于巴鎖 周躍輝

1 西安體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)休閑學(xué)院（陜西西安710068）

2 曲阜師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院（山東曲阜273165）

懷孕是女性生命活動(dòng)中的一個(gè)特殊時(shí)期，伴隨著一系列的生理和心理變化。這些變化可以改變?cè)袐D在各種角色中發(fā)揮作用的能力，從而影響她們的身體活動(dòng)表現(xiàn)和生活質(zhì)量[1]。基于體育健康促進(jìn)的行為認(rèn)知理論模型認(rèn)為，個(gè)體未來的體育鍛煉行為主要取決于參加體育鍛煉會(huì)帶來積極還是消極的結(jié)果[2]。大量研究證實(shí)，體育鍛煉對(duì)孕婦和胎兒都有積極的影響。對(duì)于孕婦的好處主要包括改善身體狀況、控制體重、減少背部疼痛、縮短分娩時(shí)間、降低剖腹產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、加快產(chǎn)后恢復(fù)、預(yù)防妊娠糖尿病/妊娠高血壓/先兆子癇、降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、減少焦慮和抑郁、提高幸福感等[3，4]。對(duì)于胎兒來說，經(jīng)常鍛煉可以減少母親的體脂，提高機(jī)體運(yùn)輸氧氣的能力，降低二氧化碳通過胎盤的擴(kuò)散度，進(jìn)而對(duì)胎兒的發(fā)育產(chǎn)生積極的影響[5]。孕期體育鍛煉還可以增強(qiáng)胎兒動(dòng)脈的抵抗力，并降低日后患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。伴隨運(yùn)動(dòng)的聲音和振動(dòng)刺激可以加速胎兒大腦的發(fā)育，孩子在智商測試中得分更高，在1 歲和5 歲時(shí)表現(xiàn)出更高的語言能力[7]。

近些年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynaecolo?gists of Canada，SOGC），以及英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）均發(fā)表聲明指出，在沒有產(chǎn)科或醫(yī)學(xué)并發(fā)癥或禁忌癥的前提下，懷孕期間的體育鍛煉是安全、可取的，應(yīng)大力提倡和鼓勵(lì)孕期婦女繼續(xù)或開展安全的體育鍛煉[8-10]。然而，盡管已有眾多的孕期體育鍛煉指南與建議，大多數(shù)孕婦仍然不進(jìn)行體育鍛煉，有研究認(rèn)為原因是懷孕期間心情不佳或感到疲勞和不適[11]。實(shí)際上，缺乏衛(wèi)生專業(yè)人員的激勵(lì)和鼓勵(lì)是孕期婦女不愿或不敢參與體育鍛煉的主要因素。只有少數(shù)孕婦提到，婦產(chǎn)科醫(yī)生建議她們應(yīng)該參加定期體育鍛煉計(jì)劃[12]?？赡艿脑虬▼D產(chǎn)科醫(yī)生缺乏孕期體育健康促進(jìn)方面的知識(shí)、衛(wèi)生系統(tǒng)的管理模式不允許、孕期體育鍛煉有害的過時(shí)觀念等[13]。

鑒于此，我們通過中國知網(wǎng)、百度學(xué)術(shù)、Web of Science、PubMed、Cochrane和Embase等數(shù)據(jù)庫，使用中文主題詞匯，如“妊娠”、“懷孕”、“孕期”、“體育鍛煉”、“運(yùn)動(dòng)”等術(shù)語及其組合，以及外文主題詞匯，如（Exer?ciseOR "Running" OR Walk* OR "Resistance Train?ing" OR Qigong OR Tai Chi OR Yoga OR "Physical Activity"）AND（Pregnan* OR Gravidity OR Gravida OR "Gestational Woman" OR "Expectant Mother"），檢索孕期體育鍛煉的相關(guān)文獻(xiàn)，截止日期為2020年7月1日。本文對(duì)孕期體育鍛煉的生理考慮和指南建議等方面內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，旨在為孕婦、健康專業(yè)人員和體育專家提供理論與實(shí)踐參考。

