劉上樓，張云慶，鄧雄偉，方劍鋒，劉勇

(南通大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院敔山灣院區(qū)骨二科，江蘇 江陰 214400)

后路腰椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)[1]是治療腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥等手術(shù)方式，具有技術(shù)成熟、臨床療效好、融合固定效率高等優(yōu)點。由于腰椎特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)步驟較復(fù)雜，時間相對偏長，術(shù)中需要剝離椎旁肌肉、咬除椎板減壓、去除椎間盤及髓核、搔刮椎體上下終板至滲血等手術(shù)步驟導(dǎo)致出血較多，另外椎管內(nèi)靜脈叢損傷較難徹底止血也會增加出血量[2]。腰椎手術(shù)出血增多可導(dǎo)致術(shù)后感染、切口不愈合、血腫、貧血等，也增加輸同種異體血概率及輸血量，出現(xiàn)輸血并發(fā)癥[3]。我國血源相對緊張，臨床上已采用術(shù)中自體血回收后回輸[4]，可有效減少術(shù)中輸同種異體血比率，但也有研究表明術(shù)中自體血回輸后導(dǎo)致術(shù)后隱性失血較多[5-6]，如何降低此類手術(shù)術(shù)后隱性失血量，成為需要解決的問題。大量研究均已證實氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量并降低輸血率，不增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[7-8]。2016年1月至2018年12月我院采取單節(jié)段PLIF手術(shù)、術(shù)中自體血回輸治療腰椎疾患者80例，其中40例患者術(shù)后靜脈輸注氨甲環(huán)酸，40例術(shù)后靜脈輸注平衡液，比較分析現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～79歲；(2)符合腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥診斷；(3)明確診斷后，并經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)保守治療3個月以上無效者；(4)采取單節(jié)段PLIF手術(shù)；(5)氨甲環(huán)酸無過敏史；(6)自愿加入本研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有胸腰椎手術(shù)史；(2)有明確凝血功能障礙；(3)精神疾病史；(4)既往下肢靜脈血栓史；(5)嚴(yán)重心、肺、腎功能不全史；(6)術(shù)前中度以上貧血；(7)術(shù)前1周內(nèi)使用抗凝藥物或止血藥物；(8)術(shù)前1月內(nèi)發(fā)生過大出血、輸血或血漿制品等；(9)腫瘤或者免疫缺陷患者；(10)使用EPO或骨髓抑制藥物；(11)伴有嚴(yán)重外傷史等。本研究經(jīng)江陰市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，術(shù)前患者簽署知情同意書。

本研究共納入手術(shù)患者80例，男36例，女44例；年齡30～79歲；平均(51.2±18.7)歲。腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)44例，腰椎管狹窄28例，腰椎滑脫8例。比較兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血栓形成風(fēng)險(Autar評分)、手術(shù)部位及手術(shù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 兩組患者均采用單節(jié)段PLIF手術(shù)?；颊邭夤懿骞苋砺樽砗笕「┡P位，采用腰背部正中直切口，剝離椎旁肌肉，責(zé)任節(jié)段椎板切除減壓，相應(yīng)椎間盤切除，椎間隙內(nèi)植入cage融合，經(jīng)椎弓根擰入椎弓根螺釘固定。術(shù)中采用國產(chǎn)3000P型血液回收機，術(shù)前連接各種管道，將負壓吸引裝置與血液回收機儲血過濾器相連接，儲血罐內(nèi)預(yù)裝清洗液生理鹽水1 000 mL進行血液預(yù)稀釋，手術(shù)開始時即使用該機器，將患者術(shù)中創(chuàng)面出血利用負壓吸引管吸入儲血罐內(nèi)，在此過程中，經(jīng)過連接在負壓吸引管道上的抗凝藥物注入管吸入抗凝藥物進入儲血罐內(nèi)，讓抗凝藥物與術(shù)中回收自體血混合，產(chǎn)生抗凝作用，防止出現(xiàn)血凝塊。所用抗凝藥物為枸鹽酸鹽抗凝保養(yǎng)液與0.9%氯化鈉1︰1混合(各250 mL)并加入2×104IU肝素，抗凝藥物量(mL)與回收自體血量(mL)比值為1︰5?；厥盏降淖泽w血經(jīng)多層過濾，去除血凝塊、細小組織塊、碎骨粒等，儲血罐內(nèi)血液容量大于500 mL以后再加入0.9%氯化鈉混合后進行離心、洗滌及清洗凈化，保留濃縮紅細胞，直接在術(shù)中回輸給患者。術(shù)中急查血常規(guī)，紅細胞壓積低于25%時輸同種異體血補充。術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素，常規(guī)使用足底靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后引流量≤50 mL時引流管予以拔除，引流管拔除后綁腰圍保護下床活動。A組：術(shù)后即刻靜脈輸注氨甲環(huán)酸，劑量為1.0 g加入0.9%氯化鈉100 mL，輸注結(jié)束后間隔6 h，再予同等劑量同等濃度氨甲環(huán)酸緩慢靜脈輸注。B組，術(shù)后兩時間節(jié)點靜脈輸注100 mL平衡液。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d查血常規(guī)及凝血功能，術(shù)后1周予雙下肢靜脈彩超明確是否有靜脈血栓。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、血栓形成風(fēng)險、手術(shù)節(jié)段及手術(shù)時間。兩組患者總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)中回收自體血量、術(shù)后失血量、凝血功能指標(biāo)、下肢靜脈血栓發(fā)生率。

