簡燕，王小許，賈靜宜，張杰

(1.六安市中醫(yī)院康復(fù)骨三科，安徽 六安 237006，2.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237005)

骨關(guān)節(jié)炎是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性病變導(dǎo)致完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變的慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病，以中老年人發(fā)病為主，我國45歲以上社區(qū)居民膝關(guān)節(jié)炎的患病率超過20%，其中女性發(fā)病率高達(dá)28%[1-2]。膝關(guān)節(jié)炎引起的疼痛限制患者的運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活品質(zhì)?？茖W(xué)準(zhǔn)確地評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎的病情對(duì)指導(dǎo)臨床治療意義重大。目前X線常被用于膝關(guān)節(jié)炎的臨床檢查，但是其檢查結(jié)果與患者的疼痛程度關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)[3]，如何判斷膝關(guān)節(jié)疾病程度、評(píng)估治療效果是膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面對(duì)的一項(xiàng)長期挑戰(zhàn)。2015年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院王煒等[5-6]編制的《圖示化膝關(guān)節(jié)炎患者自我評(píng)估問卷》(graphical self-assessment questionnaire for patients with knee arthritis，GSQKA)正式發(fā)布，該量表易于操作，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但該量表尚未通過全面系統(tǒng)的信效度評(píng)價(jià)，基于此本研究將系統(tǒng)檢驗(yàn)GSQKA的信效度，為臨床推廣使用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2019年1月至2020年2月本院就診的81例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，均明確診斷且接受相關(guān)藥物治療。其中男19例(23.5%)，女62例(76.5%)；年齡31～80歲，平均(61.0±10.8)歲；病程3個(gè)月～20年。

1.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估指標(biāo)

1.2.1 GSQKA GSQKA包含3個(gè)維度14個(gè)條目，其中疼痛包含5個(gè)條目(靜息痛、啟動(dòng)痛、運(yùn)動(dòng)痛、天氣變化時(shí)疼痛、關(guān)節(jié)畏寒)，炎癥包含3個(gè)條目(關(guān)節(jié)腫脹程度、局部皮溫、晨僵時(shí)間)，功能包含6個(gè)條目(蹲起、上下樓梯、一次性站立時(shí)間、一次性步行距離、需要助行器械、做家務(wù))[5]。每個(gè)條目賦值0(健康)～10分(非常嚴(yán)重)。問卷總分140分，分值越高代表患者膝關(guān)節(jié)炎癥越嚴(yán)重。所有患者1周內(nèi)連續(xù)測(cè)量3次，取平均數(shù)作為患者的實(shí)際測(cè)量值。

1.2.2 美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS) KSS評(píng)分是1989年由美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的一種膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分。膝評(píng)分又分為疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性，功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力。滿分100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。

1.3 信效度檢驗(yàn)

1.3.1 信度 采用克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s α)和Guttman折半信度系數(shù)(Guttman Split-Half)檢驗(yàn)問卷內(nèi)部一致性程度。Cronbach’s α系數(shù)達(dá)到0.7～0.8時(shí)表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦龋_(dá)0.8～0.9時(shí)說明量表信度非常好。同時(shí)，逐一剔除條目后計(jì)算Guttman Split-Half系數(shù)問卷的Cronbach’s α，評(píng)價(jià)條目與總量表的密切程度。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)價(jià)問卷的重測(cè)信度， 系數(shù)低于0.40表示信度較差，大于0.75表示信度良好。

1.3.2 效度 檢驗(yàn)問卷的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度。計(jì)算每個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)問卷的內(nèi)容效度，采用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)問卷的結(jié)構(gòu)效度，計(jì)算問卷評(píng)分與KSS評(píng)分的相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)問卷的校標(biāo)效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用Pearson相關(guān)系數(shù)(r)大小評(píng)估得分之間的相關(guān)性大小。驗(yàn)證性因子分析時(shí)，采用卡方值(CMIN)、卡方自由度比(CMIN/DF)、漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)、良適性適配指標(biāo)(GFI)、比較適配指數(shù)(CFI)等擬合優(yōu)度指標(biāo)評(píng)價(jià)模型的優(yōu)劣。采用IBM SPSS 22.0和Amos 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)患者評(píng)分情況 81例患者均完成3次GSQKA和1次KSS評(píng)估。GSQKA總分平均值為(43.91±11.01)分，其中疼痛評(píng)分平均為(17.49±4.36)分，炎癥評(píng)分平均為(4.77±1.64)分，功能評(píng)分平均為(21.65±6.61)分。KSS評(píng)分總分平均值為(88.72±27.55)分，其中臨床總分平均為(44.09±15.42)分，功能總分平均為(44.63±15.16)分。

2.2 GSQKA的信度分析 列出問卷總分、各維度、各條目的Cronbach’s α系數(shù)、Guttman Split-Half系數(shù)和ICC系數(shù)。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.90，其中疼痛維度為0.76，炎癥維度為0.70，功能維度為0.95。問卷的Guttman Split-Half系數(shù)為0.84，其中疼痛維度為0.37，炎癥維度為0.62，功能維度為0.90。條目刪除后的Cronbach’s α系數(shù)維持在0.88～0.92之間，比較穩(wěn)定。除晨僵時(shí)間條目以外，問卷總分、各維度、各條目的ICC在0.93～0.99之間，說明問卷重復(fù)測(cè)量的一致性程度很強(qiáng)(見表1)。

