龔恒 黃斌 付立功 孫長鮫 陳連旭

1 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（北京100084）

2 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院骨科（北京102218）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后常見并發(fā)癥 之一[1]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[2]，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率為13.0%。國外文獻報道[3]，如果不采取預(yù)防措施，TKA術(shù)后DVT 的發(fā)生率為40%～84%，其中66%為小腿肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）。MCVT 可進一步發(fā)展成DVT 和肺栓塞（pulmonary em?bolism PE），一旦發(fā)生DVT和PE，可嚴(yán)重危及患者的生命安全，因此應(yīng)引起高度重視。與小腿深靜脈血栓（deep calf vein thrombosis，DCVT）相比，MCVT 患者更為常見，有的沒有臨床癥狀，容易造成臨床醫(yī)生的忽視，而且治療措施意見不統(tǒng)一[4]。本研究就我院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生MCVT 的患者資料進行總結(jié)，結(jié)合文獻進行討論，旨在加深對TKA術(shù)后MCVT的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性研究北京清華長庚醫(yī)院骨科自2015年12月30日至2019年12月30日因重度骨關(guān)節(jié)病而行TKA的患者298例。排除出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥影響血栓觀察的患者2 例，以及小腿深靜脈血栓和小腿深靜脈血栓伴有肌間靜脈血栓的患者9例（3.02%），共入組287例。

287例患者，男性76例，女性211例，平均年齡67.4歲（55歲～84歲）。其中單膝關(guān)節(jié)置換255例，雙膝關(guān)節(jié)置換32 例，共319 例膝關(guān)節(jié)。先后兩次住院行膝關(guān)節(jié)置換的患者歸為2例患者。255例單膝關(guān)節(jié)置換中，男性患者67例，女性患者188例，平均年齡67.1歲（55歲～84 歲）。32 例雙膝關(guān)節(jié)置換患者，男性患者9 例，女性患者23例，平均年齡67.8歲（64歲～74歲）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由一名主任醫(yī)師作為手術(shù)醫(yī)師主刀，應(yīng)用邦美VangGuard PS 假體，采用相同的手術(shù)技術(shù)。患者仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，處理滑膜和骨贅，切除前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板，向外牽拉髕骨，行髕骨成形，四周去神經(jīng)化處理。屈膝位行股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨，測試伸直間隙。四合一前后髁截骨，測試屈曲間隙，檢查下肢力線。行髁間截骨，選擇合適假體試模，檢查下肢力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度滿意，最后調(diào)整髕骨運動軌跡。沖洗關(guān)節(jié)腔，清理截骨面，安裝固定相應(yīng)關(guān)節(jié)假體，清理殘存骨水泥。再次沖洗關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射止血鎮(zhèn)痛藥后，依次縫合皮下組織和皮膚，無菌敷料覆蓋，棉花腿夾板加壓包扎。

1.3 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和止血處理

術(shù)前2 天，每天口服扶他林75 mg，或西樂葆0.2 mg，術(shù)前1 天靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g。手術(shù)前放置股神經(jīng)阻滯管，術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g。關(guān)節(jié)囊縫合后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射“雞尾酒”，包括氨甲環(huán)酸1 g、羅哌卡因20 mg、副腎素10 滴，生理鹽水稀釋至50 ml。術(shù)后給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50 mg，每日2 次，連續(xù)3天。靜脈停藥后改口服扶他林或西樂葆2周。

1.4 圍手術(shù)期康復(fù)治療

患者入院后即進行手術(shù)前康復(fù)教育，說明康復(fù)練習(xí)的重要性，指導(dǎo)患者進行踝泵練習(xí)，股四頭肌和腘繩肌收縮練習(xí)，直抬腿、側(cè)抬腿和后抬腿練習(xí)，以及拐杖和四點杖的使用方法等，護士和負(fù)責(zé)醫(yī)生協(xié)助康復(fù)師督促加強教育。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即進行股四頭肌和腘繩肌收縮、踝泵練習(xí)和直抬腿練習(xí)。根據(jù)情況盡早扶病人下地站立行走。早期進行伸膝練習(xí)，特別是術(shù)前有屈曲畸形的患者。術(shù)后第2 天可進行屈膝練習(xí)，術(shù)后第4天去棉花腿夾板后，爭取屈膝到90度，然后可去除股神經(jīng)留置管，指導(dǎo)病人正常步態(tài)行走?；灆z查和X線檢查完成后可以安排出院。術(shù)后2周門診拆線，術(shù)后6周、3個月、6個月、1年和2年門診復(fù)查。