失血量計算：(1)采用Nadler等方法計算術(shù)前血容量[9]。男性：PBV=0.366 9 H3+0.032 19 W+0.6041；女性：PBV=0.356 1 H3+0.033 08 W+0.183 3；PBV為術(shù)前血容量，H為身高(m)，W為體質(zhì)量(kg)。(2)總失血量=計算的失血量+回收自體血量+輸同種異體血量(輸血量以輸懸浮少白紅細胞1u相當(dāng)于200 mL全血計算)。計算的失血量采用Gross于1983年提出的使用圍手術(shù)期平均紅細胞壓積或血紅蛋白計算失血量的方程：VL=EBV×(HO-HF)/HAV[10]。VL為計算的失血量即手術(shù)前后血容量損失量[11]；EBV為患者的估計血容量，與PBV相同；HO為患者術(shù)前紅細胞壓積；HF為患者能耐受的最低紅細胞壓積，在這里為術(shù)后3 d紅細胞壓積；HAV為術(shù)前與術(shù)后3 d紅細胞壓積差均值。(3)術(shù)中失血量。計算儲血罐中的血量(總量-預(yù)稀釋生理鹽水-抗凝藥物用量-沖洗用生理鹽水量)+稱重法計算紗布含血量。(4)術(shù)中回收自體血量。術(shù)中回收自體血后經(jīng)過離心、洗滌及清洗凈化，保留濃縮紅細胞。(5)術(shù)后失血量=總失血量-術(shù)中失血量。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中失血量及術(shù)中回收自體血量比較無明顯差異(P>0.05)；但A組的總失血量和術(shù)后失血量比B組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患者手術(shù)前后的凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但A組纖維蛋白原比B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓A組2例(5%)，B組1例(2.5%)，均為下肢肌間靜脈血栓，發(fā)生率均較低，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組的失血量與術(shù)中回收自體血量比較

表3 兩種患者凝血功能指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 自體血輸血的應(yīng)用有效性與不足 PLIF中容易出血，主要原因有以下幾個方面：腰背部手術(shù)區(qū)域肌肉較發(fā)達，術(shù)中需要剝離椎旁肌肉及軟組織；椎板咬除減壓后松質(zhì)骨骨面滲血；減壓進入椎管損傷椎間靜脈叢；切除椎間盤搔刮上下終板[2]。進行手術(shù)時，患者體內(nèi)凝血因子數(shù)量減少以及纖溶亢進，均可導(dǎo)致術(shù)中大出血[12]。該類手術(shù)術(shù)中出血可達500～1 000 mL[13]，需要輸血糾正貧血，以往直接輸注同種異體血，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、發(fā)熱等[14]，同時增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。該類手術(shù)為清潔I類切口，術(shù)中出血未受到污染，可將這部分血液予回收后回輸，減少臨床用血量，減少輸血不良反應(yīng)，目前此類技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用[15]。但也有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，自體血回輸后導(dǎo)致部分凝血活酶時間延長，術(shù)后引流量增多、切口滲血等，增加術(shù)后血腫、感染等風(fēng)險。術(shù)后出血增多考慮回收自體血中混合一定量的抗凝類藥物——肝素。機體內(nèi)凝血過程中具有絲氨酸蛋白酶活性等凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa參與，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，可滅活凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等，肝素與抗凝血酶Ⅲ組成結(jié)合物，可加速滅活凝血因子，抑制形成凝血酶原激酶，并且減弱已形成凝血酶原激酶的作用[16]；肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ精氨酸殘基與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合成抗凝血酶-凝血酶復(fù)合物，導(dǎo)致凝血酶失活，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，干擾凝血因子、Ⅷ和Ⅴ的正常激活；肝素可阻止血小板聚集和破壞，減少血小板破壞后釋放的第3因子及5-羥色胺[17]。腰椎PLIF手術(shù)中自體血回輸?shù)耐瑫r也輸入了部分肝素，導(dǎo)致患者術(shù)后凝血功能下降，出血增多，嚴(yán)重者可能需要輸注血漿制品對抗，甚至給予魚精蛋白中和肝素[18]。

