馬聃笛，李銀平

(1.首都醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院2015級長學制兒科班，北京 100053； 2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腎科，北京 100053)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙(腎臟損害病史超過3個月)，包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或表現(xiàn)為不明原因腎小球濾過率下降[<60 mL/(min·1.73 m2)]超過3個月；依據(jù)美國腎臟基金會制訂的指南改善全球腎臟病預后[1]將CKD分為5期。近年來，隨著人口增加、老齡化日益嚴重、人們生活方式的改變，CKD的發(fā)病率不斷增長，患病率為10%～16%[1]，中國老年人群中CKD患病率為11.5%[2]。CKD并發(fā)癥累及全身多個系統(tǒng)，包括神經、內分泌、循環(huán)、呼吸、消化、骨骼、肌肉系統(tǒng)等，研究表明，隨著病情嚴重程度的增加，CKD 3～5期患者身體各項功能狀態(tài)明顯下降，伴隨精神心理、營養(yǎng)狀況、生活能力、睡眠狀態(tài)的改變[3]。同時，可導致患者住院率、死亡率升高等。

衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[4]。衰弱常為多種慢性疾病、某次急性事件或嚴重疾病的后果，多用于評價老年人群身體狀況，我國老年人群中衰弱發(fā)病率為5.4%～21.5%[5]。衰弱會導致患者依從性及耐受性變差，對治療效果和安全性產生不利影響。衰弱評估在國內外研究中取得一定進展，在心血管、內分泌、神經系統(tǒng)疾病等領域均有報道，在CKD衰弱評估方面，國內相關研究也逐漸增加?，F(xiàn)就CKD患者衰弱相關評估及其用于CKD患者預后評估和診療指導的進展進行綜述。

1 CKD相關的衰弱及其評估

衰弱是老年人群中常見的慢性病狀。研究表明，CKD 1～4期患者衰弱發(fā)病率約為7%，長期透析治療的CKD患者衰弱發(fā)病率約為73%，是社區(qū)健康老年人發(fā)病率的3～10倍[6]。衰弱評估與患者精神心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、日?；顒幽芰?、睡眠情況有關[7]，因此專業(yè)的衰弱評估對患者的治療和預后有重要作用。

1.1衰弱評估 目前評價衰弱狀態(tài)的量表有多種，結合2017年《亞太老年人衰弱管理臨床實踐指南》的推薦，2017年我國《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》[8]對Fried衰弱綜合征標準(美國)、國際老年營養(yǎng)和保健學會提出的FRAIL量表[包括疲勞(fatigue)、耐力(resistance)、行走(ambulation)、疾病(illness)、體重減輕(loss of weight)]和衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)3種目前臨床普遍使用的量表進行了總結。

Fried衰弱綜合征標準(美國)主要評估受試者體重、步速、握力、體力活動、疲乏5個方面，具有3個或3個以上異常指標的患者被認為具有衰弱表型，具有1個或2個異常指標的患者為衰弱前期，而沒有異常指標的患者則被視為健壯老年人。Fried評估在CKD患者衰弱評估中應用較多，可獨立預測3年內患者跌倒、其他并發(fā)癥、死亡等[9]。有研究采用修正版Fried衰弱標準評估血液透析患者衰弱情況，其中52.6%的患者有衰弱前期表現(xiàn)，21.4%的患者確定為衰弱狀態(tài)[10]。在血液透析患者中，由于透析的維持和透析后的疲勞，透析患者的體力活動會減少，從而導致身體失去鍛煉機會，使透析患者更容易衰弱，此外衰弱患者肌肉力量下降，還易累積心血管疾病等危險因素，增加了殘疾、死亡風險。 因此，在患者發(fā)展到殘疾甚至導致不利的健康后果前，必須在早期階段發(fā)現(xiàn)衰弱并進行干預。

FRAIL量表(國際老年營養(yǎng)和保健學會)可評估受試者疲勞、阻力感、自由活動下降、共病、減重指標，評價方法較簡易，適于篩查。澳大利亞的一項縱向研究對74～82歲女性進行FRAIL評估，分數(shù)大于2分(共5項，每項1分，滿分5分)定義為衰弱，結果發(fā)現(xiàn)評估為衰弱的女性殘疾率和死亡率高于非衰弱女性[11]。表明FRAIL量表在某種程度上可預測患者的殘疾和死亡風險，對預后具有指導價值，但將其應用于CKD患者的研究較少，未來可對FRAIL量表在CKD中的應用效果進行檢測。