1 孕期體育鍛煉的生理考慮

1.1 重心遷移，平衡和姿勢控制能力下降

隨著胎兒的生長和母體體重的增加，以及子宮擴(kuò)張進(jìn)入腹腔，孕期女性最明顯的變化是體重增加、重心遷移（骨盆上方），繼而導(dǎo)致漸進(jìn)性脊柱前凸、骨盆在股骨上旋轉(zhuǎn)[14]。因此，孕期婦女的身體會(huì)通過增加頸椎前屈和肩外展，來作為對(duì)脊柱前凸的生理補(bǔ)償，這可能會(huì)減弱孕婦參加體育鍛煉的能力[10]。由于孕期婦女重心產(chǎn)生向前和向上移動(dòng)的趨勢，導(dǎo)致脊柱的肌肉和韌帶的張力增加，這是超過60%的孕婦常常產(chǎn)生腰痛的重要原因[15]。

另外，重心的改變導(dǎo)致孕婦在平衡和姿勢控制方面的感知變化，即平衡能力下降、身體前后方向姿勢控制不穩(wěn)定，也會(huì)加劇妊娠期間的腰疼和足部疼痛[16]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦站立在一個(gè)不穩(wěn)固的支撐物或閉上眼睛時(shí)，其平衡和姿勢控制能力會(huì)顯著低于常人，而舒適的站立支撐物和精確的視覺信息對(duì)于孕期保持良好的平衡和姿勢控制能力至關(guān)重要[17]。

1.2 韌帶松弛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、穩(wěn)定性降低

懷孕期間內(nèi)分泌的變化會(huì)促使關(guān)節(jié)和韌帶更加松弛。體內(nèi)雌激素和松弛素的增加導(dǎo)致軟骨軟化、滑膜和滑膜液增多，從而擴(kuò)大關(guān)節(jié)的松弛度，使胎兒更容易通過產(chǎn)婦骨盆[18]。關(guān)節(jié)韌帶松弛雖對(duì)分娩過程起著促進(jìn)作用，但會(huì)擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這可能對(duì)孕婦進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練產(chǎn)生不利影響。

此外，關(guān)節(jié)韌帶松弛還會(huì)引起恥骨聯(lián)合的慢性刺激，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[18]。雖然孕期雌激素和松弛素的分泌會(huì)促使關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，但由于組織水腫的發(fā)生[19]，遠(yuǎn)心端手腳關(guān)節(jié)的活動(dòng)度在孕晚期卻有所下降。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉是一種預(yù)防和治療孕婦下肢水腫的有效方法[19]。

1.3 心血管反應(yīng)

在懷孕期間，血容量、心輸出量、每搏量和心率通常會(huì)增加，而全身血管阻力會(huì)降低[18]。這些變化為孕婦和胎兒在休息和運(yùn)動(dòng)期間必需的循環(huán)儲(chǔ)備創(chuàng)造了良好條件[10]。孕20 周后，如果孕婦在運(yùn)動(dòng)期間保持仰臥位姿勢，子宮很可能會(huì)壓迫下腔靜脈和/或腹主動(dòng)脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻，或者孕婦從仰臥位姿勢快速轉(zhuǎn)換為站立姿勢時(shí)，由于血液仍滯留在下肢，也可能會(huì)引起短期類似休克的癥狀（如血壓低、心率加快等）[10]。

正由于上述運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的存在，運(yùn)動(dòng)過程中胎兒的血流量是否充足，即胎兒是否容易發(fā)生急性缺氧和低血糖現(xiàn)象，成為孕期運(yùn)動(dòng)鍛煉研究領(lǐng)域備受關(guān)注的問題[3]?！哆\(yùn)動(dòng)生物化學(xué)》（高等教育出版社2014年第2版）[20]針對(duì)孕期運(yùn)動(dòng)生化特點(diǎn)指出：運(yùn)動(dòng)使母體血液中的兒茶酚胺增加，引起母體血流的重新分配。當(dāng)母體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間增加時(shí)，從胎盤和子宮流向工作肌的血流量也隨之增加。隨著胎盤和子宮血流量的減少，胎兒的供氧和氧氣彌散能力降低，從而影響胎兒的生長發(fā)育。同時(shí)也指出，胎兒的血液對(duì)氧氣有較高的親和力，能夠促進(jìn)氧氣通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒的血液。運(yùn)動(dòng)時(shí)母體血液的濃縮以及子宮血流的重新分配也會(huì)使胎盤的血供優(yōu)先于子宮肌肉等。此外，當(dāng)母體處于低血糖癥時(shí)，胎盤能夠?qū)⑵渌镔|(zhì)（如乳酸）作為能量的來源。

