斷的情況下，如專利保護(hù)或無替代品出現(xiàn)時，因供方?jīng)]有競爭，醫(yī)保制約壟斷廠商提價的唯一路徑在于使用參保人自付比例，將供給價格與需求價格聯(lián)系起來。此時，壟斷廠商可能會考慮降低這一特定藥品的價格以獲取更多的銷售份額。當(dāng)供給存在可替代的產(chǎn)品時，醫(yī)保可以通過藥品目錄、共付比例設(shè)置來刺激制造商之間的價格競爭。針對藥品供方來看，被納入醫(yī)保目錄意味著更低的需求價格和更大的市場需求，廠商會采取價格競爭以爭取進(jìn)入醫(yī)保目錄?；颊哚t(yī)療保障程度越高或者兩種產(chǎn)品越相似，廠商競爭會越激烈，藥品降價幅度也會因此更大。

醫(yī)保處方藥品中，針對不同成先等級設(shè)定差異性的自付定價。醫(yī)保會對非首選的藥品要求患者支付較高的自付比例。患者可能會因支付高昂的共付費用放棄這些藥物。因此，醫(yī)保通過限制成先品牌藥的數(shù)量并降低成先等級的共付額來提高其議價能力。這些也有助于藥品廠商轉(zhuǎn)移市場份額到首選藥物，從而刺激了藥品市場競爭并降低藥品價格。①Ernst R. Berndt, et al., "A Primer on the Economics of Prescription Pharmaceutical Pricing in Health Insurance Markets," Forum for Health Economics & Policy, 2011, 14(2).實證研究中，在美國老年處方藥保險計劃引進(jìn)后，被處方藥保險計劃覆蓋群體的比例越高，藥品價格增長得越慢。如果一種藥物沒有替代品，則它的價格不會下降。根據(jù)研究估計，保險計劃的引進(jìn)使藥品價格平均下降了20%左右。②Mark Duggan, Fiona S. Morton, "The Effect of Medicare Part D on Pharmaceutical Prices and Utilization," The American Economic Review, 2010, 100(1).這表明只要供方不是完全壟斷的，醫(yī)保就可以通過選擇性締約與供需端價格設(shè)置刺激廠商競爭，從而促使藥品價格降低。

醫(yī)保的定價政策，如參考定價，也可以成為降低藥品供給方在差異化產(chǎn)品市場中的支配力的工具。采用參考定價的方式，即根據(jù)可替代品的價格來確定某個產(chǎn)品的支付標(biāo)準(zhǔn)，能激勵生產(chǎn)廠商進(jìn)行價格競爭。此時，如果某個廠商的產(chǎn)品價格高于競爭者的價格，它將會損失市場。于是生產(chǎn)廠商會選擇降低供給價格以獲得更大的銷量。③Kurt R. Brekke, et al., "Reference Pricing, Competition, and Pharmaceutical Expenditures: Theory and Evidence from a Natural Experiment," Journal of Public Economics, 2011, 95(7-8).這種定價方式通常與受政策約束的藥品價格下降有關(guān)。幾乎每個實施藥品參考定價政策的國家都經(jīng)歷過價格下跌。在參考定價之前已經(jīng)面臨仿制藥競爭的市場中，可以觀察到顯著的價格下降。最初定價高于參考定價的品牌藥價格下降幅度更大。④Galizzi Matteo Maria, et al., "Eff ects of Reference Pricing in Pharmaceutical Markets: A Review," PharmacoEconomics, 2011, 29(1).外部參考定價在各國的執(zhí)行情況差別很大，很難理解其影響。外部參考定價下，低價會破壞藥品的供應(yīng)，并導(dǎo)致上市延遲或產(chǎn)品退市。同時，向下的價格趨勢會阻礙創(chuàng)新投資。因此，參考定價是否能成為一個更有效的機(jī)制，實現(xiàn)諸如提高福利，保障公平獲得藥品，并有助于促進(jìn)藥品行業(yè)創(chuàng)新等效應(yīng)，將高度依賴于設(shè)計和實施方式，需要審慎選擇規(guī)模和國家，并考慮交易價格。①Panos Kanavosl, et al., "Does External Reference Pricing Deliver What it Promises? Evidence on Its Impact at National Level," The European Journal of Health Economics, 2020, 21(1).

