郭芹香 張曉鵬 謝鍔 林振禮 范喜城

加速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)逐漸接受的一種理念。從20 世紀(jì)90 年代開始,怎樣更快、更好的醫(yī)治患者,成為了全球醫(yī)療工作者的共同目標(biāo),由此,誕生了加速康復(fù)外科這一嶄新理念。加速康復(fù)外科理念最早是由丹麥的外科醫(yī)師Kehlet 等［1,2］提出。它是一種應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論與方法,通過(guò)減少與阻斷對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激,從而降低患者機(jī)體由此產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng),以加快患者從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過(guò)來(lái),更快地康復(fù)。目前,加速康復(fù)外科被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)中,國(guó)外研究報(bào)道最多的是腹部外科［3］。而腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)受到多種因素的影響,其中,術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)是原因之一［4］,因此,有效的鎮(zhèn)痛成了手術(shù)后恢復(fù)的重要一環(huán)。氟比洛芬酯是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的一種,其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素(PG)的生物合成,從而緩解患者術(shù)后疼痛［5］,在臨床鎮(zhèn)痛中已得到廣泛應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于加速康復(fù)外科中的研究還相對(duì)較少,在本研究中,作者通過(guò)觀察分析氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛與不使用鎮(zhèn)痛藥的差別,分析研究臨床上鎮(zhèn)痛藥的使用方式及使用時(shí)間的合理性、安全性及對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的影響,從而了解該藥對(duì)腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后的加速康復(fù)外科是否起到一定的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月～2019 年3 月本院臨床在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R下完全腹膜外腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的患者90 例,年齡18～60 歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分成A、B、C 三組,各30 例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得所有患者及家屬的書面知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 拒絕參與本研究者；本研究開始前4 周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；有消化道潰瘍病史、支氣管哮喘史、非甾體類藥物過(guò)敏史；正在使用或本試驗(yàn)開始前1 周內(nèi)曾使用喹諾酮類抗菌藥；嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者；孕婦或哺乳期婦女；近期接受NSADs 治療或已知與NSAIDs 有交互作用的藥物治療者；手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者；手術(shù)后因患者未達(dá)到拔管指征不準(zhǔn)備馬上拔除氣管導(dǎo)管患者。

1.3 麻醉方法 所有患者于術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉 0.1 g、阿托品0.5 mg,所有患者實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,于L2～3間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下隙注射0.75%布比卡因2 ml,硬膜外腔向上置管3～4 cm,調(diào)整阻滯平面到T8。A 組于麻醉前15 min 靜脈注射5 ml(50 mg)氟比洛芬酯注射液,B 組于術(shù)后疼痛時(shí)靜脈注射5 ml(50 mg)氟比洛芬酯注射液,C 組于麻醉前15 min 靜脈注射5 ml 生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較三組患者的性別、年齡、術(shù)后出血量、肛門排氣、住院時(shí)間；②比較三組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心嘔吐、感染、呼吸抑制；③比較三組患者不同時(shí)間的VAS 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的性別、年齡、術(shù)后出血量、肛門排氣、住院時(shí)間比較 三組患者的性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A 組及B 組的術(shù)后出血量少于C 組、術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于C 組,A 組的住院時(shí)間短于B組及C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組與B 組的術(shù)后出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間,B 組與C 組的住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的性別、年齡、術(shù)后出血量、肛門排氣、住院時(shí)間比較(n,±s)

表1 三組患者的性別、年齡、術(shù)后出血量、肛門排氣、住院時(shí)間比較(n,±s)

注：與C 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

2.2 三組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1 例,感染1 例,呼吸抑制0 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%；B 組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1 例,感染0 例,呼吸抑制0 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%；C 組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2 例,感染0 例,呼吸抑制0 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%。三組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 三組患者不同時(shí)間的VAS 評(píng)分比較 三組患者給藥前、術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、4 h,A 組患者的VAS 評(píng)分低于B 組及C 組,B 組患者的VAS 評(píng)分低于C 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后12 h,A 組患者的VAS評(píng)分低于B 組及C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組與C 組的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者不同時(shí)間的VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表2 三組患者不同時(shí)間的VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與C 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