1.5 抗凝處理

TKA 術(shù)前麻醉后皮下注射低分子肝素鈣（1 ml 注射液含低分子肝素鈣9500 IU抗Xa因子）0.3 ml，術(shù)后12 小時內(nèi)皮下注射0.5 ml，然后每日一次皮下注射0.5 ml?；?zāi)Ｒ?guī)和D-二聚體（D-dimer），適當(dāng)調(diào)整肝素用量。出院后口服立伐沙班5 mg，每日1次，至術(shù)后4周。

如果出現(xiàn)下肢MCVT，則停止下床活動，抬高患肢，可以不停止踝泵練習(xí)。低分子肝素鈣加倍，1 ml 皮下注射，每日1次。如果有癥狀，可以外用扶他林，每天3次；口服邁之靈，每日2次，每次2片。治療4天后復(fù)查超聲，血栓消失或減輕可以出院，出院后口服利伐沙班10 mg，每日1次。術(shù)后6周門診復(fù)查超聲，觀察血栓情況，考慮是否停服利伐沙班。

1.6 彩色多普勒超聲檢查

所有患者術(shù)前均行雙下肢靜脈彩超檢查，排除雙下肢靜脈血栓。TKA 術(shù)后第4 天，復(fù)查雙下肢靜脈彩超，確定血栓形成情況。

彩色多普勒超聲檢查使用Philips 公司IE-33 超聲診斷儀，探頭頻率為3～11 MHz。檢查時患者先行仰臥位，掃查下肢深靜脈，再俯臥位，分別對小腿肌肉進行橫切與縱切掃描，在患者有壓痛部位仔細(xì)觀察有無血栓及血栓所累積范圍，觀察靜脈管腔的充盈情況，全方面進行掃查，避免漏診。

1.7 相關(guān)臨床因素

對臨床相關(guān)因素進行分析，探索MCVT 的危險因素。因為雙膝關(guān)節(jié)置換患者存在單膝發(fā)病情況，故只分析單膝置換的255例患者。

1）年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：分為4 組：年齡≤60 歲組、61～70歲組、71～80歲組、＞80歲組。

2）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）分組：BMI≥25 kg/m2和BMI<25 kg/m2兩組。

3）吸煙史：按是和否分為2組。

4）飲酒史：按是和否分為2組。

5）糖尿病：既往有糖尿病病史，飲食控制及運動無法控制的高血糖患者，需要口服藥物或胰島素注射患者。按是和否分為2組。

6）高血壓病: 有高血壓病史，長期靠藥物控制血壓患者。按是和否分為2組。

7）手術(shù)時間，以止血帶時間為準(zhǔn)，分為2 組：手術(shù)時間≥90分鐘和手術(shù)時間<90分鐘。

8）血清總膽固醇（TC）：按TC≥5.2 mmol/L 與TC<5.2 mmol/L分為2組。

9）血清甘油三酯（TG）：按TG≥1.7 mmol/L 與TG<1.7 mmol/L分為2組。

10）D-dimer：按D-dimer≥5 mg/L 與D-dimer<5 mg/L分為2組。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計分析軟件，研究MCVT患者的臨床特點、相關(guān)的輔助檢查及手術(shù)指標(biāo)，分析TKA術(shù)后MCVT形成的危險因素。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗；多因素分析使用Logistic 回歸分析，分析檢驗中以P<0.05 作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 MCVT發(fā)病情況

在255例單膝TKA患者中，MCVT患者（血栓組）52例，無血栓患者（無血栓組）203 例，MCVT 發(fā)生率為20.39%，血栓全部發(fā)生于患側(cè)。雙膝同時置換32名患者共64 例膝中，血栓組15 例，無血栓組49 例，發(fā)生率為23.44%，其中一側(cè)發(fā)生7 例，雙側(cè)發(fā)生4 例。319 例膝關(guān)節(jié)置換中，共發(fā)生67例MCVT，發(fā)生率為21%。單膝TKA 和雙膝TKA 患者的血栓發(fā)生率無顯著性差異（表1），單膝關(guān)節(jié)置換組和雙膝關(guān)節(jié)置換組男女患者間的發(fā)病情況也無顯著性差異（表2）。255 例單膝TKA患者中，血栓組的高齡患者比例明顯多于無血栓組（表3）。

