孫宇 李束 施谷平 馬興杰

[摘要] 目的 觀察在單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中12 F豬尾巴管作為新型胸引管在加速康復(fù)外科（ERAS）中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 研究納入2018年1月至2020年12月我院收治的200例肺癌患者，均接受單孔胸腔鏡下根治術(shù)，利用隨機(jī)法分組，觀察組100例患者予以改良型ERAS肋間神經(jīng)阻滯+12 F豬尾巴管作為新型胸引管留置，對(duì)照組100例予以生理鹽水20 mL陰性對(duì)照+傳統(tǒng)胸引管，比較兩組術(shù)后疼痛程度、引流效果、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較，觀察組患者術(shù)后1、24、48、72 h評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者引流時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后24、48 h引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在ERAS基礎(chǔ)上，對(duì)單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用豬尾巴管作為新型胸引管，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后引流量，縮短引流時(shí)間，有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促使患者快速康復(fù)，早日出院，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科;肺癌;單孔胸腔鏡下根治術(shù);豬尾巴管

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0101-04

[Abstract] Objective To observe the application value of 12 F pig-tail tube as a novel thoracic drainage tube in Enhanced Recovery After Surgery（ERAS） during uniportal thoracoscopic radical resection of lung cancer. Methods A total of 200 patients with lung cancer admitted to our hospital from January 2018 to December 2020 were included in the study. All patients received uniportal thoracoscopic radical resection of lung cancer and were randomly divided into the observation group（n=100） and the control group（n=100）. The observation group was treated with intercostal nerve block in modified ERAS and 12 F pig-tail tube as a new type of thoracic intubation， while the control group was treated with 20 mL normal saline as the negative control and traditional thoracic intubation. The postoperative pain， drainage effect， hospitalization time and complications of the two groups were compared. Results The score of postoperative pain were significantly lower in the observation group 1 h， 24 h， 48 h and 72 h after operation than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The drainage time was shorter in the observation group than that in the control group， and the drainage volumes 24 h and 48 h after operation were both less in the observation group than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The total incidence rate of postoperative complications was significantly lower in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The hospitalization time was shorter in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion On the basis of ERAS， pig-tail tube as a new type of thoracic drainage tube can effectively relieve postoperative pain， reduce postoperative drainage volume， shorten drainage time， help prevent postoperative complications and promote faster recovery， thus helping patients discharge from hospital as soon as possible， and reducing family economic burden for patients undergoing uniportal thoracoscopic radical resection of lung cancer， which is worth popularization.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Lung cancer; Uniportal thoracoscopic radical resection; Pig-tail tube

加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）綜合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，屬于一種新型的護(hù)理與醫(yī)療理念，自2001年丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較為顯著成績(jī)[1]。ERAS的目的是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍術(shù)期積極采取一系列優(yōu)化處理方式、方法，降低圍術(shù)期患者心理應(yīng)激、生理應(yīng)激，以減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷性，加速術(shù)后康復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。目前，ERAS應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，已有大量研究證實(shí)其可行性與安全性，但在胸外科方面臨床相關(guān)報(bào)道較少。在胸外科手術(shù)治療中，術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一[2]。造成術(shù)后疼痛因素眾多，如手術(shù)創(chuàng)傷、引流管留置刺激等;如何更好地緩解患者術(shù)后疼痛，是ERAS胸外科需要解決的問(wèn)題[3]。本研究對(duì)2018年1月至2020年12月本院收治的100例單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者，應(yīng)用12 F豬尾巴管作為新型胸引管留置引流，觀察其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入2018年1月至2020年12月本院收治的200例肺癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為肺癌。所有患者接受單孔胸腔鏡下根治術(shù)，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用雙盲法進(jìn)行分組，每組各100例;觀察組男62例，女38例，年齡25～73歲，平均（63.44±10.24）歲，TNM分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期55例，Ⅲa期7例;對(duì)照組男60例，女40例，年齡23～70歲，平均（64.01±9.78）歲，TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期52例，Ⅲa期8例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<75歲;②患者或家屬同意研究并簽字;③全身CT或PET檢查，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、癌灶無(wú)轉(zhuǎn)移;④肝腎功能基本正常，心肺功能可耐受手術(shù);⑤確診為肺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性差;②腫瘤侵及氣管、血管，或腫瘤過(guò)大;③胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

1.2 方法

兩組患者均接受單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+胸腔鏡下縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷?cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，向前稍傾。手術(shù)切口長(zhǎng)3～4 cm，位于腋中線與腋前線之間，下葉選擇第五肋間隙切除，上中葉選擇第四肋間隙切除，運(yùn)用切割閉合器對(duì)動(dòng)脈、氣管、靜脈進(jìn)行切割閉合，進(jìn)行肺門處理與肺葉切除。徹底清除淋巴結(jié)。

對(duì)照組患者手術(shù)完成后，放置1根32 F硅膠硬胸管伸至胸頂，胸管增加側(cè)孔，確保最低側(cè)孔位于肋膈角，將胸引管間隔2～3 cm剪3～5個(gè)側(cè)孔，胸引管安置由切口后方放置至胸頂，將胸引瓶外接，留置預(yù)留線，運(yùn)用絲線間斷縫合切口;不做肋間神經(jīng)阻滯，給予20 mL生理鹽水作陰性對(duì)照。

