鐘 侃，宋 昕，胡景峰，王 偉,2，李欣然，楊苗苗，徐瑞華，魏夢(mèng)霞，韓文莉，雷玲玲，趙學(xué)科，孟超龍，胡守佳，程 錕,2，王盼盼，陳 瑤，李留玉,2，吉佳佳，楊媛嘖，王立東

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室、省部共建食管癌防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室，河南 鄭州 450001)

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國所有惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率排第3位，死亡率排第4位[1]。食管癌的治療效果與其TNM分期密切相關(guān)，早期食管癌經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡下治療后，5 a生存率可達(dá)95%，而中晚期食管癌綜合治療后的5 a生存率小于20%[2]。然而，在臨床確診的食管癌患者中，早期患者的比例僅為5%左右[3]。提高食管癌的早期發(fā)現(xiàn)率，是改善食管癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。近年來，我國發(fā)布了多個(gè)關(guān)于食管癌早期篩查的共識(shí)意見，對(duì)食管癌及癌前病變的篩查也越來越受重視[5]，篩查的重點(diǎn)往往為無癥狀高危人群。值得注意的是，對(duì)食管癌癥狀的認(rèn)識(shí)不足也是導(dǎo)致食管癌早診率低的重要原因[6]，因此，有癥狀的食管癌患者也不容忽視，而目前缺乏相關(guān)的大樣本研究。本研究旨在分析早期食管癌的臨床特征，闡明癥狀對(duì)食管癌早期預(yù)警的價(jià)值，為食管癌高危人群界定提供依據(jù)，分析早期食管癌是否出現(xiàn)相關(guān)癥狀的影響因素，為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料納入的3 028例患者均來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院省部共建食管癌防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室50萬例食管癌患者臨床信息數(shù)據(jù)庫，患者均于河南省食管癌高發(fā)區(qū)的某市級(jí)醫(yī)院確診并行手術(shù)治療，確診時(shí)間為1974年～2017年，其中男1 627例(53.73%)、女1 401例(46.27%)，年齡28～85(60.21±8.14)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)1)經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為食管鱗癌；2)TNM分期為TisN0M0(0期)或T1N0M0(Ⅰ期)；3)患者主訴明確；4)患者的性別、年齡、城鎮(zhèn)農(nóng)村、吸煙史、飲酒史、家族史、腫瘤部位等信息均齊全。

1.3 早期食管癌患者臨床癥狀整理和分類方法根據(jù)患者的主訴對(duì)其臨床癥狀進(jìn)行整理和分類，分別為吞咽困難或疼痛、腹部疼痛或不適、無癥狀體檢、胸部疼痛或不適、復(fù)合癥狀、反流癥狀、其他非特異性癥狀、惡心嘔吐、咽部疼痛或不適、消化道出血、納差消瘦、背部疼痛或不適等12大類。其中其他非特異癥狀主要包括咳嗽、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱、頭痛、頭暈、心慌氣短、胸悶、腰痛、腹瀉等，這些患者的癥狀與食管癌無明顯關(guān)聯(lián)，主要通過陪伴檢查確診。若患者出現(xiàn)以上2類或以上的單一癥狀，則分類為復(fù)合癥狀。

2 結(jié)果

2.1 3 028例早期食管癌患者臨床癥狀情況對(duì) 3 028 例早期食管癌患者的臨床癥狀進(jìn)行整理和分類，共將臨床癥狀分為12大類，按其所占比例從高到低依次進(jìn)行排序，各類癥狀詳細(xì)分布情況如下：吞咽困難或疼痛2 054例(67.83%)、腹部疼痛或不適289例(9.54%)、無癥狀體檢182(6.01%)、胸部疼痛或不適173例(5.71%)、復(fù)合癥狀158例(5.22%)、反流癥狀54例(1.78%)、其他非特異性癥狀40例(1.32%)、惡心嘔吐33例(1.09%)、咽部疼痛或不適19例(0.63%)、消化道出血12例(0.40%)、納差消瘦8例(0.26%)、背部疼痛或不適6例(0.20%)。

2.2 3 028例早期食管癌患者有無食管癌相關(guān)癥狀情況根據(jù)患者臨床癥狀與食管癌的相關(guān)程度，將患者分為無食管癌相關(guān)癥狀組和有食管癌相關(guān)癥狀組，將癥狀分類為腹部疼痛不適、無癥狀體檢和其他非特異癥狀的患者歸入無食管癌相關(guān)癥狀組，其余患者歸入有食管癌相關(guān)癥狀組，對(duì)于有復(fù)合癥狀的患者，只要有食管癌相關(guān)癥狀，均歸入有食管癌相關(guān)癥狀組。結(jié)果顯示，515例(17.01%)歸入無食管癌相關(guān)癥狀組，2 513例(82.99%)歸入有食管癌相關(guān)癥狀組。