3 討論

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腔鏡手術(shù)后引起疼痛原因主要如下［6,7］：①腹腔內(nèi)注入大量二氧化碳(CO2)后,膈肌被抬起,膈神經(jīng)受刺激；②術(shù)后殘留CO2在體內(nèi)與水分合成碳酸,其對(duì)腹膜有一定刺激作用,產(chǎn)生的牽拉三角韌帶效應(yīng)可以造成內(nèi)臟黏膜出現(xiàn)短暫性缺血情況；③手術(shù)帶來(lái)的組織損傷引起組織分泌COX 和前列腺素,其增強(qiáng)了炎癥刺激因子的損傷效能,從而引起疼痛［8］。臨床研究發(fā)現(xiàn),腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)明顯,粒細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致毛細(xì)血管和神經(jīng)纖維出現(xiàn)損傷情況；術(shù)后殘留的CO2在體內(nèi)合成酸性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)也起到一定興奮作用,加重局部炎癥反應(yīng)。上述均是腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病理生理表現(xiàn)［9］。

而鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科理念中重要的一環(huán),非甾體類抗炎藥在臨床鎮(zhèn)痛上具有重要作用,其中,針對(duì)氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛研究,國(guó)內(nèi)外有一定的文獻(xiàn)報(bào)告［5］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,氟比洛芬酯具有顯著的鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用［10］。其藥理作用如下：酯化后的氟比洛芬制成氟比洛芬酯注射液,以脂微球?yàn)樗幬镙d體,進(jìn)入體內(nèi)后靶向聚集于手術(shù)切口、血管損傷部位及組織炎癥部位,水解為氟比洛芬,抑制COX,減少PG 的生物合成,提高疼痛閾值,降低切口處神經(jīng)末梢的痛覺(jué)傳遞,從而緩解患者術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯還可以減少組織炎癥介質(zhì)緩激肽的釋放。在這個(gè)藥理反應(yīng)過(guò)程中,脂微球通過(guò)其靶向運(yùn)送、控制氟比洛芬酯的釋放及易于跨越細(xì)胞膜的特性,使得氟比洛芬酯注射液具有靶向治療、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及起效時(shí)間短的特點(diǎn)［11］。本研究中,術(shù)后1、4 h,A組患者的VAS評(píng)分低于B組及C組,B 組患者的VAS 評(píng)分低于C 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后12 h,A 組患者的VAS 評(píng)分低于B 組及C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；表明氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛在腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中有明顯獲益；而三組術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),原因考慮有以下兩點(diǎn)：①氟比洛芬酯在血漿中的半衰期約為5.8 h［11］,術(shù)前或術(shù)后給藥都難以在24 h 時(shí)獲得明顯效果；②腔鏡腹股溝疝手術(shù)屬于輕度創(chuàng)傷手術(shù),以及術(shù)后腹腔內(nèi)殘留的CO2到術(shù)后24 h時(shí)基本吸收完全,腹膜刺激反應(yīng)減輕,疼痛有所緩解。

本研究中,A 組及B 組的術(shù)后出血量少于C 組、術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于C 組,A 組的住院時(shí)間短于B 組及C 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因術(shù)后疼痛造成的腹肌緊張、腹壓升高等,間接引起術(shù)后切口出血量增多；而疼痛造成患者不能早期下床活動(dòng),使得術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng),影響了腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量,阻礙了術(shù)后快速康復(fù)的速度［4］。氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛有效的提高了術(shù)后的康復(fù)效果。

綜上所述,氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)于腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后減少疼痛刺激具有顯著效果,從而加速患者術(shù)后康復(fù),從生理、心理及經(jīng)濟(jì)上同步降低手術(shù)對(duì)患者的負(fù)面影響,也進(jìn)一步佐證了超前鎮(zhèn)痛在手術(shù)創(chuàng)傷中的應(yīng)用具有重要的醫(yī)療效應(yīng),對(duì)腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)加速康復(fù)外科治療方案具有一定的指導(dǎo)意義。