2.3 GSQKA的效度分析 GSQKA的14個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)，其中晨僵時(shí)間、天氣變化時(shí)疼痛、關(guān)節(jié)畏寒信度較差(系數(shù)小于0.4)，其余各指標(biāo)與總分的相關(guān)性較好(系數(shù)大于0.4)；GSQKA的總分、各維度分、各條目分與KSS的相關(guān)系數(shù)在-0.79～-0.05之間，主要表現(xiàn)為炎癥維度與KSS量表的相關(guān)性較差(-0.25～-0.05)(見表2)。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果，CMIN/DF=0.79，RMSEA=0.03，CFI=0.90，GFI=0.91，提示模型擬合較好，該問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度(見圖1)。

表1 GSQKA信度檢驗(yàn)結(jié)果

表2 GSQKA各條目與問卷總分的相關(guān)性

圖1 GSQKA結(jié)構(gòu)效度的驗(yàn)證性因子分析圖

3 討 論

本研究基于目前我國尚缺乏科學(xué)、簡便的膝關(guān)節(jié)炎臨床評(píng)估工具的現(xiàn)況，以王煒等編制的GSQKA為研究工具，系統(tǒng)性地對(duì)其進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，研究結(jié)果希望能為臨床工作者以及患者本人提供一個(gè)簡便、實(shí)用的膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度評(píng)估工具。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GSQKA用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度具有良好的內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度，同時(shí)結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度和校標(biāo)效度也能滿足要求。本研究的結(jié)果提示，GSQKA可在我國臨床工作和社區(qū)推廣使用。

GSQKA的問世給廣大臨床工作者和膝關(guān)節(jié)患者帶來福音，遺憾的是該問卷的應(yīng)用并不廣泛。檢索近幾年發(fā)表的文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)此量表用于臨床科研方面的報(bào)道甚少。中山大學(xué)第六附屬人民醫(yī)院葉惠等采用GSQKA評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛的影響[8]。新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院的潘波用GSQKA評(píng)估膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥中行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建和關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)后的效果[9]。GSQKA之所以未被廣泛應(yīng)用臨床，可能原因就是缺乏全面的信效度檢驗(yàn)結(jié)果，這是評(píng)價(jià)問卷是否可信、有效的直接指標(biāo)。本研究的結(jié)果顯示，GSQKA具有較好的信效度，可在臨床、科研工作中推廣使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，除了“晨僵時(shí)間”這一條目以外(ICC=0.45)，GSQKA的其他13個(gè)條目、3個(gè)維度(疼痛、炎癥、功能)以及總量表的ICC在0.94～0.99之間。本研究的結(jié)果表明，各患者在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的變異非常小，GSQKA一次測(cè)量的結(jié)果即可穩(wěn)定的代表患者的真實(shí)水平[10]。GSQKA量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.9，其中疼痛維度為0.76，炎癥維度為0.7，功能維度為0.95，證實(shí)GSQKA總量表和功能維度的內(nèi)部一致性信度都非常良好，疼痛維度和炎癥維度也是可以接受的[11]。國內(nèi)也發(fā)表過其他量表信度評(píng)價(jià)結(jié)果的報(bào)道，2017年林愷等[12]對(duì)中文版牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford knee score，OKS)進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，中文版OKS的Cronbach’s α為0.885，2019年李陽杰等[13]在東北地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群中評(píng)價(jià)OKS的Cronbach’s α為0.892。這些研究的結(jié)果說明，OKS量表的內(nèi)部一致性均略低于GSQKA的0.9。

本研究檢驗(yàn)了GSQKA的效標(biāo)效度。早在2006年我國學(xué)者張國寧等[14]的研究就發(fā)現(xiàn)，KSS評(píng)分、WOMAC 評(píng)分是國內(nèi)外評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)炎最廣泛的評(píng)價(jià)工具，本研究選擇KSS為標(biāo)桿評(píng)價(jià)GSQKA的效度具有合理性。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，GSQKA量表總得分、疼痛維度得分、功能維度得分與KSS的相關(guān)系數(shù)0.67、0.52、0.73，而炎癥維度僅為0.17，提示GSQKA量表總量表、疼痛維度、功能維度都具有較好的校標(biāo)效度。因?yàn)镵SS僅評(píng)價(jià)疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性[7]，所以GSQKA炎癥維度和KSS相關(guān)性差。GSQKA的不足之處就是炎癥維度，尤其是晨僵時(shí)間這個(gè)條目，影響了整體的結(jié)構(gòu)效度，并且晨僵時(shí)間內(nèi)容效度和重測(cè)信度也比較差，主要原因可能是該維度的條目較其他條目專業(yè)，被評(píng)估人員理解的個(gè)體差異大。因此，需要提醒臨床工作人員加強(qiáng)對(duì)本維度條目的解釋，盡量讓被測(cè)患者理解其真實(shí)含義。

綜上所述，GSQKA具有較好的信度，尤其是重測(cè)信度特別突出。此量表的各項(xiàng)效度指標(biāo)也能滿足需求；本問卷的炎癥維度相對(duì)于其他指標(biāo)，對(duì)整個(gè)量表的信效度造成了不利影響，因此還需要更多臨床科研工作者在科研工作中加以驗(yàn)證和優(yōu)化。