相琿

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是育齡期婦女在孕前糖代謝正?；虼嬖跐撛诘奶悄土慨惓?，直到妊娠期間首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)因不同程度糖耐量異常，引發(fā)的不同程度高血糖癥狀，屬妊娠期常見合并癥[1]。分娩時可選擇陰道分娩，GDM 本身不是剖宮產(chǎn)指征，但部分患者由于妊娠期血糖控制不佳導(dǎo)致胎兒略偏大，產(chǎn)程稍延長，既往應(yīng)用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，為避免產(chǎn)程過長，常在患者尚有余力時選擇剖宮產(chǎn)[2]。近年來，隨著二胎政策的開放，人們生活水平的提升，孕婦及胎兒體質(zhì)量增加，產(chǎn)婦分娩過程也發(fā)生顯著變化，而Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)沿用時過多的產(chǎn)程干預(yù)及居高不下的剖宮產(chǎn)率，受到眾多學(xué)者的質(zhì)疑[3]。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，對分娩過程中各產(chǎn)程診斷標(biāo)準(zhǔn)及指征判定有更科學(xué)更適用的詮釋，目的在于減少剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[4]。本研究回顧性分析本院2015 年8 月至2019 年8 月產(chǎn)科196 例GDM 產(chǎn)婦資料，探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在GDM 產(chǎn)婦產(chǎn)程中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2019年8月于本院確診并分娩的GDM產(chǎn)婦196例作為研究對象。按產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)分為應(yīng)用Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的對照組（n=98），應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的研究組（n=98）。對照組中產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均（27.97±2.40）歲；孕周37～41+，平均（38.79±1.21）歲；經(jīng)產(chǎn)婦26 例，初產(chǎn)婦72 例。研究組中產(chǎn)婦年齡26～33 歲，平均年齡（28.06±2.37）歲；孕周38～40+，平均（38.83±1.13）歲；經(jīng)產(chǎn)婦25例，初產(chǎn)婦73例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用口服葡萄糖耐量試驗診斷為糖尿病[5]并于本院分娩的GDM產(chǎn)婦；臨床資料齊全；單胎且足月分娩；經(jīng)產(chǎn)婦既往無剖宮產(chǎn)經(jīng)歷；產(chǎn)婦骨盆發(fā)育正常；胎兒發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎或早產(chǎn)分娩；產(chǎn)婦合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神系統(tǒng)疾??；胎位不正或異位妊娠；畸形兒或疾病巨大兒。

1.3 方法 應(yīng)用回顧性分析方式，收集整理妊娠期糖尿病產(chǎn)婦資料，選取符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的GDM 產(chǎn)婦資料，按產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和年份歸類分組，以應(yīng)用Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)者為對照組，應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)者為研究組，兩組均給予常規(guī)產(chǎn)程護理，根據(jù)產(chǎn)前檢查了解產(chǎn)婦基本情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的呼吸、脈搏以及血壓等情況，加強胎心監(jiān)測，通過觸診或胎心監(jiān)護儀記錄產(chǎn)婦的子宮收縮情況，準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦的宮口擴展和胎頭下降情況。耐心與產(chǎn)婦溝通，給予產(chǎn)婦關(guān)心和陪伴，緩解產(chǎn)婦的恐懼和焦慮情緒。統(tǒng)計兩組GDM 產(chǎn)婦于產(chǎn)程中應(yīng)用不同產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后的產(chǎn)程進展及妊娠結(jié)局。

對照組：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以第8版《婦科科學(xué)》中對產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及相關(guān)處理為依據(jù)[6]，F(xiàn)riedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期規(guī)律宮縮，宮口擴張至3 cm，若初產(chǎn)婦潛伏期＞16 h或經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期＞8 h 可判斷潛伏期延長；活躍期宮口擴張3 cm 至宮口全開，若活躍期＞2 h 無宮口擴張可判斷活躍期停滯；第二產(chǎn)程宮口全開至胎兒娩出，若初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h或初產(chǎn)婦無痛分娩＞3 h或經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞1 h可判斷第二產(chǎn)程延長；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。