觀察組患者手術(shù)完成后留置2根12 F豬尾巴管作為新型胸引管，放置胸腔閉式引流管的肋間為切口上方第3肋間及切口下方第9肋間，手術(shù)切口運(yùn)用倒刺線皮內(nèi)縫合，結(jié)合肋間神經(jīng)阻滯（0.75%羅哌卡因20 mL）[3]。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者術(shù)后引流量、引流時(shí)間。引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)引流量<300 mL，查體及X線胸片證實(shí)肺基本完全復(fù)張，氣胸小于30%，咳嗽時(shí)無(wú)氣體排出，即可拔管。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥與住院時(shí)間。并發(fā)癥包括肺不張、感染、胸腔積液、心律失常、血栓。③使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4-6]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)（術(shù)后1、24、48、72 h）疼痛程度。評(píng)分共10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視覺模擬評(píng)分疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較，觀察組患者術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者引流效果比較

觀察組患者引流時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后24、48 h引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床外科各種疾病治療中，并取得較為良好成果。隨著腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)外科逐漸被精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化醫(yī)學(xué)所替代，很大程度減少因手術(shù)操作造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，在今后外科手術(shù)發(fā)展中，加速康復(fù)外科、微創(chuàng)外科已成為主流。ERAS作為一種新型理念，應(yīng)用于臨床外科，即通過(guò)外科手術(shù)、護(hù)理、臨床麻醉等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理與治療方法，最大程度降低手術(shù)侵入性，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者并發(fā)癥[7-9]。

肺癌是臨床常見腫瘤疾病，胸外科手術(shù)是其主要治療手段之一;臨床對(duì)肺癌治療手術(shù)方法較多，包括單孔、三孔、多孔胸腔鏡下肺段或肺葉切除，行淋巴結(jié)清掃與肺癌根治術(shù)[10]。近年來(lái)，隨著臨床研究深入，相比于三孔、四孔手術(shù)，單孔操作不僅具備良好手術(shù)效果，且手術(shù)創(chuàng)傷更低[11-12]，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念與ERAS理念。

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，是肺癌外科治療的發(fā)展方向，該術(shù)式手術(shù)切口小，僅3～4 cm切口即可完成手術(shù)，且手術(shù)效果確切，更具有疼痛輕微、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而備受廣大醫(yī)患青睞[13-14]。同時(shí)，相比于三孔胸腔鏡手術(shù)，采用單孔胸腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)切口位于腋中線、腋前線之間，手術(shù)切口位置神經(jīng)肌肉相對(duì)較少，肋間隙相對(duì)較寬，可很大程度上減輕手術(shù)操作造成的術(shù)后疼痛。

據(jù)國(guó)外報(bào)道，80%患者術(shù)后疼痛程度較重，且屬于急性疼痛;術(shù)后疼痛不僅影響術(shù)后康復(fù)與感受，也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)保護(hù)性呼吸幅度衰弱，造成肺部潮氣量下降，不利于肺膨脹[15];同時(shí)，過(guò)度疼痛不利于患者咳嗽、排痰、翻身等活動(dòng)，極大增加術(shù)后感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，過(guò)度疼痛會(huì)加劇體內(nèi)氧氣供需，增加心律失常、呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者康復(fù)造成嚴(yán)重不利影響[16]。因此，在臨床手術(shù)中，術(shù)后疼痛成為外科醫(yī)師、學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)。胸腔引流管安置是胸部手術(shù)必然環(huán)節(jié)，其目的在于對(duì)氣體、液體引流，促進(jìn)肺復(fù)張，觀察病情變化等，進(jìn)一步了解患者手術(shù)效果。但由于胸引管留置，患者術(shù)后疼痛仍然較重。目前，已有研究指出，單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛的主要因素是胸引管留置[17]，胸引管對(duì)膈肌、胸膜造成刺激，并壓迫肋間神經(jīng)，引起術(shù)后疼痛。

既往傳統(tǒng)引流管堅(jiān)硬、管徑較粗，雖然能夠起到良好引流效果，但容易對(duì)切口造成刺激，增加患者疼痛程度，且長(zhǎng)時(shí)間留置對(duì)術(shù)后切口的愈合造成不利影響，不利于術(shù)后康復(fù)[18]。鑒于此，本研究采用12 F豬尾巴管作為新型胸引管對(duì)觀察組患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度、引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率等均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明應(yīng)用豬尾巴管作為新型胸引管能夠很好地規(guī)避傳統(tǒng)引流管存在弊端，使患者從中獲益。經(jīng)分析，本研究采用12 F豬尾巴管作為新型胸引管進(jìn)行引流，其本身材質(zhì)柔軟、細(xì)膩，可在切口外留置，很好地規(guī)避手術(shù)切口引流管刺激切口問(wèn)題[19]，同時(shí)，本研究給予20 mL羅哌卡因肋間隙神經(jīng)阻滯，很好地減輕患者術(shù)后切口急性疼痛，避免因過(guò)度疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)[20]。同時(shí)，12 F豬尾巴管新型胸引管，具有無(wú)需縫線固定、固定方法簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，對(duì)單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用12 F豬尾巴管新型胸引管，可有效減輕患者疼痛程度，有利于縮短患者引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2021-03-19）