戴菲菲 胡亮 張紹峰 易永祥

[摘要] 目的 分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒”模式的社區(qū)醫(yī)院普通外科手術(shù)開展效果。 方法 整理瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體模式實(shí)施前后普通外科手術(shù)患者的臨床資料，按照患者入院時間，將2016年1月至2017年5月（模式實(shí)施前）收治的117例患者納入對照組，將2017年6月至2018年12月（模式實(shí)施后）收治的129例患者納入觀察組。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)情況及胃腸功能恢復(fù)效果，總結(jié)分析該模式對社區(qū)醫(yī)院普通外科手術(shù)效果的影響。 結(jié)果 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組胃腸功能恢復(fù)總有效率為97.67%，高于對照組的85.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒”模式使社區(qū)醫(yī)院普通外科手術(shù)的安全性大幅提高，且有效縮短了患者術(shù)后恢復(fù)所需時間，提高了患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;師帶徒;社區(qū)醫(yī)院;手術(shù)效果

[中圖分類號] R19? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0159-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of general surgery in community hospitals under the mode of "apprenticeship" in the medical alliance. Methods The clinical data of patients undergoing general surgery before and after implementing the medical alliance model in Guabu Community Health Service Center were collected. According to the admission time of patients， 117 patients admitted from January 2016 to May 2017 （before the implementation of the model） were included in the control group， and 129 patients admitted from June 2017 to December 2018（after the implementation of the model） were included in the observation group. The incidence of complications， postoperative recovery and gastrointestinal function recovery were compared between the two groups. The influence of this model on the general surgery effect in community hospitals was summarized and analyzed. Results The incidence rate of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the differences had statistical significance（P<0.05）. The recovery time of bowel sounds， feeding time， and exhaust time in the observation group differed significantly from the control group （P<0.01）. The total effective rate of gastrointestinal function recovery in the observation group was 97.67%， higher than 85.47% in the control group， and the difference had statistical significance（P<0.01）. Conclusion The "apprenticeship" model in medical alliance can significantly improve the safety of general surgery in community hospitals， effectively shorten the time required for postoperative recovery of patients， and improve the quality of postoperative recovery of patients.

[Key words] Medical alliance; Apprenticeship; Community hospital; Surgical effect

目前我國醫(yī)療資源分配不合理，三甲醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)資源卻承擔(dān)一般性診療任務(wù)，造成資源浪費(fèi)，而基層醫(yī)院醫(yī)療資源相對匱乏[1-2]。隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的推進(jìn)，深化分級診療制度落實(shí)，加快醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，是提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好滿足群眾健康需求的重要手段[3-4]。2017年5月，南京市第二醫(yī)院與瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房，并合作嘗試醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒”模式，擬通過三級醫(yī)院的技術(shù)輻射，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)患者合理就診，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科手術(shù)能力的提升，讓老百姓在家門口獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)[5]。本研究就該模式實(shí)施前后瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的246例普通外科手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒”模式的開展效果，并提出優(yōu)化與改良建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2018年12月瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的246例普通外科手術(shù)患者納入回顧性分析?；颊呔诠喜荷鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受普通手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后隨訪時間≥1個月;②臨床資料保存完整[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病、心血管及肺部疾病者[7]。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒”模式實(shí)施時點(diǎn)，按照患者入院時間，將2016年1月至2017年5月（模式實(shí)施前）收治的117例患者納入對照組，將2017年6月至2018年12月（模式實(shí)施后）收治的129例患者納入觀察組。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組? 既往未實(shí)施“師帶徒”模式下瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身實(shí)施手術(shù)方法。

1.2.2觀察組? 南京市第二醫(yī)院根據(jù)瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的學(xué)科建設(shè)實(shí)際情況，成立了包含普通外科、麻醉科、手術(shù)護(hù)士的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，前往瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)綜合外科聯(lián)合病房運(yùn)轉(zhuǎn)，開展普通外科常見手術(shù)的培訓(xùn)與帶教，負(fù)責(zé)內(nèi)容主要包括：①成立“師帶徒”小組：小組負(fù)責(zé)人為南京市第二醫(yī)院醫(yī)師，小組成員包括瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員。②開展集中式培訓(xùn)：由南京市第二醫(yī)院外科醫(yī)師主講，瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)人員參與，就普通外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后管理進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)與現(xiàn)場指導(dǎo)，每月3～5次;根據(jù)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師技能掌握情況，逐漸減少培訓(xùn)場次。③手術(shù)示范及監(jiān)督：培訓(xùn)開始后1個月內(nèi)，瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通外科手術(shù)均由南京市第二醫(yī)院外科醫(yī)師完成，即實(shí)踐教學(xué)階段;此后3個月，南京市第二醫(yī)院醫(yī)師負(fù)責(zé)跟臺監(jiān)督，跟臺率保持在50%以上，即超過半數(shù)的手術(shù)需三級醫(yī)院醫(yī)師跟臺;培訓(xùn)開始后6個月，三級醫(yī)院醫(yī)師可僅在培訓(xùn)時跟臺。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

