謝威，趙航宇，王鑫，李岱洛，付海亮

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001)

1 發(fā)生機制

Hoffa骨折通常發(fā)生于機動車碰撞，僅少數(shù)與高速墜落有關(guān)。對于內(nèi)側(cè)髁骨折，暴力直接作用于股骨內(nèi)側(cè)髁，并伴隨股骨遠(yuǎn)端內(nèi)收和內(nèi)旋是常見的發(fā)生機制[4]。對于外側(cè)髁骨折，因膝關(guān)節(jié)存在6°的生理外翻，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時，股骨外側(cè)髁較內(nèi)側(cè)髁更易受到髕骨的斜向和側(cè)向撞擊，從而引起骨折[5-6]。Biau和Schranz[7]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時，軸向應(yīng)力集中在股骨髁的后半部，同時遭受前后及內(nèi)外翻應(yīng)力的沖擊，是最可能的損傷機制。

2 診 斷

X線平片是診斷Hoffa骨折的常規(guī)手段，對于典型病例，根據(jù)患者受傷史，膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、淤青等體征，結(jié)合平片可以診斷。正位片上可見受累的髁皮質(zhì)不規(guī)則或成階梯，側(cè)位片可顯示后髁皮質(zhì)斷裂或失去正常的重疊。在正側(cè)位診斷不清或高度懷疑Hoffa骨折時，可加入斜位相來判斷Hoffa骨折。對于無移位的Hoffa骨折,關(guān)節(jié)積血可能是另一潛在征象。但Nork等[8]對95例Hoffa骨折的研究表明，僅有69%的骨折病例能被平片診斷，這是因為在前后位上，骨折線可能被前面完整的髁所遮蓋，且骨折面往往與射線束垂直。當(dāng)依據(jù)X線平片無法診斷骨折時，可通過CT掃描完成矢狀面及三維重建，了解股骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)以及冠狀面上的骨折線走形。因膝關(guān)節(jié)在屈曲過程中會伴隨股骨外側(cè)髁繞股骨內(nèi)側(cè)髁的旋轉(zhuǎn)，股骨和脛骨存在相對運動，Hoffa骨折可能合并髕腱[9]、韌帶和半月板損傷[10]。通過磁共振成像常規(guī)序列可判斷潛在的軟組織損傷，在FSE序列中，磁共振成像能顯示低信號的骨折線及鄰近區(qū)域的骨髓水腫。

目前，Hoffa骨折常用的分類有AO/OTA分類、Letenneur分類、改良Letenneur分類、CT分類。根據(jù)AO/OTA分型，Hoffa骨折屬于33-B3型損傷[11]。AO/OTA分型雖然能識別Hoffa骨折但無法區(qū)分骨折的不同亞型，這些亞型的治療和預(yù)后有明顯差異。Letenneur等[12]根據(jù)骨折線到股骨后側(cè)皮質(zhì)的距離以及骨折線方向分類，試圖預(yù)測哪一類型的骨折可能發(fā)生缺血壞死，將Hoffa骨折分為3型：Ⅰ型，與股骨后側(cè)皮質(zhì)平行累及整個后髁；Ⅱ型，平行于后側(cè)皮質(zhì)，并根據(jù)骨折塊所占后髁直徑的百分比分為三類(a=75%，b=50%，c=25%)；Ⅲ型，為后髁冠狀面的斜形骨折。然而Lewis等[6]已證明，股骨后髁的缺血壞死與Letenneur分類無關(guān)。Xie等[13]利用CT成像技術(shù)對Hoffa骨折進行分析發(fā)現(xiàn)，44.9%的外側(cè)髁骨折以及35.5%的全部類型Hoffa骨折均存在大量的粉碎性骨折，且骨折線的走向為連續(xù)、多平面?？紤]到LetenneurⅠ型可能與關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折有關(guān)，Pires等[14]提出改良的Letenneur分型，在原有基礎(chǔ)上，將涉及關(guān)節(jié)面粉碎性骨折的Letenneur Ⅰ型稱之為變異Ⅰ型。基于CT掃描圖形，Bagaria等[15]提出新的CT分類方法：Ⅰ型，骨折線呈冠狀位，在股后髁與股骨干交界之處，或在其附近通過，從后髁的最后點算，骨折塊>2.5 cm；Ⅱ型，骨折線位于股骨后髁與股骨干交界之后，骨折塊<2.5 cm；Ⅲ型，股骨髁粉碎性冠狀骨折；Ⅳ型，特殊類型包括4a：前唇Hoffa骨折，4b：雙髁Hoffa骨折，4c：邊緣軟骨Hoffa骨折，4d：Hoffa骨折伴股骨髁上骨折。