表1 有無食管癌相關(guān)癥狀的影響因素單因素分析結(jié)果

2.3 有無食管癌相關(guān)癥狀的影響因素分析結(jié)果單因素分析顯示，性別、年齡、吸煙史、家族史、TNM分期、腫瘤部位與早期食管癌患者有無食管癌相關(guān)癥狀有關(guān)(χ2=9.209，P=0.002；χ2=9.671，P=0.002；χ2=10.121，P=0.001；χ2=4.396，P=0.036；χ2=13.779，P<0.001；χ2=8.186，P=0.042)。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥60歲、吸煙史陽性、TNM分期0期是早期食管癌患者無食管癌相關(guān)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.372，P=0.002；OR=1.367，P=0.002；OR=1.867，P<0.001)。結(jié)果提示，年齡≥60歲早期食管癌患者無食管癌相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<60歲早期食管癌患者的1.372倍，吸煙史陽性早期食管癌患者無食管癌相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是吸煙史陰性早期食管癌患者的1.367倍，0期早期食管癌患者無食管癌相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ期早期食管癌患者的1.867倍。

表2 有無食管癌相關(guān)癥狀的影響因素多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

本研究納入的均為醫(yī)院收治的早期食管癌患者，因此，絕大部分有臨床癥狀。值得注意的是，還有很大一部分的早期食管癌患者無臨床癥狀。有相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，在我國高發(fā)區(qū)無癥狀人群篩查發(fā)現(xiàn)的食管癌患者中，早期食管癌占比可達(dá)87%。這些無癥狀的早期食管癌患者往往不會(huì)去醫(yī)院就診，而我國胃鏡體檢或篩查的普及程度不高，因此，這些患者較難被早期發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、吸煙史陽性、TNM分期0期是早期食管癌無食管癌相關(guān)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人感覺遲鈍，對(duì)癥狀的耐受性較強(qiáng)可能是年齡≥60歲者無癥狀占比高的原因[8]。在臨床工作中，對(duì)于老年患者，即使無食管癌相關(guān)癥狀，也不應(yīng)忽視其患食管癌的可能性。

在本研究納入患者中，有17.01%無食管癌相關(guān)癥狀，這些患者均通過陪伴檢查確診食管癌。在這些與食管癌不相關(guān)的癥狀中，最常見的為腹部疼痛或不適，這一部分患者的癥狀與胃或十二指腸疾病密切相關(guān)，故進(jìn)行胃鏡檢查的可能性較大，因此，也更容易因陪伴檢查發(fā)現(xiàn)食管癌。

在本研究的早期食管癌患者中，最常見的癥狀為吞咽困難或疼痛，占67.83%，這一類癥狀對(duì)于早期食管癌有一定的預(yù)警價(jià)值。但是，吞咽困難或疼痛也是中晚期食管癌的常見癥狀，而且，其余在早期食管癌中出現(xiàn)的常見癥狀，在中晚期食管癌中也有出現(xiàn)[9]。因此，僅依據(jù)臨床癥狀的不同難以將早期食管癌和中晚期食管癌區(qū)分開。另外，很多早期食管癌的相關(guān)癥狀也可以出現(xiàn)在其他常見消化道疾病中，如反流癥狀常出現(xiàn)在胃食管反流病，惡心嘔吐可出現(xiàn)在急性胃炎、上消化道梗阻，消化道出血可出現(xiàn)在消化性潰瘍等疾病中，僅根據(jù)癥狀難以將早期食管癌與這些疾病區(qū)分開。過去有學(xué)者認(rèn)為頸部緊縮感、胸骨后疼痛、咽部不適感、背部酸沉疼痛等癥狀是早期食管癌較為特異的癥狀[3]，但是缺乏相關(guān)大樣本研究。在本研究中，無患者出現(xiàn)頸部緊縮感這一臨床癥狀，出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適、咽部不適感、背部酸沉疼痛等癥狀的比例依次為5.71%、0.63%和0.20%，所占比例極低，因此，以這幾種癥狀來作為早期食管癌的預(yù)警癥狀，可行性不大。近年來，有很多關(guān)于食管癌分子標(biāo)志物及液體活檢的研究，如對(duì)無癥狀人群進(jìn)行外周血易感基因位點(diǎn)和自身抗體等檢測(cè)，可以較為精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)食管癌高危人群[10-14]。將臨床癥狀與這些分子標(biāo)志物及其他高危因素相結(jié)合，共同用于食管癌高危人群的界定和早期預(yù)警，可能會(huì)達(dá)到更好的效果。

總之，早期食管癌患者缺乏特異性臨床癥狀，特別是年齡≥60歲、吸煙史陽性、TNM分期早的患者，臨床癥狀對(duì)食管癌高危人群界定及早期預(yù)警的價(jià)值有限，需要將其與分子標(biāo)志物等其他預(yù)警因素相結(jié)合。