四、對我國的啟示

在我國，醫(yī)保初步具備了戰(zhàn)略性購買能力，但基本醫(yī)保還沒有成為一個成熟的戰(zhàn)略性購買者?；踞t(yī)保相對于藥品使用需求，購買數(shù)量和質(zhì)量還難以匹配醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，總體上尚難以倒逼醫(yī)藥供給側(cè)改革。對照國際前沿研究和各國實踐，本文建議從以下幾個方面提高醫(yī)保戰(zhàn)略性購買能力，推進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)藥供給側(cè)改革協(xié)同發(fā)展。

（一）醫(yī)療保險戰(zhàn)略性購買能力的強(qiáng)化

醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)藥市場最大的支付方，是我國基本醫(yī)保助推醫(yī)藥供給側(cè)改革的前提，為引導(dǎo)醫(yī)藥資源合理配置提供了基礎(chǔ)。當(dāng)前，我國已建立起世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)保覆蓋96%以上的人口。2018年，國家醫(yī)療保障局成立后，醫(yī)保基金得到整合。此前分散在人社部、衛(wèi)計委和民政部的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險和醫(yī)療救助資金統(tǒng)一由醫(yī)療保障局集中管理。數(shù)據(jù)顯示，2020年全國基本醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存約2700 億元，累計結(jié)存3 萬億元。我國醫(yī)保資金規(guī)模占到全國藥品市場的60%以上，醫(yī)保部門支配和引領(lǐng)的支付占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的80%左右。同時，國家醫(yī)療保障局集藥品招標(biāo)采購和醫(yī)保支付于一體，標(biāo)志著醫(yī)保機(jī)構(gòu)從醫(yī)藥產(chǎn)品與服務(wù)的“買單者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百徺I者”。②李毅仁等：《帕累托改進(jìn)：我國醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的踐行路徑》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2020年第10 期。

然而，現(xiàn)實中，我國基于戶籍、就業(yè)狀況等建立起來的地方化、分割式基本醫(yī)療保險體系所面臨的挑戰(zhàn)之一就是公平性不足。③彭浩然、岳經(jīng)綸：《中國基本醫(yī)療保險制度整合：理論爭論、實踐進(jìn)展與未來前景》，《學(xué)術(shù)月刊》2020年第11 期。以地級市或區(qū)縣為統(tǒng)籌單位的醫(yī)保制度，形成了數(shù)以千計的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理單位，并在各自管理的基金范圍內(nèi)分別開展不同的支付方式改革。④張小娟、施文凱：《我國醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的實踐與關(guān)鍵問題分析》，《中國醫(yī)療保險》2021年第2 期。這種情況下，醫(yī)保體系僅僅具備了社會醫(yī)療保險模式的“形”，而不是以價值為導(dǎo)向的戰(zhàn)略性服務(wù)購買機(jī)制。⑤朱恒鵬：《發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用 推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展》，《中國醫(yī)療保險》2020年第2 期。這在很大程度上削弱了基本醫(yī)保與供方談判時的議價能力并對供方造成混亂的激勵，不利于供給側(cè)改革。⑥葉初升、倪夏：《醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化與醫(yī)療供給側(cè)改革——國外前沿研究文獻(xiàn)述評及啟示》，《國外社會科學(xué)》2020年第3 期。為了更好地發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買對藥品供給側(cè)的影響，還需進(jìn)一步統(tǒng)合醫(yī)?；鸸芾?，提高統(tǒng)籌層次，改善醫(yī)保體系碎片化現(xiàn)狀，整合醫(yī)保復(fù)合型支付，強(qiáng)化醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買功能和總體風(fēng)險平衡能力，使醫(yī)?；鸪蔀橛辛Φ?、基于市場機(jī)制的資源配置者。