3 治 療

3.1保守治療 有文獻報道，無移位的Hoffa骨折能通過膝關(guān)節(jié)支具固定及限制性負(fù)重的方法治愈[16]。但由于Hoffa骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的主要負(fù)重部分，有明顯的移位傾向，且關(guān)節(jié)周圍軟組織包括關(guān)節(jié)囊、滑膜及半月板可能嵌插于骨折斷端之間，保守治療通常會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不愈合、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。多數(shù)案例表明，非手術(shù)治療往往導(dǎo)致預(yù)后不良[17-19]。

3.2手術(shù)治療 Hoffa骨折的治療原則是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，微創(chuàng)入路保護血運，堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定以及膝關(guān)節(jié)的早期無痛活動。

3.2.1內(nèi)置物的選擇 Hoffa骨折通常應(yīng)用拉力螺釘固定，研究表明不同直徑的拉力螺釘在固定強度上無明顯差異，但直徑越大抗負(fù)荷能力越強[20]。螺釘?shù)闹睆胶蛿?shù)量與穩(wěn)定性直接相關(guān)，此外螺釘?shù)闹萌胲壽E與螺紋長度也是影響內(nèi)固定穩(wěn)定的重要因素[21]。Hoffa骨折的骨折塊表面有軟骨覆蓋需要骨內(nèi)血供保證骨的愈合，過多的螺釘會對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生不良影響，理想的方法是使用2～3枚螺釘垂直于骨折面置入，并做埋頭處理[22]。Xu等[23]報道了一種新的螺釘置入方式，從股骨髁間窩置入1枚螺釘，再從骨折一側(cè)的股骨髁(外側(cè)或內(nèi)側(cè)面)置入2枚交叉的螺釘，能獲得與傳統(tǒng)置入方式相同的療效，且不會損傷關(guān)節(jié)面。與AO空心拉力螺釘相比，新型的Acutrak無頭加壓螺釘治療Hoffa LetenneurⅠ型骨折具有強度大和早期穩(wěn)定性高的優(yōu)點[24-25]。

螺釘僅能提供骨折塊之間的加壓，提供骨折塊間的摩擦力，固定Hoffa骨折最終需應(yīng)對沿骨折線的剪切力，對抗骨折塊之間的側(cè)向滑動。鋼板固定的目的是發(fā)揮支撐和抗滑功能(后部放置)或中和變形力(內(nèi)側(cè)和外側(cè)放置)，一般在骨折延伸至干骺端時使用[22]。實際操作中，應(yīng)用跟骨重建板、脛骨外側(cè)鎖定板和肱骨近端鋼板等異形鋼板均有個案報道，且近期往往能獲得不錯的療效。生物力學(xué)研究表明，與螺釘及后側(cè)鋼板相比，外側(cè)鋼板更靠近負(fù)載界面，能獲得最大的載荷、最高的強度以及最小的位移[26]。

3.2.2Hoffa骨折的手術(shù)入路 目前微創(chuàng)入路治療關(guān)節(jié)骨折越來越受到人們的重視，如脛骨平臺骨折、Pilon骨折。當(dāng)骨折塊較大時，通過髕旁入路完成由前向后的螺釘置入是常用的方式；當(dāng)骨折塊(如LetenneurⅡ型骨折)較小時，則不能通過這種方法實現(xiàn)[27]。骨折的特征，包括骨折的大小、骨折面的位置以及粉碎性的程度，其對手術(shù)入路、內(nèi)固定的選擇至關(guān)重要[27]。Hoffa骨折常用的前方入路包括髕旁入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路和Swashbuckler入路，常用的后入路包括直接內(nèi)側(cè)入路、直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路。