1.4 體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的適應(yīng)

隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的增加，母體核心體溫可能會(huì)升高，促使其與胎兒之間形成一定的熱梯度差，進(jìn)而使胎兒接受母體的熱，這種正常熱梯度的轉(zhuǎn)換會(huì)延緩胎兒體內(nèi)熱的散失，很可能會(huì)影響胎兒的發(fā)育[20]。但研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期存在“母嬰體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)”，即母體血容量增加、皮膚血流量加快、肺通氣量增大和出汗增多等妊娠適應(yīng)性變化，從而提高孕婦和胎兒的散熱效率[18]。同時(shí)，母體也能夠通過增強(qiáng)臍帶血液循環(huán)，來抵抗因胎兒-母體溫度的升高導(dǎo)致胎兒對(duì)氧氣的需求增加[10]。因此，只要母體保持充足的水分、適宜溫度和濕度的運(yùn)動(dòng)環(huán)境、衣著寬松，運(yùn)動(dòng)就不會(huì)使核心體溫顯著升高。

2 孕期體育鍛煉的建議

2.1 體育鍛煉前的健康篩查

孕期婦女進(jìn)行體育鍛煉之前，必須進(jìn)行全面檢查，以確定可能存在的醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科禁忌癥。例如，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）聯(lián)合加拿大運(yùn)動(dòng)生理學(xué)會(huì)（Canadian Society for Exercise Physiology，CSEP）在《加拿大婦產(chǎn)科學(xué)雜志》[8]和《英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》[21]上分別發(fā)表《2019年加拿大孕期體育鍛煉指南》，指出孕期體育鍛煉的絕對(duì)禁忌癥包括膜破裂、早產(chǎn)、不明原因的持續(xù)性陰道出血、妊娠28 周后出現(xiàn)前置胎盤、先兆子癇、子宮頸內(nèi)口松弛癥、宮內(nèi)生長受限、高危多胎妊娠（如三胞胎）、未受控制的Ⅰ型糖尿病、未受控制的高血壓、未受控制的甲狀腺疾病、其他嚴(yán)重的心血管、呼吸或全身疾病等；相對(duì)禁忌癥包括：反復(fù)流產(chǎn)、妊娠高血壓、自發(fā)性早產(chǎn)史、輕度/中度心血管或呼吸系統(tǒng)疾病、貧血癥狀、營養(yǎng)不良、進(jìn)食障礙、28 周后的雙胎妊娠、其他重大疾病等。

在評(píng)估孕產(chǎn)婦禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)體育鍛煉健康問卷，獲取開具運(yùn)動(dòng)處方的信息。例如，由CSEP 和加拿大衛(wèi)生部認(rèn)可的孕期體育鍛煉前醫(yī)學(xué)檢查工具（Physical Activity Readiness Medical Examina?tion for Pregnancy，PARmed-X）。PARmed-X 問卷可從CSEP 官網(wǎng)http://www.csep.calforms.asp 獲取，可用于篩查對(duì)孕期體育鍛煉感興趣的婦女[8]。PARmed-X 問卷主要收集孕婦懷孕前和懷孕期間的醫(yī)療記錄、身體狀況和日常體力活動(dòng)等信息，是為孕婦提供參加有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)[8]。

2.2 體育鍛煉的安全問題

由上文可知，孕期婦女會(huì)發(fā)生一些解剖和生理改變，如重心遷移、平衡和姿勢控制能力下降、韌帶松弛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、運(yùn)動(dòng)性低血糖、運(yùn)動(dòng)性供血不足和運(yùn)動(dòng)性體溫升高等，這些勢必會(huì)影響到孕期婦女對(duì)其所從事體育鍛煉方式的選擇。根據(jù)當(dāng)前發(fā)達(dá)國家（美國[10]、加拿大[8]和英國[9]等）最新的孕期體育鍛煉指南，將孕期建議和避免的身體活動(dòng)總結(jié)如下（表1）。

表1 孕期建議和避免的身體活動(dòng)

