陳忠益 王雪松 張晉 吳關

1 廈門市海滄醫(yī)院骨科（福建廈門361026）

2 北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京100035）

距骨骨軟骨損傷通過X 線片和CT 在早期很難發(fā)現(xiàn)，容易漏診[1]，MRI 是早期發(fā)現(xiàn)此類疾病的有效檢查手段。依據(jù)軟骨損傷的程度和部位，治療上有采用關節(jié)鏡下清理加微骨折術[2-4]、自體骨軟骨移植、自體軟骨細胞培養(yǎng)移植術[5]等治療方法。而對于損傷程度較深的HeppleⅤ型[6]損傷，即局部軟骨損傷伴軟骨下囊性變的病例，治療方法目前尚無定論。本研究回顧性分析了2015年1月～2018年12月北京積水潭醫(yī)院運動損傷科采用自體骨軟骨移植術治療的Hepple V 型距骨軟骨損傷54例，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年12月北京積水潭醫(yī)院運動損傷科采用自體骨軟骨移植術治療距骨頂內(nèi)后側HeppleⅤ型軟骨損傷共80例患者進行回顧性研究。根據(jù)MRI 骨軟骨損傷Hepple分型均為V期，為距骨頂內(nèi)后側軟骨損傷伴有軟骨下骨囊變病例。

入選標準：Hepple V 型慢性距骨軟骨損傷病人且病變位于距骨滑車內(nèi)后側區(qū)。排除標準：（1）已出現(xiàn)廣泛軟骨缺損，關節(jié)間隙變窄的骨性關節(jié)炎病例；（2）合并踝關節(jié)不穩(wěn)定，需要手術治療病例；（3）脛骨遠端關節(jié)面出現(xiàn)軟骨病變；（4）年齡大于60歲的患者。

經(jīng)過篩選，最終選取本組病例共54例，男34例，女20 例，年齡15～57 歲，中位年齡35 歲，左側26 例，右側28例。

患者均存在慢性踝關節(jié)負重后疼痛、腫脹，運動后加重的病史；從出現(xiàn)癥狀到就診的間隔時間為4 個月～8年。48 例有踝扭傷病史。軟骨損傷面積在1.0～2.5 cm，平均1.8 cm。術前所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

關節(jié)鏡下探查距骨軟骨損傷情況并清理增生滑膜及骨贅，探查可見距骨內(nèi)后側軟骨軟化、剝脫或表面不光滑、纖維化（圖1）。去除損傷病變的軟骨，探查軟骨下骨。采用內(nèi)踝截骨顯露，進入踝關節(jié)后檢查距骨面軟骨缺損情況，測量病變的范圍，設計取骨的大小和數(shù)量。采用專用的骨軟骨移植器械（Arthrex，OATS）完成植骨手術，其中小直徑器械為4.5 mm，大直徑器械為8.0 mm。選用合適的取骨器切除病灶骨，取骨器應盡量保持與軟骨面垂直，敲擊取骨器進入軟骨下骨，深度約12～15 mm。旋轉取骨器，連同病灶骨一起取出。根據(jù)需要，重復做1～3個取骨。在膝關節(jié)外側髁非負重區(qū)軟骨面，用相同直徑的植骨器切取骨軟骨柱，深度比距骨取骨深度稍短1 mm左右。植骨器取出后，將移植的骨軟骨柱植入到距骨缺損區(qū)。使移植骨的軟骨面和距骨軟骨面平行（圖2）。對供區(qū)軟骨形態(tài)與距骨滑車形態(tài)稍不匹配者，銳刀修平齊。內(nèi)踝復位2枚AO空心拉力螺釘固定。縫合關節(jié)囊，關閉切口。

