丁寧，李菲，陳虹

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒童保健科，蘭州 730000)

早產(chǎn)兒為胎齡<37周(或<259 d)出生的新生兒，其中胎齡<28周者為極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒，34周≤胎齡<37周者為晚期早產(chǎn)兒。根據(jù)出生體重又可分為低出生體重兒(出生體重<2 500 g)、極低出生體重兒(very low birth weight,VLBW)(出生體重<1 500 g)、超低出生體重兒(extremely low birth weight,ELBW)(出生體重<1 000 g)[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的普遍建立，早產(chǎn)兒，尤其是VLBW和ELBW的生存率明顯升高，但在不同國家、不同地區(qū)仍有一定差別，國外VLBW的生存率為89.4%～93.8%，ELBW的生存率為69.6%～89.4%[2]；我國VLBW的總體生存率為91.4%，ELBW的總體生存率為53.8%[3]。隨著早產(chǎn)兒生存率的提高，早產(chǎn)兒的各種并發(fā)癥也受到人們越來越多的關(guān)注。據(jù)估計，早產(chǎn)并發(fā)癥已成為5歲以下兒童繼肺炎后的第二大常見死亡原因[4]。貧血是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一，與足月兒相比，早產(chǎn)兒由于紅細(xì)胞壽命縮短、紅系造血相對不足、促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足、造血物質(zhì)缺乏、疾病影響及臨床檢驗(yàn)采血所致失血，更易發(fā)生貧血。貧血可對患兒的生長發(fā)育、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等造成一定影響[5]。研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期是兒童智力發(fā)育的關(guān)鍵時期，貧血可影響其感覺、運(yùn)動、認(rèn)知、情緒、語言等發(fā)育，對患兒后期的學(xué)習(xí)、生活造成一定影響[6]。本研究主要分析早產(chǎn)兒在糾正胎齡6月齡時發(fā)生貧血的危險因素以及貧血對患兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3—12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒童保健科進(jìn)行體檢的93例糾正胎齡為6個月的早產(chǎn)兒為研究對象，其中胎盤異常(胎盤早剝、粘連、植入、前置)9例，臍帶異常(臍繞頸、臍帶過短、過長、過細(xì)、水腫、扭轉(zhuǎn))17例，母孕期疾病(包括妊娠期高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、宮腔感染、妊娠期貧血、子宮肌瘤、乙型肝炎、脂肪肝、膽結(jié)石、急性心功能不全、擴(kuò)張型心肌病、腎積水、妊娠期膽汁淤積)40例。新生兒期感染性疾病(包括新生兒肺炎、膿皰疹、顱內(nèi)感染、敗血癥、新生兒感染)69例，呼吸系統(tǒng)非感染性疾病(包括呼吸暫停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、窒息、支氣管肺發(fā)育不良)33例，消化道疾病(包括腸麻痹、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道出血、腸炎)7例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①糾正胎齡為6月齡；②出生胎齡<37周；③在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科出生；④長期居住于蘭州市；⑤長期在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院門診隨訪，資料齊全；⑥患兒家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦??；②先天性畸形；③近期有失血性疾病者；④近期有嚴(yán)重感染性疾病者；⑤遺傳性疾病。

1.3調(diào)查問卷 自行設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括：①早產(chǎn)兒的性別、胎齡、出生體重；②產(chǎn)時因素(包括臍帶和胎盤情況)、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、新生兒期住院時間及疾病情況；③母孕期年齡及疾病、家庭平均月收入(<3 000元、3 000～5999元、6 000～10 000元、>10 000元)、帶養(yǎng)人文化程度(小學(xué)或初中、高中或大專、本科及以上)。經(jīng)家屬知情同意后填寫問卷調(diào)查表，并查閱住院病歷，核對、完善相關(guān)項(xiàng)目。

1.4貧血診斷及分度標(biāo)準(zhǔn) 按照第9版《兒科學(xué)》[7]，以血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<110 g/L為貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度貧血：90 g/L≤Hb<110 g/L；中度貧血：60 g/L≤Hb<90 g/L；重度貧血：30 g/L≤Hb<60 g/L。海拔每升高1 000 m，Hb上升約4%，蘭州市平均海拔約為1 500 m，故校正后的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為Hb<116 g/L。

1.5檢測方法 由專業(yè)人員采集嬰兒手指末梢血40 μL，采用Mindray公司生產(chǎn)的BC-5390CRP全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行全套血常規(guī)檢測。