3.2 氨甲環(huán)酸的作用機制及可行性 氨甲環(huán)酸作為賴氨酸合成衍生物，是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解劑，作用原理：競爭性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點后形成復(fù)合體，抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，保護纖維蛋白不被溶解。氨甲環(huán)酸已在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、心臟瓣膜置換手術(shù)中已廣泛使用，臨床效果好并且安全[19]。Wang等[20]研究發(fā)現(xiàn)輸注氨甲環(huán)酸能夠降低腰椎后路融合手術(shù)圍手術(shù)期失血量，但術(shù)中自體血回輸聯(lián)合術(shù)后靜脈輸注氨甲環(huán)酸對于減少術(shù)后失血情況無明確報道。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后纖維蛋白原、D-二聚體較術(shù)前均升高，由于氨甲環(huán)酸可結(jié)合纖溶酶原抑制纖維蛋白溶解抗纖溶，A組患者術(shù)后的纖維蛋白原水平較B組增高明顯，對比有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗結(jié)果說明：腰椎PLIF手術(shù)后靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可抑制纖溶系統(tǒng)，減少術(shù)后出血。

3.3 氨甲環(huán)酸應(yīng)用方案選擇及安全性 人體正常生理情況下凝血與纖溶系統(tǒng)平衡，手術(shù)后該平衡系統(tǒng)被打破，導(dǎo)致圍手術(shù)期出血增多，國內(nèi)外文獻報道脊柱外科手術(shù)靜脈使用氨甲環(huán)酸時間在術(shù)前5～30 min[21]，Yu等[22]建議腰椎后路手術(shù)切皮前15 min給予氨甲環(huán)酸輸注，可減少圍手術(shù)期出血量，F(xiàn)arrokhi等[23]在脊柱手術(shù)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時給予氨甲環(huán)酸輸注，然后術(shù)中小劑量維持，同樣發(fā)現(xiàn)總失血量減少，但脊柱外科手術(shù)術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸對隱性出血的影響鮮有研究。張少云、趙毓軍等[24-25]發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯減少術(shù)后隱性失血量，謝錦偉等[26]研究指出，纖溶亢進在術(shù)后6 h達到峰值，持續(xù)約24 h。國內(nèi)專家達成共識，氨甲環(huán)酸術(shù)后靜脈可立即給藥及術(shù)后間隔3～8 h給藥2～3次[27]。本研究根據(jù)指導(dǎo)意見，予術(shù)后立即輸注1.0 g氨甲環(huán)酸，間隔6 h后再同樣方式同等劑量給予(總劑量2.0 g)，可減少腰椎PLIF手術(shù)術(shù)后出血量。氨甲環(huán)酸抑制纖溶亢進后會增加下肢靜脈血栓形成風(fēng)險，尤其術(shù)后需要長時間臥床患者，本研究中，所有患者術(shù)后均使用足底靜脈泵、足背屈伸訓(xùn)練、引流管拔除后綁腰圍下床活動，術(shù)后1周查雙下肢血管B超，A組發(fā)生2例下肢肌間靜脈血栓，B組發(fā)生1例下肢肌間靜脈血栓，兩組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率都較低，并且沒有發(fā)生腘靜脈或脛后靜脈等大靜脈血栓，兩組靜脈血栓發(fā)生率統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異，說明腰椎PLIF手術(shù)術(shù)后使用氨甲環(huán)酸安全性高。

3.4 本研究的不足 本研究病例總數(shù)只有80例，觀察時間短，術(shù)后只能觀察到短期并發(fā)癥，遠期并發(fā)癥不能完全發(fā)現(xiàn)，后期需要大量樣本隨機對照試驗，并且需要長時間隨訪?；颊咝g(shù)后炎性指標(biāo)增高，本研究未對炎癥反應(yīng)影響進行觀察。靜脈造影檢查下肢靜脈血栓準(zhǔn)確率最高，但該方法有創(chuàng)性，故采用雙下肢血管彩超，但該方法存在一定的偏倚誤差[28]。

綜上所述，腰椎PLIF手術(shù)術(shù)中自體血回輸聯(lián)合術(shù)后輸注氨甲環(huán)酸可減少術(shù)后出血量，同時不會導(dǎo)致凝血功能障礙，下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險安全可控，臨床可建議推廣。