表1 TKA術(shù)后血栓組和無血栓組患者分布情況

表2 血栓組和無血栓組患者性別分布情況

表3 血栓組和無血栓組的患者年齡分布情況

2.2 臨床表現(xiàn)

67 例MCVT 患者的臨床表現(xiàn)見表4。其中16 例（23.88%）無癥狀，只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)MCVT。主要癥狀是足踝部出現(xiàn)腫脹（37 例）和小腿后方疼痛（30例），2例患者表現(xiàn)為一過性胸悶、氣促和心慌。體征以Neuhof 征和Homans 征為主，53 例Neuhof 征陽性，42 例Homans 征陽性，兩個體征皆陰性9 例（13.43%）。臨床癥狀大都出現(xiàn)在術(shù)后第3 天和第4 天。在加倍量抗凝治療4 天后，臨床癥狀大部分緩解，血栓消失43 例（64.18%），治療8天后消失9例（13.43%），治療12天后消失3例（4.48%），2例（2.99%）患者出院術(shù)后6周復(fù)查血栓消失。無繼續(xù)發(fā)展為DVT和PE的患者。

2.3 多因素回歸分析

在相關(guān)臨床因素中，年齡分布情況見表3，其他因素的患者分布情況見表5，多元回歸分析結(jié)果見表6。多因素回歸分析結(jié)果表明，患者年齡大、手術(shù)時間（止血帶時間）長和術(shù)后D-dimmeer≥5 mg/L 是術(shù)后MCVT發(fā)生的獨立危險因素。

表5 MCVT的相關(guān)臨床因素分布情況

表6 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

下肢DVT是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。下肢DVT 分為近端DVT 和小腿DVT[5]。小腿DVT 根據(jù)小腿的深靜脈解剖進一步分型。小腿的深靜脈主要包括脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈和腓腸靜脈，其中腓腸靜脈又稱肌肉靜脈，包括比目魚肌靜脈、內(nèi)側(cè)腓腸肌靜脈和外側(cè)腓腸肌靜脈[6，7]。肌肉靜脈起自這些肌肉中的靜脈叢或靜脈竇，匯合流出肌肉，匯入到小腿或腘窩內(nèi)的靜脈。肌肉靜脈在肌肉之間縱橫交錯，管壁薄易擴張，血流緩慢，更容易形成血栓[8]。小腿DVT 是指脛后靜脈、脛前靜脈和腓靜脈血栓，統(tǒng)稱DCVT，而將肌肉靜脈血栓稱為MCVT[9]。

本研究中，雖然常規(guī)術(shù)后肝素抗凝，強調(diào)術(shù)后的康復(fù)預(yù)防措施，但287 名患者的319 例膝關(guān)節(jié)置換中，仍然發(fā)生67 例MCVT，發(fā)病率為21%。以往文獻報道的MCVT 發(fā)病率高低不一。熊濤等[10]報告，TKA 術(shù)后MCVT 的發(fā)病率為62%；Wang 等[11]報告TKA 術(shù)后約有47.4%的患者出現(xiàn)MCVT。而國外報道TKA 術(shù)后有癥狀DVT 的發(fā)生率為3%～7%[12]。發(fā)病率的差異可能與圍手術(shù)期的預(yù)防抗凝治療和康復(fù)措施不一致有關(guān)，也與部分患者沒有癥狀，臨床醫(yī)生對該病的重視程度不足，沒有進行超聲檢查而漏診有關(guān)。