FI指個體在某一個時點潛在的不健康測量指標占所有測量指標的比例，其通常包含30～70項評價內容，涵蓋認知、醫(yī)療、心理、社會和功能狀態(tài)等方面。有研究利用FI-CKD(包含58項指標)評價腎病門診患者FI[12]，獲得了良好的效果，其效果與改良Fried評價相關。用FI-CKD評估用時約10 min，年齡每增長1年，F(xiàn)I-CKD評分增加3%，且在CKD患者中FI-CKD得分隨CKD分期增加而增加，這可能與炎癥導致衰弱狀態(tài)的發(fā)生機制有關[13]，CKD中高水平的促炎細胞因子可能導致機體呈現(xiàn)分解代謝狀，伴隨著蛋白質合成受損和貧血導致的氧攝取減少，最終導致肌肉加速丟失，這進一步闡釋了CKD的代謝紊亂與衰弱導致的功能喪失密切關系；調整年齡的影響因素后，F(xiàn)I-CKD得分不再隨CKD分期的增加而增加，提示年齡增長與衰弱的嚴重程度有密切關系，臨床應關注患者年齡對治療效果及預后的影響，應對不同年齡段的患者進行不同的衰弱項目評估。

其他量表還包括臨床衰弱評估量表、自我評價量表等。其中臨床衰弱評估量表可獨立預測CKD透析前患者的死亡率，對于臨床衰弱評估量表評估預后不良的患者選擇透析治療可能會加重身體負擔，不推薦轉入透析治療,因此臨床衰弱評估量表結果對是否進行透析治療有指導作用[14]。對于不同衰弱量表的選擇應考慮使用目的和操作性等因素，如可選擇自我評價量表對患者進行篩查，再對篩查結果為陽性患者進行Fried表現(xiàn)測評，可減少對于受試者物理功能表現(xiàn)(握力、步速等)的評價，提高工作效率。

1.2精神心理狀態(tài)評估 隨著CKD的發(fā)展，患者精神心理狀態(tài)可能出現(xiàn)不同程度的異常，如意識、認知障礙，抑郁、焦慮狀態(tài)等。研究發(fā)現(xiàn)，CKD 3～4期患者中，超過半數(shù)有認知障礙和焦慮、抑郁的精神心理現(xiàn)象[15]。說明CKD導致腎功能衰弱的同時，也對腦功能產生影響，如何改善精神心理的異常是未來研究的熱點。

1.2.1精神認知狀態(tài)的評估 簡明精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)常用于篩查嚴重程度較高的精神認知障礙患者[16]，在CKD患者中應用較多。

蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)因題目相對較難，所以對于輕度精神認知障礙患者敏感性高。Tiffin-Richards等[17]比較MMSE與MoCA在血液透析患者中的應用發(fā)現(xiàn)，MoCA的靈敏度、特異度均高于MMSE。其原因為MoCA對于執(zhí)行功能的評估較準確，MMSE則不評價執(zhí)行相關功能，而CKD患者主要為執(zhí)行功能障礙，因此MoCA較MMSE更適用于血液透析患者。

老年人認知功能下降知情者問卷是臨床上較好的他評量表，有效避免了患者的年齡、受教育程度等對評估的影響，相對客觀。對于無法收集老年患者本人相關數(shù)據(jù)時，老年患者的照顧者可提供評價信息。此量表常用于評價癡呆情況，對中度癡呆的評價效果良好[18]；老年人認知功能下降知情者問卷對衰弱的遠期預后評價雖無明顯作用，但對入住重癥監(jiān)護病房的高齡老年患者30 d內的預后評價有效[19]。目前該量表在老年CKD患者中應用的研究較少，高齡老年CKD患者可考慮此量表進行衰弱評估，以評價患者是否有必要接受透析治療。

1.2.2焦慮抑郁狀態(tài)評估 CKD患者抑郁和焦慮的患病率較高，在血液透析患者中有抑郁狀態(tài)患者的比例更高[20]。不同研究對CKD患者的焦慮、抑郁評估尚無統(tǒng)一的評價標準，相關的自評量表包括流行病學研究中心抑郁量表、患者健康問卷9、貝克焦慮抑郁量表、焦慮抑郁自評量表、老年抑郁量表等，可用于篩查有焦慮、抑郁傾向的人群；他評量表(如漢密頓焦慮抑郁量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表)可用于CKD的篩查和輔助診斷。

Toups等[21]應用貝克抑郁量表對CKD 2～5期門診患者進行抑郁狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)貝克抑郁量表中有關消極思考的癥狀評估更能顯示抑郁，尤其是患者病情加重時；CKD患者分期越高與更多的消極情緒越相關，還與高負擔和更多的內疚感相關；貝克抑郁量表能夠較好地識別出臨床上有抑郁狀態(tài)的患者，但是對于輕型抑郁情緒的患者識別效果較差。

