張騰云 郭泉瀅 田元生 李志偉 崔莉芳

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 45000

高血壓是普通人群較為常見的慢性疾病，常需長期口服降壓藥物來維持血壓的正常水平，其中部分患者使用3種或3種以上降壓藥物治療1月后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，此類患者在臨床上稱為難治性高血壓(Resistant Hypertension，RH)[1]，RH臨床治療往往更加困難，若不及時(shí)治療，易導(dǎo)致機(jī)體心、腦、腎等多種臟器發(fā)生器質(zhì)性或功能性損傷[2]，目前認(rèn)為血壓變異性與RH靶器官損傷關(guān)系密切[3-4]，因此，對RH臨床治療需平穩(wěn)降壓。降壓寶藍(lán)片屬于我院自制制劑，本課題組前期研究結(jié)果顯示[5]，降壓寶藍(lán)片輔助治療高血壓臨床療效顯著，此外，祖國醫(yī)學(xué)中藥外治法如穴位敷貼、穴位埋線等治療高血壓也取得滿意療效[6]。因此，筆者在常規(guī)西醫(yī)降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，給予降壓寶藍(lán)片聯(lián)合穴位敷貼及穴位埋線等治療，旨在分析臨床療效、中醫(yī)癥候積分及對血壓變異性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年10月1日至2020年3月1日于我院就診的70例RH患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各35例。對照組男20例，女性15例，年齡45～56歲，平均年齡(51.28±4.86)歲；病程6～15年，平均病程(10.44±2.57)年，收縮壓：148～172 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa)，平均收縮壓(156.48±20.37)mmHg，舒張壓：98～135 mmHg，平均舒張壓(104.33±19.49)mmHg；對照組男22例，女性13例，年齡46～58歲，平均年齡(52.11±5.06)歲；病程5～14年，平均病程(9.48±2.68)年，收縮壓：145～180 mmHg,平均收縮壓(154.85±21.69)mmHg，舒張壓：95～130 mmHg，平均舒張壓(105.97±18.39)mmHg。兩組性別、年齡、平均病程、血壓水平等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均知情同意且自愿加入本研究，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中RH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：在改善生活方式基礎(chǔ)上，采用可耐受、足劑量的3種降壓藥物(包括1種利尿劑)至少治療4周，但血壓值仍在目標(biāo)水平之上(SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90mmHg)，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓(resistant hypertension，RH)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則(試行版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：根據(jù)患者主癥如眩暈、頭痛、膝軟、五心煩熱等，次癥如面紅、口干、心悸、失眠、夜尿頻等分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證及陰陽兩虛證。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①RH診斷明確，年齡>18周歲；②近1月內(nèi)未采用降壓藥物干預(yù)者；③完成治療者且臨床資料完整；④知情同意且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②妊娠、哺乳期患者；③合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病及精神病患者等。

1.4 方法 對照組給予硝苯地平緩釋片(青島黃海制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10910052，生產(chǎn)批號：1904374)，20 mg，每天2次，口服；替米沙坦(浙江金立源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32 021683，生產(chǎn)批號：20190911),80 mg，每天1次，口服；氫氯噻嗪(常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041252，生產(chǎn)批號：1909019)，25 mg，每天1次，口服。觀察組在對照組西藥三聯(lián)藥物治療的基礎(chǔ)上加用降壓寶藍(lán)片口服并聯(lián)合穴位貼敷及穴位埋線治療，降壓寶藍(lán)片(院內(nèi)制劑，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院制劑室提供，豫藥制字Z20121056)，2片/次，2次/日，口服。穴位貼敷：藥物組成成分為吳茱萸0.5 g，川芎1 g，肉桂0.8 g，磁石2 g，細(xì)辛2.5 g和胡椒1.6 g等，藥物粉碎后過篩并制成貼劑。患者取仰臥位，取神闕穴、雙側(cè)涌泉穴，常規(guī)消毒穴位后進(jìn)行穴位敷貼。囑患者4～6 h后去除，敷貼1次/日。兩組共治療1個(gè)月。穴位埋線：取雙側(cè)降壓點(diǎn)(在第6、7頸椎棘突之間，旁開2寸)、曲池、心俞、肝俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里。常規(guī)消毒，將1.5 cm長0號羊腸線(山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司，生產(chǎn)批號：BD190301)穿入9號一次性埋線針(江西格蘭斯醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號：20190413)進(jìn)行操作。以上各穴均提插得氣后，邊推針芯邊退針，使羊腸線埋入穴位，將線埋在皮膚與肌肉之間為宜，一般深為1.5～2.0 cm，出針后用消毒干棉球按壓針孔片刻以防出血，貼創(chuàng)可貼24 h。埋線后要求患者每日對埋線穴位按揉2～10 min。每周治療1次。4周為1個(gè)療程。兩組1月后進(jìn)行臨床療效評估。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察中醫(yī)癥候積分[8]：中醫(yī)癥候指標(biāo)包括眩暈、頭痛、耳鳴、健忘、五心煩熱、失眠等共計(jì)23項(xiàng)，每項(xiàng)目按照輕度、中度和重度分別計(jì)為1分、2分和3分，中醫(yī)癥候積分總分為23～69分；②觀察血壓變異性：采用全自動(dòng)袖帶式血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀(MGY-ABP型)監(jiān)測患者24 h動(dòng)態(tài)血壓，計(jì)算兩組治療前后24 h收縮壓(SBP)、24h舒張壓(DBP)平均值，并計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差SD表示血壓變異性；③觀察不良反應(yīng) ：記錄兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 療效判定[8]顯效: 舒張壓降低10 mmHg及以上，并達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未降正常，但降低超過20 mmHg或以上；有效：舒張壓降低少于10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上，需具備其中1項(xiàng)；無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后中醫(yī)癥候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較