圖1 關節(jié)鏡下探查見距骨后內(nèi)側掀起的損傷軟骨瓣

術中測量病變大小（最長徑）：10 mm 26 例，10 ～15 mm 13 例，15～25 mm 15 例。使用小直徑器械19例，大直徑器械35例。

圖2 距骨滑車骨軟骨柱植入后

1.3 術后康復

術后早期即行患肢足踝關節(jié)主動屈伸活動鍛煉、冰敷，8周內(nèi)患肢不負重，8周后逐漸部分負重活動，12周后可完全負重活動。

1.4 評價方法

隨訪期間記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并攝踝關節(jié)正側位X 線片；術后12～24 個月獲得MRI 隨訪，對比術前MRI，明確移植區(qū)軟骨愈合情況。術前、術后末次隨訪時采用美國足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分評價足踝功能，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為中，小于50分為差。對比大直徑組與小直徑組骨軟骨移植術后優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，手術前、后AOFAS 評分采用配對t檢驗，大直徑組與小直徑組骨軟骨移植術后優(yōu)良率比較采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組共54 例患者獲最終隨訪，隨訪時間12～48 個月，平均18個月。隨訪攝踝關節(jié)正側位X線片、末次隨訪行踝關節(jié)MRI 檢查。隨訪證實術后10～14 周（平均12周）截骨端愈合，術后患者X線片顯示軟骨下囊腫低密度區(qū)消失，未見明顯關節(jié)間隙狹窄（圖3）；MRI 檢查顯示原病灶缺損區(qū)被移植物填充，骨軟骨移植區(qū)愈合良好，無明顯退變（圖4）。除1 例出現(xiàn)供區(qū)疼痛（經(jīng)對癥治療2 周后疼痛消失）、1 例患者出現(xiàn)踝關節(jié)內(nèi)大量瘢痕形成影響功能（二次手術清理后踝關節(jié)功能恢復）外，隨訪期間無皮膚傷口感染、內(nèi)固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%。術后AOFAS評分為90.3 ± 7.3，對比術前（69.5 ± 3.4）差異有統(tǒng)計學意義（t=18.05，P<0.01）。大直徑組與小直徑組骨軟骨移植術后優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.00，P=1.00>0.05）。見表1。

圖3 為內(nèi)踝截骨加骨軟骨移植術后X線片

圖4 為內(nèi)踝螺釘取出后6個月隨訪MRI T2加權像下顯示距骨骨軟骨損傷術后軟骨表面修復光整

表1 小直徑組與大直徑組骨軟骨移植術后優(yōu)良率比較

3 討論

距骨骨軟骨損傷的主要癥狀為負重疼痛以及運動后加重，及時發(fā)現(xiàn)、及早治療是治愈的關鍵。郭秦煒等[7]認為磁共振成像（MRI）診斷距骨軟骨損傷的敏感性和特異性達90%以上，診斷準確率高，合并軟骨下囊腫的病變位于內(nèi)側的約81.2%。MRI 雖然對軟骨自身的微小病變顯示不佳，但是對軟骨下深層病變顯示敏感，特別是對軟骨下囊腫更能清晰顯示，是距骨骨軟骨損傷最為有效的無創(chuàng)檢查方法，對關節(jié)鏡治療具有很強的指導意義，臨床醫(yī)師可據(jù)此決定治療方案。而關節(jié)鏡下探查是診斷距骨軟骨損傷的金標準。郭秦煒等[7]的研究認為MRI影像學分期與關節(jié)鏡下分級無對應關系。本組病例均術前完善MRI檢查并在術中行關節(jié)鏡下探查，我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)MRI 影像學分期與關節(jié)鏡下分級并無一一對應關系。因此，我們建議在臨床工作中采用如下診斷原則：軟骨表面損傷主要參考關節(jié)鏡探查結果，深部軟骨下病變主要參考MRI 分期，充分發(fā)揮關節(jié)鏡和MRI相結合的診斷優(yōu)勢。

