趙瀛 晏正梅 陸巧妙 楊俊 施愛(ài)群 洪紅

卒中后吞咽障礙是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥,急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)病率為37%～78%,6個(gè)月后仍有吞咽困難的患者為11%～50%［1］。卒中后吞咽障礙增加了患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)甚至引起死亡,由此導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。研究顯示,80%的腦干病變患者發(fā)生吞咽障礙是由于環(huán)咽肌失弛緩引起［2］。對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行物理訓(xùn)練方法療效有限,手術(shù)切開(kāi)治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。本研究選取慢性腦卒中合并吞咽困難患者,病變部位位于腦干,旨在探討慢性腦卒中后環(huán)咽肌功能障礙患者應(yīng)用肉毒毒素注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 取2019 年1 月～2020 年6 月本科10 例慢性腦卒中后環(huán)咽肌功能障礙患者,發(fā)病時(shí)間≥3 個(gè)月。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組,各5 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得所有入選患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診腦卒中患者；②年齡18～80 歲；③吞咽障礙持續(xù)3 個(gè)月未好轉(zhuǎn)；④腦卒中前無(wú)吞咽障礙病史；⑤生命體征穩(wěn)定,意識(shí)清楚；⑥經(jīng)吞咽造影檢查確認(rèn)為環(huán)咽肌不開(kāi)放或不能完全開(kāi)放患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷患者；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者；③既往有其他原因?qū)е峦萄收系K患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)其他病癥而影響本研究的患者；②違反研究方案(如依從性差)患者；③因主觀因素自行退出患者；④試驗(yàn)期間病情不斷惡化或有其他疾病,有可能發(fā)生危險(xiǎn)而必須采取緊急措施患者；⑤由于聯(lián)系方式或地址改變,而無(wú)法跟蹤觀察患者。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)藥物治療及常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練,且由同一康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)患者進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組單純給予球囊擴(kuò)張治療,治療組給予環(huán)咽肌肉毒毒素注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療,具體如下。

1.2.1 常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練 包括喉上提練習(xí)、咽收縮練習(xí)、聲門上吞咽、Mendelsohn 訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練等。同時(shí)教會(huì)患者正確進(jìn)食體位、空吞咽等代償性技巧訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練持續(xù)30 min/次,1 次/d,每周訓(xùn)練5 d,連續(xù)治療4 周。

1.2.2 肉毒毒素注射方法 患者仰臥位,頭向右轉(zhuǎn),經(jīng)鼻吞下16 號(hào)硅膠導(dǎo)管進(jìn)入食管內(nèi),向球囊注入生理鹽水4 ml,將導(dǎo)管上提至有阻力時(shí)停止,在皮膚做標(biāo)記,確定球囊的具體位置,在其上方即為環(huán)咽肌位置,回抽出生理鹽水,拔出導(dǎo)管。采用超聲儀高頻線陣探頭,深度3 cm,常規(guī)消毒皮膚和超聲探頭,探頭橫向置于標(biāo)記位置辨認(rèn)環(huán)咽肌位置、彩色多普勒顯示靶點(diǎn)周圍血管、神經(jīng)及選擇平面外進(jìn)針?lè)椒?全程暴露針尖位置,對(duì)左側(cè)環(huán)咽肌給予注射用A 型肉毒毒素(商品名：保妥適)50 U 注射。