（二）醫(yī)療保險藥品目錄的動態(tài)調(diào)整與價格談判機(jī)制的制度化

醫(yī)保藥品目錄和價格談判是目前我國醫(yī)保制度與藥品行業(yè)發(fā)展的主要聯(lián)結(jié)渠道。我國醫(yī)保藥品目錄經(jīng)歷了從不定期調(diào)整到動態(tài)調(diào)整的過程。在2000年我國發(fā)布第一版醫(yī)保目錄后，先后于2004年、2009年、2017年、2019年以及2020年進(jìn)行了調(diào)整。2020年，國家醫(yī)療保障局公布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，提出國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立完善藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次。這也意味著我國醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制正在形成。與此同時，我國藥品目錄調(diào)整也在從最初的行政準(zhǔn)入向價格談判準(zhǔn)入轉(zhuǎn)變。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，首次提出建立價格談判機(jī)制。2017年針對44 個臨床必需、療效確切但價格較高的專利藥和獨家品種談判。2018年國家醫(yī)保局組建后，組織腫瘤藥專項談判。2020年國家醫(yī)保局首次對目錄內(nèi)藥品進(jìn)行降價談判。在醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性更加凸顯。通過藥品談判，確保醫(yī)?；鸹酒胶猓幤穬r格大幅下降。談判成功的藥品平均降價50.64%。①國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部：《關(guān)于印發(fā)<《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》的通知>政策解讀》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_38_4219.html，2020年12月28日。同時，談判準(zhǔn)入為創(chuàng)新藥品醫(yī)保目錄準(zhǔn)入提供了一個新的通道，創(chuàng)新藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的等待期逐步縮短，有效提升了創(chuàng)新藥品的可及性。②王海銀等：《我國創(chuàng)新藥品醫(yī)保支付改革的進(jìn)展及思考》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2021年第1 期。更重要的是，醫(yī)保藥品目錄能夠進(jìn)一步引導(dǎo)我國醫(yī)藥企業(yè)形成合理的價值趨向，通過支持創(chuàng)新、價值購買，有力地推動我國醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

盡管我國醫(yī)保藥品決策機(jī)制正在轉(zhuǎn)變，但框架清晰、機(jī)制明確且可持續(xù)的藥品準(zhǔn)入與價格談判制度仍未建立。我國現(xiàn)行談判藥品價格協(xié)議形式比較單一，協(xié)議中只對最終的支付價格進(jìn)行協(xié)商。借鑒國際經(jīng)驗，針對醫(yī)保基金影響較大的藥品，政府可與藥企簽訂風(fēng)險共擔(dān)協(xié)議，以降低藥品療效不確切或?qū)嶋H處方量使用過多的風(fēng)險。③伍琳：《專利藥醫(yī)保準(zhǔn)入談判治理中政府領(lǐng)導(dǎo)力的建構(gòu)研究》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第2 期。雖然國家醫(yī)保局將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)運用到創(chuàng)新藥物價格測算中，但仍僅僅是一個開端，有許多理論和技術(shù)問題尚待深度研究。未來還需要認(rèn)真總結(jié)已開展的醫(yī)保藥品談判經(jīng)驗，建立適合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、更加科學(xué)、規(guī)范、公正和透明的衛(wèi)生技術(shù)評估方法及指南。例如，在我國醫(yī)保藥品談判中，需要探討如何同時運用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價（pharmacoeconomic evaluation，PE）與醫(yī)保預(yù)算影響分析（budget impact analysis，BIA）的結(jié)合，將有關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益與可負(fù)擔(dān)性的信息一起納入進(jìn)行評估，④李曉娟等：《國家談判藥政策對醫(yī)院醫(yī)保管理和患者負(fù)擔(dān)的影響研究——以眼科玻璃體腔注射藥物為例》，《中國醫(yī)院》2020年第11 期。需要做好各項臨床試驗和真實世界數(shù)據(jù)的收集，進(jìn)一步增強(qiáng)其科學(xué)性和客觀性，逐步實現(xiàn)從專家決策機(jī)制向依靠透明評估機(jī)制的循證證據(jù)決策機(jī)制轉(zhuǎn)變。⑤韓屹、宣建偉：《HTA 應(yīng)用于我國醫(yī)保藥品談判的國際借鑒》，《中國醫(yī)療保險》2020年第1 期。

