王曉云 王珍 王肖志

特發(fā)性膜性腎病是導(dǎo)致成人腎病綜合征的主要原因,好發(fā)于中老年,病程較長,患病后常見大量尿蛋白,檢驗指標(biāo)顯示血清甘油三酯和膽固醇升高［1］。以潑尼松為主的激素治療是目前腎病綜合征的主要治療方法,但易復(fù)發(fā)、激素依賴或抵抗等糖皮質(zhì)激素治療情況,近年來有學(xué)者提出采用激素+環(huán)磷酰胺的免疫療法效果顯著,但副作用較明顯［2］。CsA 為強效免疫抑制劑,具有較高的選擇性［3］,CsA 聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病患者的效果或許更為有效,因此本文進行相關(guān)研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016 年2 月～2019 年2 月本院收治的特發(fā)性膜性腎病患者160 例,隨機分為對照組及研究組,各80 例。對照組,男44 例、女36 例,平均年齡(45.33±6.11)歲,平均病程(12.75±3.92)個月。研究組,男43 例、女37 例,平均年齡(45.31±6.10)歲,平均病程(12.73±3.90)個月。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病者。②特發(fā)性膜性腎病分期Ⅰ～Ⅲ期者。③半年內(nèi)未進行免疫抑制劑治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對CsA、環(huán)磷酰胺和潑尼松過敏者。②懷孕或處于哺乳期者。

1.3 方法 兩組均進行飲食干預(yù)、利尿消腫等對癥治療。對照組采用小劑量激素治療,0.5 mg/(kg·d),連續(xù)服用8 周后減藥至5～10 mg/d,使用潑尼松后同時使用0.9%氯化鈉注射液500 ml+環(huán)磷酰胺0.8～1.0 g 靜脈滴注,1 次/月,連續(xù)治療6 個月,隨后減至隔月或隔3 個月1 次,環(huán)磷酰胺總量不超過8～10 g。研究組使用CsA 聯(lián)合小劑量激素治療,小劑量激素治療方法同對照組,口服CsA,劑量為3～5 mg/(kg·d),每12 小時1 次,服藥2 周后檢測血清CsA 的濃度維持在150～200 ng/ml。兩組均持續(xù)治療12 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床療效、臨床指標(biāo)(24 h 尿蛋白定量、甘油三酯、膽固醇)水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全有效：顏面或下肢水腫等癥狀完全消失,尿蛋白定性檢查(-)或24 h 尿蛋白定量＜0.3 g/24 h；基本有效：尿蛋白、顏面或下肢水腫等癥狀基本改善,尿蛋白定性檢查(±～++),或24 h 尿蛋白定量為0.3～3.5 g/24 h；無效：尿蛋白、顏面或下肢水腫等癥狀無改善,24 h尿蛋白定量≥3.5 g/24 h,血清蛋白＜30 g/L?？傆行?(完全有效+基本有效)/總例數(shù)×100%。②于治療12 個月后采用自動生化分析儀檢測患者24 h 尿蛋白定量、甘油三酯、膽固醇水平。③不良反應(yīng)包括出現(xiàn)血性膀胱炎、肝功能受損、白細(xì)胞降低、齒齦增生、惡心嘔吐、血壓升高、多毛等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率為75.00%,高于對照組的51.25%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)對比 治療后,研究組患者的24 h 尿蛋白定量(1.75±0.84)g/24 h、甘油三酯(1.65±0.71)mmol/L、膽固醇(6.43±2.10)mmol/L 均低于對照組的(3.52±0.82)g/24 h、(2.28±0.78)mmol/L、(9.53±2.37)mmol/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效對比［n(%)］

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 對照組發(fā)生出血性膀胱炎3 例,肝功能受損16 例,白細(xì)胞降低12 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為38.75%(31/80)；研究組發(fā)生齒齦增生1 例,惡心嘔吐4 例,血壓升高6 例,多毛1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(12/80)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.481,P＜0.05)。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病主要與抗磷脂酶A2受體抗體有關(guān),抗磷脂酶A2受體抗體與足細(xì)胞上的抗原相結(jié)合,形成免疫復(fù)合物,通過旁路途徑激活補體,形成具有攻擊性的復(fù)合物,導(dǎo)致足細(xì)胞膜破損,打破腎小球的濾過屏障,從而產(chǎn)生蛋白尿［4］。激素+環(huán)磷酰胺的免疫治療方案在特發(fā)性膜性腎病的治療中效果較好,但由于特發(fā)性膜性腎病的高復(fù)發(fā)率和長病程導(dǎo)致使用劑量超過正常值,治療后的不良反應(yīng)較多［5］。CsA 作為一種選擇性較高的強效免疫抑制劑,被廣泛運用于抗排異反應(yīng),CsA 聯(lián)合小劑量激素在特發(fā)性膜性腎病患者的治療中可能效果更好。

潑尼松屬腎上腺皮質(zhì)激素類藥,具有消炎抗過敏的作用,能夠減輕炎癥反應(yīng),降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性,從而起到降低蛋白尿的作用。CsA 是具有11 個氨基酸的環(huán)狀多肽,通過抑制T 輔助細(xì)胞、含有T 細(xì)胞生長的內(nèi)淋巴因子、白細(xì)胞介素-2 等來抑制T細(xì)胞的增殖,從而起到修復(fù)和保護殘留的腎功能,降低蛋白尿的作用。

本研究中,研究組患者的總有效率為75.00%,高于對照組的51.25%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與郭景鴿［6］的研究中觀察組患者總的緩解率76%,高于對照組的50% 結(jié)果一致,說明CsA 聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病的效果顯著。分析原因：CsA 通過可選擇性的抑制T 細(xì)胞的增殖,降低足細(xì)胞的免疫反應(yīng),從而恢復(fù)腎小球的濾過屏障,減少蛋白尿的形成,并且聯(lián)合小劑量激素治療減輕了炎癥反應(yīng),從而起到更好的治療效果。

特發(fā)性膜性腎病的患者常見大量尿蛋白,檢驗指標(biāo)顯示甘油三酯和膽固醇升高,本研究中,治療后,研究組患者的24 h 尿蛋白定量(1.75±0.84)g/24 h、甘油三酯(1.65±0.71)mmol/L、膽固醇(6.43±2.10)mmol/L 均低于對照組的(3.52±0.82)g/24 h、(2.28±0.78)mmol/L、(9.53±2.37)mmol/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明CsA 聯(lián)合小劑量激素治療能夠改善特發(fā)性膜性腎病患者的大量蛋白尿癥狀,降低甘油三酯和膽固醇水平。分析原因：CsA 聯(lián)合小劑量激素通過降低足細(xì)胞的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng),減少蛋白尿的形成,從而起到降低甘油三酯和膽固醇水平的作用［7-9］。

特發(fā)性膜性腎病的患者使用激素、環(huán)磷酰胺、CsA 等藥物后均會產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng),因此在提高療效的同時降低藥物所產(chǎn)生的副作用是基本原則。本研究中,研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%,低于對照組的38.75%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.481,P＜0.05)。分析原因：CsA 的高選擇性使其在不會抑制造血干細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等正常細(xì)胞組織,同時發(fā)生感染的機率小,使用小劑量并且嚴(yán)格監(jiān)控體內(nèi)的藥物的濃度,從而降低藥物所產(chǎn)生的副作用［10-12］。

綜上所述,CsA 聯(lián)合小劑量激素比環(huán)磷酰胺聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病的效果顯著,能夠降低蛋白尿水平,不良反應(yīng)較少,值得推廣應(yīng)用。