髕旁入路是治療股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用方法，其適用于大塊的Hoffa骨折(LetenneurⅠ、Ⅲ型)。該入路起于脛骨結(jié)節(jié)，從內(nèi)側(cè)或外側(cè)繞過髕骨進行切開，切口止于髕骨上極2.5 cm，由股四頭肌向下切開髕旁支持帶止于脛骨結(jié)節(jié)，將髕骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲120°可暴露股骨髁。當(dāng)骨折塊大于股骨髁前后位直徑的19.9%或內(nèi)側(cè)髁直徑的28.7%時，可直視復(fù)位骨折，并允許由前向后植入螺釘。當(dāng)骨折累及股骨干骺端時，可用此入路單切口完成復(fù)位和固定[27]。

股內(nèi)側(cè)肌下入路適用于內(nèi)側(cè)髁伴干骺端需鋼板固定的骨折。其切口起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，延伸至股內(nèi)側(cè)肌的后方，并在股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌之間進行分離。術(shù)中抬高股內(nèi)側(cè)肌以顯露內(nèi)側(cè)股骨髁，沿內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊可顯露關(guān)節(jié)面[22，28]。對于內(nèi)側(cè)髁骨折較小且粉碎的Hoffa骨折，Viskontas等[29]提出了一種擴大的股內(nèi)側(cè)肌下入路，該入路通過切開前后關(guān)節(jié)囊進入內(nèi)側(cè)髁，這種方法在內(nèi)側(cè)副韌帶的前后分別打開了兩個手術(shù)窗，可提供更好的可視化效果，但需要更大的皮膚切口以及更廣泛的解剖。

Swashbuckler入路適用于處理同時內(nèi)外側(cè)髁的骨折。Dua和Shamshery[30]報道，可經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中切開皮膚，切口深度至股四頭肌深筋膜表面，將股外側(cè)肌與髂脛束銳性分離，并將髂脛束與深筋膜拉向外側(cè)，繼續(xù)分離至粗線，切開與股外側(cè)肌附著的髕旁支持帶后，將股內(nèi)、外側(cè)肌以及髕骨拉向內(nèi)側(cè)，可暴露雙側(cè)股骨髁。該入路能很好地顯露股骨髁部和股骨遠(yuǎn)端，且保留了股四頭肌的肌腹，可促進股四頭肌力量和活動范圍的恢復(fù)。

直接內(nèi)側(cè)入路適用于后方及部分后內(nèi)方的內(nèi)髁骨折，通過直接內(nèi)側(cè)入路有多個肌間隙能到達內(nèi)側(cè)髁。Gao等[31]建議從股薄肌與半膜肌間隙進入內(nèi)側(cè)髁間隙。Orapiriyakul等[27]認(rèn)為直接切開關(guān)節(jié)囊是最簡單的方式，該入路皮膚切口起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，向下止于脛骨近端(膝關(guān)節(jié)下2 cm)，分離并保護內(nèi)側(cè)副韌帶，在內(nèi)側(cè)副韌帶后緣縱向切開10 cm，可顯露股骨髁的后內(nèi)側(cè)面，屈伸膝關(guān)節(jié)能擴大內(nèi)側(cè)髁后方的可視范圍。通過直接內(nèi)側(cè)入路入路可由后向前植入螺釘，同時較小的骨折塊可獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定。

直接外側(cè)入路適用于外側(cè)髁伴關(guān)節(jié)面粉碎的骨折或涉及干骺端的骨折。因為外側(cè)髁的粉碎性骨折主要集中在中1/3的負(fù)重區(qū)域，該區(qū)域生理負(fù)荷高，且對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用重大，術(shù)中應(yīng)考慮在此人工植骨[32]。Shi等[33]報道，可通過股二頭肌與髂脛束之間進入，并深層分離位于腓腸肌外側(cè)頭與外側(cè)副韌帶之間的間隙觀察關(guān)節(jié)面。此入路需部分切開髂脛束，有可能導(dǎo)致膝上外側(cè)動脈的損傷。Orapiriyakul等[27]認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路可能不足以提供足夠的關(guān)節(jié)面暴露和復(fù)位。因此有學(xué)者提出使用擴大的外側(cè)入路加上Gerdy結(jié)節(jié)截骨術(shù)，用防滑移鋼板固定骨折，并用無頭釘固定中間的粉碎性骨折[22]。

