于葒，趙建，于寶海，崔建嶺，范嬌嬌，趙保根

骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(Primarynon-Hodgkinlymphomaofbone，PNLB)是一種少見的結(jié)外惡性淋巴瘤，起源于骨髓，局限于骨骼，占骨惡性腫瘤的3%～7%，占結(jié)外淋巴瘤的4%～5%[1,2]。2013年版WHO骨與軟組織腫瘤分類將PNLB定義為由惡性淋巴細(xì)胞組成，在骨內(nèi)產(chǎn)生單灶或多灶病變，沒有任何跨區(qū)域淋巴結(jié)受累或結(jié)外病變[3]。因PNLB的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，對臨床治療造成一定困擾。本文回顧性分析經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)的25例PNBL的臨床及影像表現(xiàn)，旨在探討不同部位PNLB的影像學(xué)表現(xiàn)，提高診斷符合率。

材料與方法

1.病例資料

搜集2004年1月-2015年1月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)的25例PNLB患者，其中男20例，女5例，患者發(fā)病年齡5～72歲，中位年齡51歲，發(fā)生于四肢骨13例，中軸骨12例?；颊呔驮\時主要表現(xiàn)為局部疼痛(22/25，88%)、可觸及腫物(8/25，32%)、出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀如雙下肢癱、大小便障礙(3/25，12%)、關(guān)節(jié)活動受限(4/25，16%)、發(fā)熱(1/25，4%)及病理骨折(2/25，8%)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤原發(fā)部位在骨骼；②骨內(nèi)病灶經(jīng)病理組織學(xué)確診為淋巴瘤；③沒有原發(fā)疾病的病史，影像檢查顯示在骨內(nèi)產(chǎn)生單灶或多灶病變；④就診時只有局部轉(zhuǎn)移，或至少在原發(fā)灶出現(xiàn)6個月后才有遠(yuǎn)處骨骼和其他部位的轉(zhuǎn)移。

2.檢查方法

25例患者中15例行X線檢查(四肢骨7例，中軸骨8例)，18例行CT檢查(四肢骨7例，中軸骨11例)，18例行MRI檢查(四肢骨8例，中軸骨10例)。

X線檢查采用500mA Siemens DR攝片機(jī)；CT檢查采用Siemens 16及64層螺旋CT，層間距、層厚均為5 mm，掃描架無角度；MRI檢查采用Siemens Symphony 1.5T、Siemens Avanto 1.5T及Verio 3.0T磁共振成像儀，主要掃描序列包括SE-T1WI、TSE-T2WI、T2WI脂肪抑制序列，行橫軸面、矢狀面、冠狀面掃描。

3.圖像分析

所有圖像均在Siemens工作站上進(jìn)行后處理，由2位工作5年以上的骨肌影像診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。按照發(fā)病部位不同分為四肢骨組和軀干骨組。觀察內(nèi)容包括病灶數(shù)量、骨質(zhì)破壞類型、有無軟組織腫塊及軟組織腫塊的生長方式、MRI信號特點(diǎn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對病變發(fā)生數(shù)量、骨質(zhì)破壞類型及有無軟組織腫塊的組間比較采用卡方檢驗(yàn)確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.不同部位PNLB患者的臨床特征

四肢骨組中，患者發(fā)病年齡范圍較廣為5～69歲，中位年齡44歲，20歲以下及41～50歲患者相對多見(54%)。軀干骨組中，患者發(fā)病年齡為22～72歲，中位年齡54歲，51以上患者相對多見(67%)。

四肢骨組中，5例(5/13，38%)病灶位于股骨，3例(3/13，23%)分別位于肱骨、脛骨；病灶位于長骨骨干者占38%(5/13)，位于骨端者占46%(6/13)，位于干骺端者占15%(2/13)。軀干骨組中，5例(5/12，42%)病灶位于脊柱，分別為胸椎1例、腰椎2例、骶椎2例；病灶位于骨盆者占42%(5/12)，病灶位于鎖骨者占16%(2/12)。

2.不同部位PNLB病變的影像學(xué)表現(xiàn)