由于TKA 術(shù)后本身的疼痛和腫脹等癥狀，往往會忽視MCVT 的癥狀。TKA 術(shù)后，疼痛和腫脹癥狀會逐漸緩解?；蛘哂捎诰C合性鎮(zhèn)痛措施的加強，大部分患者術(shù)后只有輕微的不適，而且主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)周圍。如果病人突然感覺疼痛加重，特別是小腿后方疼痛，就應(yīng)該懷疑MCVT 的發(fā)生。有的病人出現(xiàn)足踝部的腫脹，或者腫脹加重，也應(yīng)懷疑MCVT的發(fā)生。這時可以進行Homans征和Neuhof征的檢查，進一步明確診斷。最后確診需要進行超聲檢查。研究報道[13]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的MCVT約20%是無臨床癥狀的。本結(jié)果顯示，無小腿后疼痛和足踝部腫脹的患者為23.88%，Homans 征和Neuhof 征陰性為13.43%，與上述報告基本一致。我們認(rèn)為陽性率高低與醫(yī)生管理患者時觀察的認(rèn)真程度和查體的手法有關(guān)。本研究中，只有2例患者出現(xiàn)一過性的胸悶、氣促和心慌，而沒有進一步發(fā)生DVT和PE，可能與我們的常規(guī)抗凝和康復(fù)治療措施有關(guān)。由于體征的陽性率高于患者癥狀陽性率，因此我們在TKA術(shù)后查房時，應(yīng)該重點檢查踝關(guān)節(jié)背伸，進行小腿腓腸肌的按壓，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓的形成。如果出現(xiàn)疼痛和腫脹，更要仔細(xì)檢查。在檢查時，讓患者放松，輕輕按摩擠壓腓腸肌，仔細(xì)體會腓腸肌的柔韌程度和壓痛情況，要與健側(cè)對比。

彩色超聲檢查非常重要，本研究中所有患者術(shù)前和術(shù)后常規(guī)進行雙下肢靜脈彩色超聲檢查。術(shù)前檢查陽性者，則推遲手術(shù)，進行抗栓治療，血栓消失3 個月之后再行TKA手術(shù)。有研究建議在安裝臨時性下腔靜脈濾器后進行TKA 手術(shù)[14]。我們認(rèn)為TKA 為擇期手術(shù)，沒有必要安裝臨時性下腔靜脈濾器進行手術(shù)，以免發(fā)生不必要的費用、創(chuàng)傷和并發(fā)癥。TKA 術(shù)后發(fā)現(xiàn)血栓，更要加強治療，避免血栓進一步發(fā)展。彩色超聲檢查不受患者體位的影響，即可獲得血管壁和血管腔的二維圖像，又能觀察血流動態(tài)和血栓的部位，對MCVT的診斷率高[15]。診斷敏感度為88%～98%，特異度為97%～100%，診斷準(zhǔn)確性達(dá)96%[16]。 但是，由于有癥狀的小腿DCVT 只占全部DVT 的5%～12%[17]，而在TKA 術(shù)后發(fā)生小腿DCVT 的患者中約15%是無臨床癥狀的[18]，因此更要超聲檢查，特別是肌間靜脈的檢查，可多次橫切及縱切檢查小腿肌間靜脈，以避免漏診。

目前關(guān)于MCVT是否真正需要抗凝及抗凝的時限等問題仍存在爭議[8]，有學(xué)者認(rèn)為，MCVT 多數(shù)體積微小，可以自溶，對于危險因素較低的患者，抗凝會增加出血風(fēng)險，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇物理預(yù)防及消除臨床癥狀即可[19，20]。我們認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致血栓形成的因素很多，經(jīng)歷膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者屬于靜脈血栓形成高危險人群，都需要常規(guī)應(yīng)用抗凝藥預(yù)防血栓的形成。因此，MCVT一旦明確，就要加強治療，防止血栓進一步發(fā)展。Masuda等[21]對49例骨科并發(fā)小腿深靜脈血栓患者研究發(fā)現(xiàn)，MCVT患者中的血栓遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，但未抗凝患者血栓可向近端發(fā)展，MCVT 向中央型DVT發(fā)展的時間多在急性發(fā)病的前2周內(nèi)。Oi?shi 等[22]對TKA 術(shù)后的患者進行彩色多普勒超聲監(jiān)測，15%的患者形成小腿深靜脈血栓，而且小腿深靜脈血栓向近心端發(fā)展多為術(shù)后的前2 周內(nèi)。因此，TKA 術(shù)后的MCVT 患者需要抗凝治療，關(guān)鍵是TKA 術(shù)后2 周或MCVT 發(fā)生后的2 周內(nèi)。至于抗凝藥的劑量和時效問題，Gillet 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防劑量的低分子肝素對MCVT 的治療沒有明顯效果。另有研究[24]認(rèn)為，對MCVT 患者抗凝治療1 個月，和長期抗凝3～6 個月，在血栓發(fā)展和再通等方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此，我們治療MCVT 的措施是低分子肝素鈣治療量5000 U，皮下注射，每日1 次。出院后口服利伐沙班10 mg，每日1次。根據(jù)血栓的消失情況，抗凝4～6周。