2.2 兩組治療后血壓變異性的比較 治療前，兩組24h SBP、24h DBP、SBPV和DBPV指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對照組相比，觀察組24 h SBP、24 h DBP、SBPV和DBPV均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BPV比較

2.3 兩組治療后臨床療效的比較 治療后，與對照組相比，觀察組總有效率顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 治療期間對照組出現(xiàn)消化道癥狀1例、皮膚過敏反應(yīng)1例，眩暈1例、皮膚感染1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%(4/35)；觀察組出現(xiàn)消化道癥狀1例，皮膚過敏反應(yīng)3例，皮膚感染1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%(5/35)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

有研究顯示[9]，RH發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，RH發(fā)病率從1988～1994年的15.9%升高至2005～2008年的28.0%，此外，我國國內(nèi)流行病學(xué)研究結(jié)果同樣顯示[10]，我國兒童及青少年高血壓發(fā)病率從1991年4.4%增長至2015年13.1%，RH采用3種或以上降壓藥物治療后血壓難以控制，血壓長期維持高水平更加容易合并靶器官損傷，RH相關(guān)并發(fā)癥及其導(dǎo)致的多種心腦血管急癥已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。目前，臨床上抗高血壓藥物主要以西藥為主，主要有血管緊張素II受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、腎上腺素受體阻斷藥、交感神經(jīng)抑制藥、血管擴(kuò)張藥、鉀通道開放藥等[7]，但RH患者存在脈壓差大及血壓波動(dòng)大等顯著特點(diǎn)[11]，因此對RH患者降壓時(shí)需避免血壓降低過快及波動(dòng)幅度較大，治療方案不僅僅起到降低血壓作用，而更需要以平穩(wěn)降壓及降低血壓變異性等為原則，避免引起血壓波動(dòng)較大，降低急性缺血性腦卒中及急性心肌梗死等急危重癥并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12]。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥在治療疾病方面的作用越來越被人們所重視，相對西藥而言，中醫(yī)藥采用中醫(yī)整體觀念和辨證論治法在治療高血壓具有獨(dú)特的優(yōu)勢，筆者既往采用中藥降壓寶藍(lán)片及中醫(yī)外治法如穴位敷貼、穴位埋線等在高血壓的臨床治療上取得顯著療效[5-6]。

高血壓屬于中醫(yī)學(xué)中“眩暈”“頭痛”等范疇，眩暈主要由于動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致，而頭痛經(jīng)常表現(xiàn)為搏動(dòng)性頭痛、持續(xù)性頭痛等，主要與血壓波動(dòng)幅度較大有關(guān)[13]，臨床治療原則為降低血壓的基礎(chǔ)上，盡量減少血壓變異性。本研究發(fā)現(xiàn)，在西藥治療的基礎(chǔ)上，輔助采用降壓寶藍(lán)片聯(lián)合穴位敷貼及穴位埋線治療RH的臨床療效顯著升高，本研究中對照組采用硝苯地平緩釋片、替米沙坦和氫氯噻嗪三聯(lián)藥物治療，硝苯地平能松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血壓下降；替米沙坦可直接阻斷血管緊張素Ⅱ受體，從而阻斷血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的多種作用；氫氯噻嗪主要通過排鈉利尿，減少心輸出量而降壓，長期用藥則可以擴(kuò)張血管而使血壓降低[7]，然而臨床上發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合用藥對RH治療療效有限，降壓寶藍(lán)片主要由大黃、龍膽草、黃芩、梔子等多味中藥制成的復(fù)方中藥制劑，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[14]，降壓寶藍(lán)片能顯著抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)增殖、遷移并降低MMP-9的表達(dá)，而VSMCs的增殖、遷移是高血壓血管重塑、動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，同時(shí)MMP-9高表達(dá)與高血壓病情進(jìn)展密切相關(guān)[15]。穴位敷貼是通過刺激穴位后于皮膚上敷貼中藥，通過皮膚途徑吸收藥物，具有持續(xù)性和緩慢吸收等治療特點(diǎn)[16]；本研究中穴位埋線選取的穴位點(diǎn)是根據(jù)既往治療的經(jīng)驗(yàn)選擇，穴位埋線具有持續(xù)良性經(jīng)絡(luò)靶向刺激的降壓優(yōu)勢[17]；另一方面，對兩組中醫(yī)證候積分的進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后中醫(yī)癥候積分顯著低于對照組，說明RH患者的臨床癥狀得到顯著緩解，提高了治療依從性，此外，本研究結(jié)果顯示觀察組SBPV和DPBV水平均顯著低于對照組，且治療期間兩組發(fā)生不良反應(yīng)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示降壓寶藍(lán)片聯(lián)合穴位敷貼及穴位埋線治療RH臨床療效顯著，能更好的平穩(wěn)的降壓。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上輔助降壓寶藍(lán)片聯(lián)合穴位敷貼及穴位埋線治療RH的臨床療效顯著，能顯著改善患者的癥狀，對血壓能起到平穩(wěn)降壓的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。