應用情緒評分量表評定CKD患者抑郁焦慮狀態(tài)也有很好的效果，CKD分期越高，越容易出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，并且低收入、無業(yè)人員、受教育水平較低的CKD人群更容易出現(xiàn)抑郁焦慮，對日常生活和社會交往有不利影響；血液透析患者甚至會有輕生的想法[22]。因此，應盡早識別這些“高風險”人群，及時預防不良心理狀態(tài)的產生；同時進行疾病的治療和患者自我心理的建設，形成完整的治療模式。

然而，焦慮抑郁自評量表得出的程度不能直接等同于醫(yī)師評定的臨床癥狀嚴重程度[23]，如需進行焦慮抑郁嚴重程度的判定，需要調整評價量表，結合自評量表與他評量表的評價結果而定。有研究表明，抑郁和衰弱互相促進、互為因果，衰弱的患者較非衰弱的患者更易產生抑郁情緒，而有抑郁狀態(tài)的患者也容易伴隨焦慮狀態(tài)[24]。因此，對于有焦慮抑郁傾向的CKD患者應早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，在治療CKD原發(fā)病的基礎上降低精神心理疾病的發(fā)生風險。

1.3營養(yǎng)評估 CKD患者通常會伴隨胃腸道功能異常、營養(yǎng)不良、肌肉質量逐漸丟失等[25]。特別是CKD引起的蛋白質-能量損耗是較普遍的現(xiàn)象，其原因包括食欲不振和飲食限制導致的食物攝入量不足；尿毒癥引起的導致肌肉和脂肪過度分解代謝的高代謝狀態(tài)[26]。此外，與CKD相關的共病、較少的體力活動、身體衰弱以及透析治療也進一步導致蛋白質和能量損失。CKD患者的營養(yǎng)流失可能會導致全身多系統(tǒng)代謝失常，進行營養(yǎng)評估能夠盡早發(fā)現(xiàn)機體的營養(yǎng)狀態(tài)，及時補充或調整飲食攝入，必要時進行營養(yǎng)物質的補給。CKD患者營養(yǎng)評估通常包括體質指數(shù)、各種生化指標、評估量表評分等綜合評估，以得到更加客觀的評估結果[27]。其中評估量表多為以下兩種。

營養(yǎng)風險篩查評分2002(nutrition risk screening score 2002，NRS-2002)總評分包括3部分：疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)降低評分及年齡評分(若70歲以上加1分)?？傇u分≥3分表明患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險 。此量表在CKD患者營養(yǎng)評估中應用較多[28-29]。Müller等[29]研究了CKD患者的營養(yǎng)情況，結果顯示，35.6%的CKD住院患者有營養(yǎng)不良風險(NRS≥3分)，同時統(tǒng)計學分析NRS≥3分的患者住院時間延長，住院費用、死亡率均較高，提示CKD患者應廣泛進行營養(yǎng)評估，進行針對性的干預，以縮短住院時間、減少住院費用、降低死亡率。

微型營養(yǎng)評定簡表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)是2009年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會推薦的用于老年患者營養(yǎng)篩查的量表，在老年人群中有很好的效度[30]，故推薦在臨床衰弱患者中應用。有研究將MNA-SF用于老年血液透析患者的評估[10]，提示MNA-SF與患者衰弱狀態(tài)有關，同時也證實了MNA-SF可能是臨床環(huán)境中一個有效的評估工具，還可作為衰弱篩選的輔助工具，使用該量表可以幫助評價者在短時間內反復評估患者營養(yǎng)不良的風險，為患者提供適當?shù)母深A。如患者在食物攝入方面得分較低，則臨床醫(yī)師應對患者提供營養(yǎng)支持、牙科干預或吞咽困難康復服務，即根據(jù)營養(yǎng)評價得分較低的類別，給予相應的干預措施。

1.4生活能力評估 CKD尤其是老年CKD患者常會出現(xiàn)日常生活活動明顯受限的情況，通過生活能力的評估，使護理人員能夠盡早確定長期護理和支持方案，以提高患者生活質量。

日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)評估是評價個人在不需要幫助的情況下實現(xiàn)的必不可少的日常活動的能力。該量表包含使用電話、購物、食物烹調、維持家務、洗衣物、使用交通工具、藥物服用和家庭財務處理等能力。有研究對美國成年CKD患者(年齡≥20歲)ADL進行評估，發(fā)現(xiàn)CKD患者中不能獨立完成日常生活能力的患者占很大比例；且老年人不具備日常生活能力的比例較年輕人高[31]。表明患CKD的老年人存在明顯的功能障礙，且ADL結果與死亡預后密切相關，因此早期發(fā)現(xiàn)ADL的異常有助于啟動預防、逆轉或延緩ADL進展的干預計劃[32]。