1.6神經(jīng)心理發(fā)育評估 采用Gesell發(fā)育量表評估神經(jīng)心理發(fā)育情況,由經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)并有資質(zhì)的人員進(jìn)行測試。測試內(nèi)容包括粗動作行為、精細(xì)動作行為、適應(yīng)行為、個人-社會行為及語言5個能區(qū)，測試結(jié)果以發(fā)育商(development quotient，DQ)表示。DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100[8]。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 93例早產(chǎn)兒中男46例、女47例，剖宮產(chǎn)娩出61例，順產(chǎn)娩出32例。出生胎齡為35(29～37)周，出生體重1 210～3 450 g，平均(2 200±495) g。在糾正胎齡6月齡時，Hb為73～145 g/L，平均(111±16) g/L，其中50例早產(chǎn)兒Hb<116 g/L，貧血發(fā)生率為53.8%。

2.2貧血相關(guān)因素分析 貧血組的胎齡、出生體重小于非貧血組(P<0.01)，新生兒期住院時間長于非貧血組(P<0.01)，貧血組母孕期患病率高于非貧血組，新生兒期非感染性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率高于非貧血組(P<0.05)，兩組性別、母孕期年齡、生產(chǎn)方式、帶養(yǎng)人文化程度、家庭平均月收入、胎盤異常、臍帶異常、消化道疾病、感染性疾病發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。將胎齡、出生體重、新生兒期住院時間、母孕期患病(0=無，1=有)、新生兒期非感染性呼吸系統(tǒng)疾病(0=無，1=有)納入多因素回歸模型，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低出生體重、母孕期患病是早產(chǎn)兒在糾正胎齡6月齡時發(fā)生貧血的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3貧血組與非貧血組神經(jīng)心理發(fā)育比較 貧血組粗動作、精細(xì)動作、適應(yīng)行為、語言、個人-社會行為的DQ值均低于非貧血組(P<0.01)，見表3。

表1 早產(chǎn)兒貧血的單因素分析

表2 影響早產(chǎn)兒貧血的危險因素分析

表3 貧血組與非貧血組神經(jīng)心理發(fā)育比較

3 討 論

由于早產(chǎn)兒胎齡小、體重低以及易患各種并發(fā)癥，早產(chǎn)兒生理性貧血常較足月新生兒生理性貧血出現(xiàn)早、程度重，而早產(chǎn)兒的晚期貧血(即4月齡以后出現(xiàn)的貧血)主要是營養(yǎng)性貧血[9]。早產(chǎn)兒的胎齡小及生后生長發(fā)育過快，造成多種營養(yǎng)素的缺乏或不足，如維生素B12、維生素E、葉酸、鐵元素等，這些營養(yǎng)素的缺乏會造成紅細(xì)胞破壞增加及合成不足，進(jìn)而出現(xiàn)貧血，而鐵元素的缺乏最常見，約91%的營養(yǎng)性貧血為缺鐵性貧血[10]。貧血作為早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一，影響因素較多，如胎齡、出生體重、住院時間、母孕期患病及呼吸支持等，且貧血可影響早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育，導(dǎo)致其發(fā)育遲緩。

尹細(xì)凝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，貧血居早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率的第二位，其發(fā)生率高達(dá)24.59%。曾軍安等[12]報道，VLBW和ELBW的主要并發(fā)癥中早產(chǎn)兒貧血居第二位，發(fā)生率為53%。孫林麗等[13]報道，早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生率為41.61%(57/137)。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在6月齡時發(fā)生貧血的風(fēng)險增加，胎齡<32周或出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒在嬰兒期缺鐵性貧血的發(fā)生率為25%～85%[14-15]。黃健英[16]的研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒在糾正胎齡6個月時貧血的發(fā)生率及缺鐵率均高于足月兒，且出生體重越低、胎齡越小，貧血的發(fā)生率越高，貧血程度越重。本研究單因素分析結(jié)果顯示，貧血組的胎齡及出生體重均小于非貧血組，與上述研究結(jié)果一致。而趙永鮮等[17]對北京地區(qū)6～8月齡嬰兒缺鐵性貧血發(fā)病率及危險因素分析的研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重是嬰兒缺鐵性貧血的危險因素，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，低出生體重是早產(chǎn)兒在糾正胎齡6月齡時發(fā)生貧血的高危因素。這是因?yàn)樘后w內(nèi)鐵大多在妊娠后3個月從母體獲得，且其儲鐵量與體重成正比，早產(chǎn)兒由于過早娩出及體重過小，造成儲鐵不足，加之生后生長發(fā)育迅速，消耗增加，從而造成鐵元素及其他多種營養(yǎng)素的缺乏[10]。