研究組：應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以2014年修訂的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識2014中對于產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定為依據(jù)[7]。具體如下：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期從有規(guī)律宮縮至活躍期起點，若初產(chǎn)婦潛伏期＞20 h或經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期＞14 h 可判斷為潛伏期延長；活躍期宮口擴張6 cm 至宮口全開，若活躍期破膜且宮口擴張≥6 cm，在宮縮異常的情況下宮口停止擴張≥6 h 或在宮縮正常的情況下宮口停止擴張≥4 h可判斷活躍期停滯；第二產(chǎn)程延長：①初產(chǎn)婦行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥4 h且產(chǎn)程無進展，或未行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥3 h且產(chǎn)程無進展；②經(jīng)產(chǎn)婦行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥3h且產(chǎn)程無進展，或未行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥2 h 且產(chǎn)程無進展?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同產(chǎn)程階段的產(chǎn)程時間比較 研究組總產(chǎn)程時間、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間均明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同產(chǎn)程階段產(chǎn)程時間比較（±s，h）

表1 兩組不同產(chǎn)程階段產(chǎn)程時間比較（±s，h）

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2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 研究組剖宮產(chǎn)率、人工破膜率、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥期感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

GDM 是一種較特殊但于婦產(chǎn)科又較為常見的糖尿病類型。據(jù)相關(guān)文獻報道[8]，糖尿病孕婦中90%以上為GDM。GDM產(chǎn)婦分娩后可恢復(fù)，孕期大多通過合理飲食、適當(dāng)運動可控制血糖，但GDM容易造成羊水過多、孕產(chǎn)婦感染、分娩過程血糖水平升高增加不良妊娠結(jié)局等[9]。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，一定程度上增加妊娠風(fēng)險，應(yīng)給予重視。產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)程過程中的相關(guān)處理建議，是為降低產(chǎn)科臨床分娩風(fēng)險而制定的專業(yè)的科學(xué)的指導(dǎo)，其具體標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)處理建議在不斷的臨床實踐中為適應(yīng)臨床實踐不斷改進調(diào)整[10]。當(dāng)前Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已沿用近70 年，而近年來隨著生活水平的提高，孕婦特征早已發(fā)生顯著變化，為更準(zhǔn)確評判分娩風(fēng)險，更正確衡量產(chǎn)程進度，更及時處理分娩過程中的各項事宜，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中的一些產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)處理建議進行了更新，為臨床分娩安全提供了更科學(xué)的參考[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組各產(chǎn)程階段時間均顯著長于對照組，且以第一產(chǎn)程時間延長更顯著。推測可能是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以規(guī)律宮縮開始至宮口擴張6 cm 為潛伏期，相較于Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的以規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3 cm為潛伏期，產(chǎn)婦試產(chǎn)待產(chǎn)時間更長[12]。此外，相較于Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定活躍期停滯為宮口停止擴張超過2 h時可剖宮產(chǎn)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)不同產(chǎn)婦情況規(guī)定宮縮異常的同時活躍期停滯為宮口停止擴張超過6 h或?qū)m縮正常的情況下活躍期停滯為宮口停止擴張4 h時可剖宮產(chǎn)[13]。本研究研究組的產(chǎn)程時間較對照組顯著延長，也考慮與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)判定用時有關(guān)。黃國偉等[14]指出，應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程雖產(chǎn)程時間顯著延長，使產(chǎn)婦有更充裕的時間試產(chǎn)，可有效提高自然分娩率，減少產(chǎn)程中雖產(chǎn)程進展順利但緩慢、產(chǎn)程潛伏期延長等因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。此外，黃詩韻等[15]研究GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中血糖管理時還發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖水平波動較大，在GDM產(chǎn)婦分娩期有效管理控制血糖，并合理有效應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程，可有效減少胎兒窘迫、孕婦嚴(yán)重低血糖及新生兒低血糖等不良事件的發(fā)生，對于改善GDM 產(chǎn)婦妊娠結(jié)局有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，研究組剖宮產(chǎn)率、人工破膜率、產(chǎn)后出血率均顯著低于對照組，證實在GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可降低妊娠風(fēng)險，減少不良妊娠事件的發(fā)生，與黃秋明等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在GDM 產(chǎn)婦產(chǎn)程中應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，能減少人為產(chǎn)程干預(yù)，促進自然分娩，且更有效降低妊娠風(fēng)險，減少不良妊娠事件的發(fā)生，適用于GDM 產(chǎn)婦，值得臨床深入研究并推廣。本研究應(yīng)用回顧分析，且對研究樣本GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后遠期應(yīng)用效果及新生兒生存質(zhì)量等尚未跟蹤隨訪，有待今后研究進一步深入。