1.5睡眠狀況評估 CKD患者睡眠狀況亦存在問題，在不同人群中CKD患者睡眠障礙的患病率為50%～80%。睡眠對人體各項功能有恢復作用，良好的睡眠對CKD患者非常重要，因此也應對CKD患者進行睡眠狀態(tài)評估。

匹茲堡睡眠指數(shù)為評價睡眠狀況的主要量表。 有研究應用匹茲堡睡眠指數(shù)評估了CKD患者睡眠質量和持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)睡眠持續(xù)時間較短(≤5 h)或較長(>8 h)、睡眠質量較差的患者與終末期腎臟病發(fā)病有關[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間短和睡眠時間長的社區(qū)老人衰弱比例也較高[34]。睡眠時間會影響腎小球濾過率、蛋白尿等，調整睡眠時間可改善腎臟功能預后[35]。評估CKD患者睡眠質量還有助于對存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣、不寧腿綜合征等睡眠疾病的患者進行識別和診斷，對CKD患者睡眠疾病進行積極治療也對CKD預后有改善作用，但應合理用藥，避免出現(xiàn)其他不良后果[35]。

2 衰弱評估在CKD患者中的應用價值

2.1衰弱評估與CKD患者預后的關系 由于衰弱過程與CKD進程相互影響，衰弱評估可作為CKD預后的臨床標志物[36]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱會增加CKD患者骨折的發(fā)生風險，也與跌倒、再入院、死亡相關不良結局相關[37]。精神心理的異常也可能對營養(yǎng)狀況產生影響，因其出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，導致食欲下降，更容易出現(xiàn)衰弱和生活質量降低，造成身心損害。低蛋白飲食雖然可以延緩腎功能下降，但也使患者的營養(yǎng)狀況惡化，營養(yǎng)指標可有效預測衰弱風險和CKD不良結局風險[38]。因此，CKD衰弱患者在進行營養(yǎng)治療的同時應考慮針對營養(yǎng)不良等癥狀的治療方案。睡眠評分過低也會加重白天的抑郁焦慮狀態(tài)，加強醫(yī)護對睡眠狀況的識別也非常重要。同時對于具有高齡、女性、文化程度較低、失業(yè)、吸煙等人口學特征的CKD患者更應積極關注衰弱評估結果，因其衰弱預后結局較其他人群差[7]。

CKD患者針對衰弱評估結果進行治療策略調整后，衰弱評估結果可以改善。衰弱評估結果與CKD患者預后密切相關，提示臨床應積極采取干預措施提高患者的生活質量，降低死亡率。

2.2衰弱評估對CKD患者診療管理的指導價值 目前針對CKD衰弱的研究主要在識別階段，對提示預后有很大作用，臨床工作者應結合評估結果對衰弱現(xiàn)象進行合理的糾正[39]。應用合適的評估方式確認CKD患者存在的衰弱狀態(tài)，以開展針對CKD衰弱患者的治療[40]。

衰弱評估結果對CKD患者診療計劃的選擇有指導價值，CKD 4、5期衰弱前期患者選擇保守治療對預后有更好的效果[41]。在傳統(tǒng)的CKD治療措施基礎上，應及時評估患者精神心理狀態(tài)，給予心理疏導或藥物治療，其中藥物治療應更加謹慎，與?？漆t(yī)師共同協(xié)作，嚴格控制藥物劑量的攝入；調整飲食內蛋白質、能量等攝入比例；同時進行輕度適當鍛煉，以改善肌肉萎縮狀態(tài)；積極探查睡眠原發(fā)病，調整睡眠習慣。最后，建議對CKD患者衰弱狀態(tài)進行定期評估，以對患者康復治療方式進行適應性調整。

3 小 結

衰弱與CKD相互影響，衰弱會加重腎臟疾病的惡化，對腎病患者進行衰弱評估可以預測CKD患者的不良結果。通過比較分析以上CKD與衰弱的聯(lián)系，以及各種衰弱狀態(tài)的評估方式，醫(yī)療工作者應針對不同群體患者采用適宜的評估規(guī)范。目前對于CKD患者的衰弱評估方式多樣，具有評估覆蓋范圍廣、評估效度良好的特點，但評估量表過多、耗時較長等問題仍然存在。未來期望能有更廣泛的應用和研究，進而融合、增添或減少量表中的問題，使之適合CKD患者，形成完整、合理和規(guī)范的CKD衰弱評價體系。同時，CKD患者衰弱預后的相關研究較少，臨床應推進更多CKD患者的衰弱預后研究，進而對患者的預后和干預有更好的指導作用。