MCVT 的危險因素有很多，在我們的研究中，患者年齡大、手術(shù)時間（止血帶時間）長和術(shù)后D-dimer明顯增高則為TKA術(shù)后形成MCVT的獨立危險因素。

雖然任何年齡都可以發(fā)生MCVT，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，MCVT發(fā)病率跟年齡成正相關(guān)，70 歲以上老年人群的發(fā)病率是30 歲左右年輕人的30 多倍[25]。而TKA 患者大部分在70歲左右，且伴有多種內(nèi)科病，發(fā)生MCVT的幾率很高。

TKA手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)中止血帶的使用對血液流變指標(biāo)造成較大影響，可以導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)，有靜脈血栓形成的傾向[26]。止血帶的應(yīng)用導(dǎo)致組織缺血缺氧和酸中毒，產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物，進一步加重血管內(nèi)皮損傷程度[27]。松開止血帶后，下肢缺血再灌注損傷致使血管內(nèi)皮損傷，炎癥反應(yīng)、自由基釋放增加，血小板激活，凝血功能障礙，這些因素促進了血栓的形成[28]。Wauke等[29]研究發(fā)現(xiàn)，TKA中使用止血帶的患者術(shù)后血漿中D-二聚體、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物及中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶較不使用止血帶者顯著增加。同時，術(shù)中體液丟失，血液濃縮，血小板易黏附于血管壁，加速血栓形成。隨著應(yīng)用止血帶時間的延長，其對血管壁的損傷程度與血液粘稠度的影響不斷加重[30]。雖然有研究認(rèn)為TKA 手術(shù)應(yīng)用止血帶是安全的[31，32]，但使用止血帶，特別是長時間使用止血帶可以加大下肢深靜脈血栓的形成危險[33-36]。因此，TKA 手術(shù)要熟練操作，盡量縮短手術(shù)時間和止血帶的應(yīng)用時間。

血漿D-dimer 是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，用于血栓性疾病的臨床輔助診斷，對MCVT 的診斷具有顯著意義。臨床上針對D-dimer 的測定方法比較簡單，且該指標(biāo)具有快速、敏感的特點，成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后排查MCVT 的一個重要指標(biāo)[37]。當(dāng)D-dimer＜0.5 mg/L 時，基本可以排除血栓的存在，其準(zhǔn)確性高達(dá)95%[38]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者雖然常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，但D-dimer還是會升高。但如果明顯升高≥5 mg/L 時，就要考慮是否有血栓形成的可能[39]。本研究結(jié)果也表明D-dimer≥5 mg/L 是MCVT的獨立危險因素。

本研究是回顧性研究，針對所有的MCVT患者，全部加大抗凝藥的用量，雖然沒有明顯的抗凝藥并發(fā)癥發(fā)生，但是否所有的MCVT患者，特別是沒有臨床癥狀的患者都需要抗凝治療？有研究表明沒有必要對無癥狀的低?；颊哌M行抗凝治療[8]。我們下一步將對有癥狀和無癥狀的MCVT 患者進行隨機對照研究，探討MCVT更加具體詳細(xì)的治療方案和合理的治療時限。

4 總結(jié)

MCVT 是TKA 術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，但并不是所有的患者都出現(xiàn)臨床癥狀，Neuhof征陽性率最高，彩色多普勒超聲可以明確診斷。經(jīng)過進一步的抗凝治療，MCVT患者預(yù)后良好，很少發(fā)生DVT和PE。TKA術(shù)后MCVT的危險因素較多，高齡、手術(shù)止血帶時間長和術(shù)后D-dimer≥5 mg/L 是MCVT 發(fā)生的獨立危險因素。