吳立君 劉巖 衛(wèi)力晉

胸腰椎骨折在臨床上非常多見(jiàn),對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折,通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定獲得較好的治療。隨著脊柱外科技術(shù)不斷進(jìn)步,先進(jìn)的內(nèi)固定器械不斷涌現(xiàn),微創(chuàng)化治療已是趨勢(shì)［1］。本研究回顧性分析2013 年8 月～2019 年7 月經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(Percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)聯(lián)合傷椎置釘和經(jīng)傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定治療40 例胸腰椎骨折患者的臨床資料,進(jìn)行手術(shù)前后指標(biāo)對(duì)比,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年8 月～2019 年7 月收治的40 例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法不同分為微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組,各20例。傳統(tǒng)組男15例,女5例；年齡18～52 歲；骨折部位：T113 例、T126 例、L15 例、L26 例；受傷原因：墜落傷10 例,車禍傷8 例,砸傷2 例；AO 分型：A2 型4 例、A3 型10 例、B1 型6 例；胸腰椎脊柱脊髓損傷評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)評(píng)分：4 分4 例,＞4 分16 例。微創(chuàng)組男16 例,女4 例；年齡 24～65 歲；骨折部位：T113 例、T128 例、L17 例、L22 例；受傷原因：墜落傷12 例,車禍傷6 例,砸傷2 例；AO 分型：A2 型7 例、A3 型10 例、B1 型3 例；TLICS 評(píng)分：4 分2 例,＞4 分18 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不伴有神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折；②術(shù)前影像資料顯示椎弓根完整；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松、感染、腫瘤等引起的病理性骨折；②明確手術(shù)禁忌的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者采用PPSF 聯(lián)合傷錐置釘治療。采取全身麻醉(全麻),患者俯臥位,頭尾端牽引及利用手術(shù)床腰橋閉合復(fù)位骨折椎體,透視見(jiàn)椎體復(fù)位滿意,定位傷椎及上下椎體的兩側(cè)椎弓根,利用經(jīng)皮微創(chuàng)多釘技術(shù)置入椎弓根螺釘及連接桿,緊固螺帽,再次透視見(jiàn)骨折復(fù)位及固定滿意,內(nèi)固定均為威高提供的脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)(UPASS)。

1.2.2 傳統(tǒng)組 患者采用傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。采取全麻,患者俯臥位,行體位復(fù)位,采用傳統(tǒng)后正中切口,棘突兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè),直視下置入椎弓根螺釘及連接桿完成固定,內(nèi)固定為Depuy 的SI 系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間)、手術(shù)前后椎體影像學(xué)參數(shù)(椎體前緣高度比、后凸Cobb角)及術(shù)前、術(shù)后3 d、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間短于傳統(tǒng)組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后椎體影像學(xué)參數(shù)對(duì)比 術(shù)前、術(shù)后,兩組傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角度組間對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角度均優(yōu)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組VAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d 及術(shù)后3 個(gè)月,兩組VAS 評(píng)分均較術(shù)前降低,且微創(chuàng)組(2.60±0.65)、(0.80±0.68)分低于傳統(tǒng)組的(5.30±0.72)、(2.65±0.95)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與傳統(tǒng)組對(duì)比,aP＜0.05

表2 兩組手術(shù)前后椎體影像學(xué)參數(shù)對(duì)比(±s)

表2 兩組手術(shù)前后椎體影像學(xué)參數(shù)對(duì)比(±s)

注：與本組術(shù)前對(duì)比,aP＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與傳統(tǒng)組同期對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

在我國(guó)脊柱骨折占全身骨折的5.88%,主要致傷原因是車禍(33.6%)及高處墜落(31.25%)［2］,后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定被認(rèn)為是治療胸腰椎骨折行之有效的方法［3］。但傳統(tǒng)的手術(shù)入路需廣泛地剝離多裂肌、最長(zhǎng)肌至關(guān)節(jié)突外緣,多裂肌的供應(yīng)血管由椎體節(jié)段血管發(fā)出,繞經(jīng)小關(guān)節(jié)突和橫突基底,神經(jīng)則由脊神經(jīng)根后支的背內(nèi)側(cè)支支配,繞經(jīng)上關(guān)節(jié)突,剝離必然會(huì)對(duì)肌肉的血供及其支配神經(jīng)造成損害,導(dǎo)致肌肉萎縮、纖維化,甚至因?yàn)樾g(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的牽拉,致使肌肉缺血壞死,引起患者術(shù)后腰背部持續(xù)疼痛及遠(yuǎn)期肌肉僵硬［4,5］。為避免此類并發(fā)癥的發(fā)生,Magerl 最早開始應(yīng)用PPSF 治療脊柱骨折,Dick 進(jìn)一步改良發(fā)展了該微創(chuàng)技術(shù)。近年來(lái),PPSF 技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用［6,7］。PPSF 技術(shù)很好的保護(hù)了多裂肌、最長(zhǎng)肌,避免發(fā)生缺血性壞死和失神經(jīng)支配,有利于患者功能恢復(fù)。本文研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間短于傳統(tǒng)組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后,兩組傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角度組間對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角度均優(yōu)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3 d 及術(shù)后3 個(gè)月,兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低,且微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組中有1 例出現(xiàn)單個(gè)螺帽松動(dòng),行二次手術(shù)緊固。

近年來(lái),許多研究發(fā)現(xiàn)［8-12］,既往的PPSF 技術(shù)是跨傷椎固定,存在以下不足：①四邊形效應(yīng),穩(wěn)定性差,抗旋力不足,不利于組織修復(fù)；②懸掛效應(yīng),鄰椎前移,傷椎后突,容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；③4 枚螺釘?shù)膽?yīng)力比較集中；④不利于椎體脫位時(shí)的復(fù)位。PPSF聯(lián)合傷椎置釘新技術(shù)則經(jīng)傷椎三椎體固定,存在以下優(yōu)點(diǎn)：①6 點(diǎn)固定,避免平行四邊形效應(yīng)；②多點(diǎn)支撐,克服懸掛效應(yīng)；③分散頂桿連接應(yīng)力；④并沒(méi)有擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷,亦未明顯增加出血量。PPSF 技術(shù)的適應(yīng)證為無(wú)需椎板切開、椎管減壓?jiǎn)巫刁w胸腰椎不穩(wěn)定性骨折［13-18］,過(guò)去認(rèn)為多發(fā)椎體骨折為禁忌證,但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,目前已陸續(xù)在臨床開展。

綜上所述,對(duì)于胸腰椎骨折的治療,PPSF 聯(lián)合傷椎置釘和傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折都能獲得良好效果,但PPSF 聯(lián)合傷椎置釘不僅能有效恢復(fù)和維持傷椎高度,減小后凸Cobb 角,而且創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快,可以有效改善患者預(yù)后,提高生活質(zhì)量,在臨床應(yīng)用中值得推廣。