骨質(zhì)破壞類型及病變數(shù)量：四肢骨組中，以單發(fā)病變多見(10/13，77%)；骨質(zhì)破壞類型以溶骨型和混合型骨質(zhì)破壞多見，各占46%(6/13，圖1)。軀干骨組中，單發(fā)病變與多發(fā)病變各占50%(6/12)，骨質(zhì)破壞類型以溶骨型骨質(zhì)破壞多見(6/12，圖2)?；旌闲凸琴|(zhì)破壞和正常骨型骨質(zhì)破壞中，以四肢骨組相對多見，占62%(8/13，圖3)。兩組之間病變數(shù)量及骨質(zhì)破壞類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

軟組織腫塊及腫塊生長方式：四肢骨組和軀干骨組中，以病變周圍出現(xiàn)軟組織腫塊為多見，在四肢骨組中占77%(10/13)，軀干骨組中占67%(8/12)，軟組織腫塊出現(xiàn)概率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四肢骨組的軟組織腫塊最大徑均值(7.2cm)大于軀干骨組(6.2cm)。兩組軟組織腫塊生長方式均以包繞型生長為多見，四肢骨組中占70%(7/10)，軀干骨組中占62.5%(5/8)。

MRI信號特點(diǎn)：四肢骨組和軀干骨組病變在T1WI上均呈低信號改變(同肌肉相比)。在T2WI上，四肢骨組6例(75%)呈高信號，2例(25%)呈混雜信號,呈“馬賽克”征；軀干骨組中，病變信號表現(xiàn)多樣，5例(50%)呈T2WI高信號，3例(30%)呈低信號，2例(20%)呈等信號。

圖1 左股骨遠(yuǎn)端PNLB患者，男，54歲。a)X線片示股骨遠(yuǎn)端混合性骨質(zhì)破壞(箭)，邊界清，未見骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；b)CT冠狀面重建圖像示股骨遠(yuǎn)端病灶呈混合性骨質(zhì)破壞(箭)，呈融冰樣改變，邊緣清楚，軟骨下骨被破壞局部消失。 圖2 右側(cè)髂骨PNLB患者，男，65歲。a)CT平掃示病灶呈溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)缺損，可見軟組織腫塊(箭)；b)T1WI示右側(cè)髂骨病灶呈低信號，突破皮質(zhì)形成軟組織腫塊(箭)；c)T2WI脂肪抑制序列示右側(cè)髂骨病灶呈高信號，軟組織腫塊形成，周圍軟組織內(nèi)見片狀高信號(箭)。

其它影像學(xué)表現(xiàn)：在四肢骨組中，僅1例(1/13，7%)出現(xiàn)骨膜反應(yīng)及病理性骨折，2例(2/13，15%)病灶內(nèi)可見殘留骨嵴，3例(3/13，23%)病灶呈膨脹性改變。軀干骨組均無以上表現(xiàn)。

討 論

PNLB是一種罕見的惡性腫瘤，以往許多研究都是小樣本研究PNLB的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，對其結(jié)果存在許多爭議，包括比較特異的影像學(xué)征象：融冰征[4,5]。此外，并沒有系統(tǒng)地針對不同部位的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究分析。本研究結(jié)果表明不同部位PNLB的患者年齡分布、骨質(zhì)破壞類型及病灶數(shù)量存在一定差異，軟組織腫塊生長方式及MRI信號特點(diǎn)無明顯差異。

本組共納入25例PNLB患者，病變發(fā)生于四肢骨者13例(52%)，發(fā)生于軀干骨者12例(48%)，發(fā)生于四肢骨者略多于中軸骨，但發(fā)生于四肢骨者所占比例低于以往文獻(xiàn)報道(四肢骨占70%，中軸骨僅占30%)[6]，筆者認(rèn)為這可能與本研究樣本量相對較少有關(guān)。但也有研究報道發(fā)生于四肢骨與中軸骨并無明顯差異[7]。PNLB患者的發(fā)病年齡范圍較廣(5～72歲)，發(fā)生于中軸骨的患者較發(fā)生于四肢骨的患者年齡偏大，中位年齡相差10歲，但均在PNLB的好發(fā)年齡內(nèi)，以往文獻(xiàn)并未對此進(jìn)行分析報道。

PNLB可發(fā)生于任何部位，可單發(fā)，也可多發(fā)。既往文獻(xiàn)報道，四肢骨中股骨為最常見的發(fā)病部位[2,4,6,8]，在本組病例中，四肢骨組中最常見的發(fā)病部位也為股骨，其次為肱骨、脛骨。長骨的骨端最為多見，且以單發(fā)病灶多見。在軀干骨中，脊柱和骨盆最為常見，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[9,10]。