（三）醫(yī)保藥品量價采購的優(yōu)化

藥品集中帶量采購被視為充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措,藥品行業(yè)在成本控制及創(chuàng)新研發(fā)等方面都將深受該政策的影響。國內(nèi)藥品采購從政策實踐來看，歷經(jīng)了從試點城市到“跨區(qū)域聯(lián)盟”，再向全國擴(kuò)圍的過程。2020年，國家醫(yī)保局開展第三批國家藥品采購，從國家層面探索量價協(xié)議在醫(yī)保藥品準(zhǔn)入中的應(yīng)用，為藥品談判價格管理提供了新思路。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，明確提出：推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，引導(dǎo)藥品價格回歸合理水平，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

與此同時，我國藥品集中帶量采購還面臨著一系列的挑戰(zhàn)。與醫(yī)保目錄內(nèi)的3000 多種藥品相比，藥品帶量采購的比例還不高。藥品帶量采購有待形成合理、公正、公平，醫(yī)、患、保三方均可承受，藥企可獲得合理回報的中標(biāo)價格。①胡善聯(lián)：《國家組織藥品集中采購的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)及完善建議》，《中國衛(wèi)生資源》2021年第1 期。與歐美等發(fā)展較為成熟的風(fēng)險共擔(dān)協(xié)議相比，我國試點地區(qū)的協(xié)議實施時間較短。在風(fēng)險共擔(dān)合同方面只采取了價格保密的方式，其他有關(guān)以財務(wù)風(fēng)險為基礎(chǔ)的合同或以績效為基礎(chǔ)的合同尚未正式試點。②胡善聯(lián)：《解開國產(chǎn)創(chuàng)新藥醫(yī)保支付疑團(tuán)》，《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》，2020年5月28日封3 版。就簽訂協(xié)議環(huán)節(jié)而言，目前缺乏國家層面的經(jīng)驗，對適用于全國的價量協(xié)議制定、協(xié)商、簽訂需考慮的復(fù)雜因素還較模糊，尤其是如何科學(xué)衡量藥品的價量關(guān)系以制定合理協(xié)議，還需要進(jìn)行大量的研究以及相關(guān)配套技術(shù)和制度的建設(shè)。③顏建周等：《藥品價量協(xié)議在醫(yī)保準(zhǔn)入談判中的應(yīng)用研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2021年第2 期。

為此，在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買中，應(yīng)推動藥品集中帶量采購常態(tài)化制度化。首先，擴(kuò)大覆蓋范圍。重點將基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，逐步覆蓋國內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品。遴選采購金額高的原研藥、通過一致性評價的仿制藥，新增的帶量采購藥品應(yīng)集中在臨床需求量大的糖尿病、高血壓等慢性病領(lǐng)域，④胡希家等：《藥品集中帶量采購的政策內(nèi)涵及改革挑戰(zhàn)——“藥品集中帶量采購政策研討會”綜述》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2020年第12 期。以及針對預(yù)算影響量級大的創(chuàng)新藥物等方面。⑤丁錦希等：《創(chuàng)新藥物醫(yī)保準(zhǔn)入后的量價協(xié)議關(guān)鍵機(jī)制剖析——基于典型國家和我國部分地區(qū)的實踐》，《中國醫(yī)療保險》2020年第7 期。其次，完善采購制度，合理確定采購價格、采購數(shù)量，加強(qiáng)質(zhì)量保障。有必要制定科學(xué)規(guī)范的遴選標(biāo)準(zhǔn)，如利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價或衛(wèi)生技術(shù)評估，建立中選藥品與其同類可替代藥品的參考比價關(guān)系，按通用名制定醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，將國家集采品種的間接覆蓋面放大，⑥常峰等：《德國藥品參考價格體系對構(gòu)建我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟示》，《中國衛(wèi)生政策研究》2015年第7 期。利用醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿和市場機(jī)制，使同類藥品價格回歸合理水平。加強(qiáng)對中標(biāo)企業(yè)藥品質(zhì)量、供應(yīng)等方面的政策要求，保障帶量采購藥品的質(zhì)量與充足供應(yīng)，并做好相應(yīng)評估工作。