整理兩組患者臨床資料，就其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)情況及胃腸功能恢復(fù)效果進(jìn)行評價。①并發(fā)癥包括術(shù)后感染、腸粘連、腸梗阻、腹痛、腹瀉等;②術(shù)后恢復(fù)情況包括腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間及排氣時間;③胃腸功能恢復(fù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：術(shù)后肛門排氣有效恢復(fù)，臨床腹痛、腹脹等癥狀全部消失，未見腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥;有效：肛門排氣有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯改善，有輕微腹瀉癥狀;無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn);總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果比較

觀察組胃腸功能恢復(fù)總有效率為97.67%，高于對照組的85.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

分級診療是指將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門診、手術(shù)及康復(fù)等分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在分級診療體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)常規(guī)性門診、康復(fù)及普通手術(shù)等，二級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)多發(fā)病、常見病的診療和一般疑難雜癥，三級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難危重癥患者的診療及科研教學(xué)等工作任務(wù)，已形成“大病到醫(yī)院，小病在基層，健康進(jìn)家庭，康復(fù)回基層”的新格局[9-10]。醫(yī)療聯(lián)合體即醫(yī)聯(lián)體，是指在一定區(qū)域內(nèi)三級甲等醫(yī)院與基層醫(yī)院相聯(lián)合，形成一個縱向協(xié)作的分級診療服務(wù)體系，從而為患者提供一個功能定位清洗、層級分明、診療秩序良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[11-12]。建立醫(yī)聯(lián)體的主要目的即是優(yōu)化醫(yī)療資源分配，目前大部分患者罹患疾病后不愿去基層醫(yī)院就診的主要原因是基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)手段相對薄弱，對多種疾病難以救治。為解決基層醫(yī)院外科無法開展常見外科手術(shù)問題，南京市第二醫(yī)院于2017年6月起與瓜埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作建立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房，采取三級醫(yī)院“師帶徒”方案，進(jìn)行培訓(xùn)、教學(xué)與現(xiàn)場指導(dǎo)。通過三級醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)與培訓(xùn)，基層醫(yī)院醫(yī)師對普通外科疾病的了解更為深入，對疾病的診斷、手術(shù)適應(yīng)證判斷更為合理;同時掌握了更為科學(xué)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后管理方法，這對于提升手術(shù)效果與安全性、改善患者預(yù)后質(zhì)量亦有著積極意義[13-14]。得益于上述優(yōu)勢，本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能恢復(fù)總有效率為97.67%，高于對照組的85.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），顯現(xiàn)出該模式在提升基層醫(yī)院外科手術(shù)能力、優(yōu)化手術(shù)效果與安全性方面的積極作用。醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房模式實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的深度下沉，通過“師帶徒”手把手教學(xué)、培訓(xùn)、實(shí)踐，在膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)等多種普外科常見術(shù)式上均進(jìn)行深度帶教實(shí)踐，真正提升基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)能力，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成常見外科疾病的手術(shù)診療，極大便利了患者就醫(yī)，減輕了患者疾病負(fù)擔(dān)，同時縮短患者康復(fù)進(jìn)程，有效提升醫(yī)聯(lián)體模式的整體運(yùn)轉(zhuǎn)效率[15]。提示今后醫(yī)療體內(nèi)“師帶徒”模式可在多種術(shù)式疾病、門診和康復(fù)護(hù)理上廣泛深入開展。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒”模式能夠明顯提高社區(qū)醫(yī)院普通外科手術(shù)開展的安全性和有效性，縮短患者恢復(fù)時間并改善胃腸功能恢復(fù)質(zhì)量，是一種值得不斷優(yōu)化、廣泛推廣的合作模式，也是健全分級診療體系、落實(shí)醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃的有力支撐。

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（收稿日期：2021-07-27）