有癥狀的慢性距骨軟骨損傷患者，非手術治療常常無效。隨著時間推移，軟骨病灶有擴大和加深的趨勢，需要手術治療。較表淺的小面積軟骨損傷，可行關節(jié)鏡下單純病灶清理或關節(jié)鏡下病灶清理加微骨折術治療，術后效果良好[2-4]。也有行逆行植骨治療的報道[8]。但對于較大面積的骨軟骨損傷或軟骨下骨有局限性骨壞死或Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷的病例，單純?nèi)コ∽兊能浌牵瑫z留較大面積的骨缺損，對踝關節(jié)的功能造成較大影響。有文獻報道采用自體骨軟骨移植治療，取得良好療效，術后AOFAS評分顯著提高[9-10]。

本組患者均為距骨后內(nèi)側Hepple Ⅴ型骨軟骨損傷，其病理特點是局部軟骨下骨囊腫形成，囊腫區(qū)域內(nèi)已沒有增生活躍的骨髓細胞，失去了修復軟骨缺損的基礎，采用關節(jié)鏡下行微骨折或逆行植骨的療效尚不滿意，治療的關鍵在于修復軟骨的同時解決骨囊腫區(qū)骨缺損的問題。目前對于Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷的治療，仍存在一定的爭議。國際上主要采用自體骨軟骨移植[9-10]及軟骨細胞培養(yǎng)移植[11]等技術來治療距骨骨軟骨損傷。國內(nèi)有郭秦煒等[12]采用自體骨-骨膜移植技術治療Hepple V 型距骨骨軟骨損傷，短期療效滿意。我們采用自體股骨外側髁非負重區(qū)骨軟骨柱移植治療Hepple 分型V 期內(nèi)后側距骨軟骨損傷患者54例，取得滿意效果，術后AOFAS評分（90.3±7.3）較術前（69.5±3.4）差異有統(tǒng)計學意義，術后優(yōu)良率達90.7%，其中采用大直徑（8 mm）骨軟骨柱移植與小直徑（4.5 mm）骨軟骨柱移植療效相近。提示，在骨軟骨移植手術中可根據(jù)具體缺損情況采用大直徑或大直徑結合小直徑的骨軟骨移植器械進行手術操作，可節(jié)省手術時間，提高手術效率。

本組病例中，有1例出現(xiàn)股骨外側髁供區(qū)疼痛，雖給予對癥治療后癥狀消失，但仍有一定的供區(qū)損傷，術中需注意取骨軟骨部位設計，術后修復關節(jié)囊并加壓包扎。供區(qū)軟骨形態(tài)與距骨滑車形態(tài)常不匹配，移植后會存在一定程度的匹配不良，因此，我們在術中應盡可能在切取病灶和取骨時，使取骨器和軟骨面保持垂直，并在同一深度，以使移植后的軟骨面和周圍軟骨在同一平面，但有時由于病變的部位和形態(tài)問題而難以做到，應設計好取骨和植骨時的角度，盡可能使軟骨平齊。必要時用銳刀修齊距骨滑車移植軟骨面。此外，距骨滑車軟骨面的內(nèi)后側病變，均需要行內(nèi)踝截骨才能充分顯露。內(nèi)踝截骨的方向和大小，應根據(jù)距骨軟骨損傷的部位和范圍確定，截骨不合適將給軟骨移植帶來困難。手術中應盡可能保護內(nèi)踝部軟組織，減少對內(nèi)踝血運的影響，術后內(nèi)踝堅強固定，防止出現(xiàn)骨不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥。

本組病例隨訪時間為12～48 個月，術后通過MRI復查和二次關節(jié)鏡探查明確骨軟骨損傷修復的具體情況。短期隨訪效果滿意，但無更長遠的隨訪結果。

綜上所述，自體骨軟骨移植術治療Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷，可顯著緩解患者的疼痛，改善其足部功能，取得了良好療效，是一種安全有效的治療方法。大直徑自體骨軟骨柱移植能取得與小直徑自體骨軟骨柱移植一致的療效，術中根據(jù)骨軟骨缺損情況選用大直徑或大直徑結合小直徑骨軟骨柱移植器械可節(jié)省手術時間，提高手術效率。