本研究結(jié)果顯示，母孕期患病是早產(chǎn)兒在糾正胎齡6月齡時發(fā)生貧血的高危因素，與孫林麗等[13]的研究結(jié)果一致。本研究納入的早產(chǎn)兒母孕期疾病以妊娠期高血壓、糖尿病、貧血為主。上述3種母孕期疾病是導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生的重要原因[18-20]。其中，妊娠期合并或并發(fā)糖尿病會增加孕婦血管內(nèi)的滲透壓，使血脂水平升高，從而增加妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生率升高[20]。而妊娠期高血壓不僅會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，還會影響早產(chǎn)兒的凝血功能，增加出血性疾病的風(fēng)險，從而增加營養(yǎng)性貧血及失血性貧血的發(fā)生風(fēng)險[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期貧血會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限，進(jìn)而增加早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險[18]。母孕期貧血與嬰兒期貧血的發(fā)生率密切相關(guān)，這是因?yàn)槿焉镏型砥陂_始，胎兒會從母體獲取大量鐵，而孕母貧血會影響胎兒的鐵儲備，若孕母期貧血持續(xù)到哺乳期，還會影響乳汁中的鐵含量，進(jìn)而導(dǎo)致嬰兒貧血[22]。

早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，易罹患各種并發(fā)癥，常需住院治療。姜紅等[23]研究表明，住院時間是早產(chǎn)兒發(fā)生貧血的獨(dú)立危險因素。這主要因?yàn)樵绠a(chǎn)兒住院期間常需采血檢驗(yàn)，監(jiān)測病情發(fā)展，故住院時間越長，檢驗(yàn)性失血越多。丁晶等[24]研究報道，引起早產(chǎn)兒早期及晚期貧血的原因中感染與失血共同作用占首位。新生兒期患呼吸系統(tǒng)非感染性疾病可能是早產(chǎn)兒發(fā)生貧血的影響因素，這是因?yàn)楫?dāng)早產(chǎn)兒患有呼吸系統(tǒng)疾病時常需要氧療，而早產(chǎn)兒體內(nèi)氧自由基含量波動較大，抗氧化劑水平較低，易出現(xiàn)缺氧再灌注損傷，從而加速早產(chǎn)兒紅細(xì)胞的破壞，并影響骨髓造血功能，進(jìn)而出現(xiàn)貧血[25]。但本研究結(jié)果顯示新生兒期住院時間、患非感染性疾病不是貧血的危險因素，考慮可能與本研究樣本量小有關(guān)。

嬰幼兒期大腦發(fā)育敏感、快速，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，貧血可能影響患兒智能發(fā)育，導(dǎo)致患兒粗動作、精細(xì)動作、適應(yīng)性為、語言、個人-社會行為發(fā)育遲緩[26-27]。本研究結(jié)果顯示，貧血組Gesell評分5個能區(qū)DQ值均低于非貧血組(P<0.01)，與徐康等[28]的研究結(jié)果部分相符。早產(chǎn)兒6月齡時的貧血多為營養(yǎng)性貧血，其中最常見的為缺鐵性貧血，約占全球貧血發(fā)生率的一半[29]。鐵對大腦發(fā)育至關(guān)重要，缺鐵會引起神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)的改變，影響突觸發(fā)生及髓鞘化形成，并降低基底神經(jīng)節(jié)的功能，因此缺鐵性貧血對認(rèn)知功能和精神運(yùn)動發(fā)育有不利影響，同時還會影響患兒的情緒和心理行為，其機(jī)制可能與多巴胺、γ-氨基丁酸、海馬功能和結(jié)構(gòu)以及髓鞘化的長期變化有關(guān)[30]。鐵缺乏的兒童中，中腦邊緣區(qū)的多巴胺代謝異?？赡軐?dǎo)致行為、社交和情感障礙的改變[31]；腦中鐵濃度的變化會影響體內(nèi)γ-氨基丁酸和谷氨酸的穩(wěn)態(tài)，這些變化不僅會導(dǎo)致患兒運(yùn)動技能和學(xué)習(xí)/記憶能力的不足，還會導(dǎo)致其心理和情緒問題[30]。研究發(fā)現(xiàn)，缺鐵性貧血對患兒智力行為的影響是不可逆的[32]。

綜上所述，低出生體重、母孕期患病是早產(chǎn)兒糾正胎齡6月齡時發(fā)生貧血的高危因素，且貧血會影響早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育，導(dǎo)致早產(chǎn)兒認(rèn)知、運(yùn)動、情緒、心理、智力發(fā)育遲緩，故應(yīng)針對性地預(yù)防早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生，避免對早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育造成不可逆的影響。