1.2.3 球囊擴(kuò)張 采用經(jīng)鼻導(dǎo)管球囊擴(kuò)張法,操作者用16 號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管按常規(guī)經(jīng)鼻孔插入導(dǎo)管,注5 ml 水,使球囊擴(kuò)張,頂住針?biāo)ㄒ苑乐顾媪骰蒯樛玻蝗缓蟛僮髡呔徛龑?dǎo)尿管向外拉出,直到有卡住感時(shí)表明球囊到達(dá)失弛緩環(huán)咽肌下緣,囑患者盡量進(jìn)行主動(dòng)吞咽動(dòng)作,操作者順著患者做吞咽動(dòng)作時(shí)對(duì)球囊的擠壓力向外輕輕、緩慢牽拉導(dǎo)管,一旦有滑過(guò)感或阻力銳減時(shí)拉出導(dǎo)管,再重復(fù)上次操作,注水量增加0.5 ml。如果在牽拉導(dǎo)管時(shí)感覺(jué)阻力較大,患者不能通過(guò)主動(dòng)吞咽動(dòng)作把導(dǎo)管向外擠出時(shí),保持導(dǎo)管在食管內(nèi)持續(xù)時(shí)間3 min,然后被動(dòng)拔出導(dǎo)管,讓患者休息片刻再重復(fù)上次操作。操作每次可重復(fù) 4～5 次,最大注水量≤9 ml?；颊吣苤鲃?dòng)經(jīng)口進(jìn)食停止球囊擴(kuò)張治療,每周最多治療5 d,連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前及治療4 周后由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對(duì)兩組患者吞咽功能情況進(jìn)行評(píng)定。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(the standardized swallowing assessment,SSA)評(píng)估患者的吞咽功能［3］。采用改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel index,MBI)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定,其中包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移等［4］。電視透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評(píng)分為評(píng)定吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),診斷環(huán)咽肌不開(kāi)及是否有誤吸［5］。Rosenbek 滲漏/誤吸量表(penetration-aspiration scale,PAS)［6］評(píng)估患者的誤吸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽情況比較 治療前,兩組SSA 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后,兩組SSA評(píng)分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后吞咽情況比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后吞咽情況比較(±s,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后VFSS、PAS、MBI 評(píng)分比較 治療前,兩組VFSS、PAS、MBI 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后,兩組VFSS、PAS、MBI評(píng)分均優(yōu)于治療前,且治療組VFSS、PAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組與對(duì)照組的MBI 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VFSS、PAS、MBI 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后VFSS、PAS、MBI 評(píng)分比較(±s,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.3 兩組治療前后胃管留置情況比較 治療前,治療組和對(duì)照組胃管留置各5 例(100.0%)；治療4 周后,治療組胃管留置3 例(60.0%),對(duì)照組胃管留置4 例(80.0%)；兩組治療前后胃管留置率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究選取患者均為慢性腦卒中后環(huán)咽肌功能障礙患者,發(fā)病時(shí)間均＞90 d,均留置胃管。研究結(jié)果顯示,治療4 周后,兩組SSA 評(píng)分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4 周后,兩組VFSS、PAS、MBI 評(píng)分均優(yōu)于治療前,且治療組VFSS、PAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組與對(duì)照組的MBI 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此表明肉毒毒素環(huán)咽肌注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張較單獨(dú)使用球囊擴(kuò)張對(duì)改善環(huán)咽肌的開(kāi)放、氣道誤吸效果更好,進(jìn)而拔除鼻胃管比例更高。

與環(huán)咽肌功能障礙相關(guān)的吞咽困難會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。環(huán)咽肌位于咽部和食道的交界處。這個(gè)高壓區(qū)必須放松,管腔必須打開(kāi)才能順暢通過(guò)食物［7,8］。因此,環(huán)咽肌是吞咽困難干預(yù)的共同目標(biāo),包括球囊擴(kuò)張、肌切開(kāi)術(shù)和肉毒毒素化學(xué)去神經(jīng)治療。近年來(lái),超聲引導(dǎo)注射因其不受輻射照射,避免全身或局部麻醉及神經(jīng)血管解剖的實(shí)時(shí)可視化等優(yōu)點(diǎn)而受到越來(lái)越多的關(guān)注,從而將這些重要結(jié)構(gòu)的意外損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低［9,10］。

既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)咽肌肉毒毒素注射部分作者使用肌電引導(dǎo)進(jìn)行注射,如Kim 等［11］利用肌電引導(dǎo)對(duì)36 例環(huán)咽肌引起吞咽障礙患者進(jìn)行注射肉毒毒素,在環(huán)咽肌外側(cè)及后側(cè)共注射50～100 U 肉毒毒素,總有效率達(dá)63.6%,其中僅1 例患者出現(xiàn)聲帶麻痹。還有相關(guān)研究［12］在內(nèi)鏡下給予肉毒毒素環(huán)咽肌注射,14 例患者中11 例注射成功,3 例注射后癥狀無(wú)改善。近兩年國(guó)內(nèi)外作者最新報(bào)道,利用B 超引導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)咽肌肉毒毒素注射方法,如Wang 等［13］使用超聲引導(dǎo)下對(duì)1 例環(huán)咽肌不開(kāi)放患者進(jìn)行了肉毒毒素注射,超聲可清晰識(shí)別環(huán)咽肌,在B 超引導(dǎo)下注射可避開(kāi)重要血管、神經(jīng),注射過(guò)程能夠做到可視化,可以提高注射準(zhǔn)確性。

綜上所述,針對(duì)慢性腦卒中后環(huán)咽肌功能障礙患者采用環(huán)咽肌肉毒毒素注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療,其臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用球囊擴(kuò)張治療,可更好的緩解吞咽功能障礙,提升患者的日常生活能力。