2.3 體育鍛煉的指南內(nèi)容

作為國際孕期體育鍛煉計(jì)劃制定組織的領(lǐng)先者，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）先后頒布了5 個(gè)版本的《孕期體育鍛煉指南》，最新版本于2020年4月發(fā)布（替代之前的2015年版本），具體指南建議如下[10]：（1）孕期體育鍛煉有利于母嬰健康，但由于孕期解剖和生理變化，孕婦要避免從事有腹部碰撞、平衡性要求高、迅速轉(zhuǎn)換體位和負(fù)重過大等形式的運(yùn)動(dòng)。（2）在推薦體育鍛煉計(jì)劃之前，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，以確保孕婦沒有醫(yī)學(xué)禁忌癥。（3）鼓勵(lì)孕期健康的婦女，在孕前、孕期和產(chǎn)后進(jìn)行有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)。（4）產(chǎn)科醫(yī)生和其他保健護(hù)理人員在提出孕期體育鍛煉建議前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患有醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科并發(fā)癥的婦女，不應(yīng)以減少早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，限制其活動(dòng)量。（5）體育鍛煉與特定妊娠狀況和結(jié)局的關(guān)系，受運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度和頻率的影響。

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）聯(lián)合加拿大運(yùn)動(dòng)生理學(xué)會(huì)（CSEP）專家共識(shí)小組2018年11月發(fā)布了最新的加拿大孕期體育鍛煉指南[8]，在給出具體建議的同時(shí)，也給出了建議的證據(jù)質(zhì)量（高、中和低）和強(qiáng)度（強(qiáng)、弱）。指南建議如下：（1）沒有醫(yī)學(xué)禁忌癥的孕婦，在整個(gè)孕期都應(yīng)該進(jìn)行體育鍛煉（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。（2）孕期婦女每周至少進(jìn)行150 分鐘的有氧和抗阻訓(xùn)練，以促進(jìn)母嬰健康和減少妊娠并發(fā)癥（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。（3）每周進(jìn)行至少3 天的體育鍛煉，鼓勵(lì)每天參與20～30分鐘的體育鍛煉（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。（4）孕期婦女應(yīng)進(jìn)行各種有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)，避免單一的運(yùn)動(dòng)方式，例如瑜伽、溫和的伸展運(yùn)動(dòng)和彈力帶運(yùn)動(dòng)等（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量高）。（5）每天進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，以降低尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)（建議不充分，證據(jù)質(zhì)量低）。

2019年發(fā)布的英國首席醫(yī)療官報(bào)告，首次將孕期體育鍛煉加入全民健身指南[22]，具體建議內(nèi)容：（1）孕期體育鍛煉的好處包括控制體重、改善情緒、增強(qiáng)體質(zhì)、改善睡眠、減少高血壓、預(yù)防妊娠糖尿病等。（2）每周進(jìn)行兩次肌肉力量練習(xí)，每次至少10分鐘。（3）每周進(jìn)行150 分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。最近，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）以網(wǎng)絡(luò)在線形式更新了2017年的孕期運(yùn)動(dòng)指南，明確指出了孕期運(yùn)動(dòng)形式、孕期應(yīng)避免和堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)等，并制作了腹部肌肉練習(xí)、骨盆傾斜矯正訓(xùn)練和盆底肌強(qiáng)化訓(xùn)練等參考視頻[9]。

ACOG、SOGC、CSEP、NHS 關(guān)于孕期體育鍛煉的運(yùn)動(dòng)處方建議見表2。

3 小結(jié)與建議

美國、加拿大和英國等發(fā)達(dá)國家強(qiáng)烈建議孕婦參與定期的體育鍛煉計(jì)劃，并制定了相應(yīng)的體育鍛煉指南。為了盡可能安全、有效的運(yùn)動(dòng)，孕期婦女應(yīng)了解孕期生理變化及其對(duì)體育鍛煉的影響?；谏砜紤]，在進(jìn)行健康檢查和熟悉禁忌癥的情況下，孕期婦女進(jìn)行體育鍛煉是安全的，且大量研究已證實(shí)孕期體育鍛煉對(duì)母親和胎兒/新生兒的多重益處。

目前，我國產(chǎn)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)尚未形成孕期體育鍛煉指南。建議婦產(chǎn)科醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注孕期體育鍛煉的理論與實(shí)踐研究，參考當(dāng)前孕期體育鍛煉的國際指南建議，在仔細(xì)評(píng)估醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)孕婦多參與體育鍛煉，并提供更加明確的運(yùn)動(dòng)建議，以最大程度地發(fā)揮體育促進(jìn)健康的效益。建議婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體研究制定和頒布符合我國特點(diǎn)的孕期體育鍛煉指南。

表2 國際孕期體育鍛煉指南建議