后外側(cè)入路適用于直徑小于外側(cè)髁前后徑19.9%的骨折。Pires等[14]提出了一種通過股二頭肌和腓總神經(jīng)之間的改良后外側(cè)入路進入位于外側(cè)髁后外側(cè)的技術(shù)，用于處理Letenneur Ⅱ型骨折。Orapiriyakul等[27]提出可通過單一的后方皮膚切口直接進入外側(cè)髁突后側(cè)，該方法取俯臥位，經(jīng)腘窩折痕上6 cm，平行于膝后外側(cè)股二頭肌長頭切口，向下延伸至折痕下4 cm，確認(rèn)和保護位于股二頭肌外側(cè)的腓總神經(jīng)，將股二頭肌與腓總神經(jīng)一并牽向外側(cè)，同時將腓腸肌外側(cè)頭牽向外側(cè)以顯露后方關(guān)節(jié)囊。術(shù)中注意保護位于內(nèi)側(cè)的腘靜脈，垂直切開關(guān)節(jié)囊可顯露后方股骨髁。該入路允許直接復(fù)位以及完成由后向前的螺釘置入[27]。

關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)適用于處理骨質(zhì)量良好的Letenneur Ⅰ型或Ⅲ型非粉碎性骨折[34]。通過建立標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)和前外入路，進行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，清理關(guān)節(jié)血腫，點式復(fù)位鉗鉗臂分別放置于前內(nèi)側(cè)口和內(nèi)側(cè)以復(fù)位和臨時固定，當(dāng)復(fù)位內(nèi)側(cè)Hoffa骨折時采用前外側(cè)口觀察，復(fù)位外側(cè)Hoffa骨折時則采用前外側(cè)口復(fù)位和固定，采用前內(nèi)側(cè)口觀察。將2.8 mm導(dǎo)絲從髕上區(qū)域置入，透視下證實位置無誤后，通過導(dǎo)絲置入2枚 6.5 mm空心拉力螺釘。由于關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)無法了解關(guān)節(jié)外的情況，復(fù)位后需通過透視評估復(fù)位質(zhì)量以及螺尾是否突出于髕骨關(guān)節(jié)面[35]。

4 預(yù) 后

Hoffa骨折不論開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，短期內(nèi)均無明顯并發(fā)癥，往往能獲得良好的膝關(guān)節(jié)活動度。Trikha等[36]對32例中青年Hoffa骨折患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后1～5年的隨訪中均未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或后髁缺血性壞死的并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)活動度均能達到正?；顒臃秶?。Ercin等[35]對8例行關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療的患者進行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，8例患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染、骨折移位或骨不連的并發(fā)癥，且所有患者健側(cè)與手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但當(dāng)隨訪時長>5年時，Hoffa骨折具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險，Onay等[37]對13例青年Hoffa骨折患者進行8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為54%，缺血性壞死的發(fā)生率為15.4%，平均膝關(guān)節(jié)評分僅為78.4分，且分別存在1例內(nèi)翻和外翻不穩(wěn)。

5 小 結(jié)

基于CT成像技術(shù)提出的分類方式，可以更好地指導(dǎo)臨床判斷內(nèi)外側(cè)髁骨折線及粉碎性骨折塊位置。位于關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)的粉碎性骨折，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致固定失效骨折不愈合。綜合分析各入路的優(yōu)劣勢，可以更好顯露并復(fù)位骨折。關(guān)節(jié)鏡治療Hoffa骨折允許關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位骨折，無須切開關(guān)節(jié)，避免了長切口和軟組織破壞，可以診斷常規(guī)手術(shù)無法觀察到的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，但在一些情況下，螺釘?shù)闹萌氩]有垂直于骨折面，可能導(dǎo)致骨折的移位。且異形鋼板治療粉碎性Hoffa骨折的研究多為個案報道，缺乏遠(yuǎn)期并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能的隨訪研究。未來，Hoffa骨折的主要研究方向為對手術(shù)入路的選擇以及各種內(nèi)植物生物力學(xué)性能的對比，期待有更多經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明的微創(chuàng)入路及穩(wěn)定內(nèi)固定方式出現(xiàn)。