Krishnan等[11,12]認(rèn)為，PNLB中骨質(zhì)破壞類型以溶骨性破壞最多見，認(rèn)為這可能與腫瘤分泌破骨細(xì)胞成長因子有關(guān)；混合型少見，主要見于PNBL放療及化療后。本研究結(jié)果顯示，中軸骨組中骨質(zhì)破壞類型以溶骨型骨質(zhì)破壞多見，與文獻(xiàn)報道一致。而四肢骨組中骨質(zhì)破壞類型以溶骨型和混合型骨質(zhì)破壞多見?；旌闲凸琴|(zhì)破壞和正常骨型骨質(zhì)破壞中，以四肢骨組相對多見。此外，Mulligan等[12]統(tǒng)計(jì)了237例PNLB的影像學(xué)資料，顯示骨膜反應(yīng)較多見(占47%)，本研究中僅1例可見層狀骨膜反應(yīng)形成。本研究四肢骨組和軀干骨組中，以病變周圍出現(xiàn)軟組織腫塊多見，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[11,13]，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這種情況可能與髓腔內(nèi)腫瘤組織滲透性破壞骨皮質(zhì)，最終突破骨皮質(zhì)而形成較大軟組織腫塊有關(guān)。本研究四肢骨組和軀干骨組中，軟組織腫塊生長方式均以包繞型生長多見，占到總數(shù)的66.7%(12/18)。

四肢骨組和軀干骨組病例中，正常骨髓被腫瘤組織替代，病灶多呈局灶性分布，在T1WI上呈低信號，與正常骨髓的高信號形成明顯對比。在T2WI上，四肢骨組6例(75%)呈高信號改變，2例(25%)呈混雜信號改變。中軸骨組中病變信號表現(xiàn)多樣，5例(50%)呈高信號改變，3例(30%)呈低信號改變，2例(20%)呈等信號改變。對于T2WI上多種不同的信號表現(xiàn)，國外文獻(xiàn)也有所報道[14,15]。Mulligan等[12]報道了6例PNLB病變在T2WI上呈低信號，并與病理組織學(xué)進(jìn)行對照分析，推測腫瘤組織內(nèi)纖維含量多、排列致密，導(dǎo)致其T2WI信號強(qiáng)度減低。然而，White等[15]通過對27例PNLB的MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)T2WI上低信號改變并非單一反映病灶內(nèi)組織的纖維化或血管供應(yīng)狀態(tài)。中軸骨組中3例病變呈T2WI低信號，其病理結(jié)果與White等[15]的研究結(jié)果相符。Carroll等[14]曾提出PNLB在T2WI上可出現(xiàn)“馬賽克”征，即多個小片狀高、中、低信號散在于病灶中，形成類似“馬賽克”樣外觀；并通過組織病理學(xué)推斷這種表現(xiàn)歸因于病灶內(nèi)壞死或硬化性改變，而無纖維化；該研究認(rèn)為此種表現(xiàn)對于PNLB的診斷有一定提示意義。在本研究四肢骨組中，也有2例呈“馬賽克”樣表現(xiàn)。

圖3 骶骨PNLB患者，男，56歲。a)X線片示骶骨骨質(zhì)未見骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊；b)CT示骶骨皮質(zhì)連續(xù)，骨質(zhì)未見破壞；c)T1WI示骶骨2、3節(jié)骨質(zhì)信號略減低，邊界不清，可見軟組織腫塊形成(箭)；d)T2WI示骶骨呈等信號，皮質(zhì)連續(xù)(箭)。

雖然本研究兩組病變的數(shù)量、骨質(zhì)破壞類型、伴發(fā)軟組織腫塊在病例數(shù)量上有一定差異，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者考慮可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，發(fā)生于四肢骨的PNLB患者年齡相對年輕，骨質(zhì)破壞以溶骨性和混合性骨質(zhì)破壞為主，周圍可見軟組織腫塊并包繞病變生長。發(fā)生于中軸骨的PNLB患者年齡相對較大，骨質(zhì)破壞以溶骨性破壞為主，可伴有軟組織腫塊，但較小。