榮振華，焦 言，紀(jì)永琪，戴發(fā)亮，張芳芳，劉一星（通訊作者）

（曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 山東 菏澤 274400）

近年來，從腫瘤的發(fā)病率和死亡率來看，肺癌的增長速度最快目前排名第一[1]。肺癌的治療手段包括手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療等，以手術(shù)為主的綜合治療是肺癌的重要手段。目前慢性阻塞性肺病是肺癌常見的合并癥，有研究證實約有40%～70%的肺癌患者合并慢性阻塞性肺病[2]，慢性阻塞性肺病患者常因肺功能下降不能耐受手術(shù)。微波消融是近幾年發(fā)展起來的一種治療肺癌的有效手段，可以在影像的引導(dǎo)下，把特殊的針直接穿刺到腫瘤內(nèi)部，釋放磁場讓腫瘤內(nèi)部的電離子發(fā)生摩擦產(chǎn)生熱量起到殺死腫瘤細胞的作用[3]。本研究是回顧性分析微波消融在肺癌合并重度慢性阻塞性肺病應(yīng)用中的圍手術(shù)期的并發(fā)癥及手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我中心自2017年3月—2019年11月行肺癌合并重度慢性阻塞性肺病行微波消融的病例，病例28例，其中男性23例，女性5例，年齡47～93歲，患者同意穿刺活檢與消融病例同步進行（20例）術(shù)前已穿刺證實病理為肺癌（8例）根據(jù)2019年NCCN指南分期I期7例，II期9例，III期5例，IV期7例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）機構(gòu)分級標(biāo)準(zhǔn)GOLD3級以上或改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難問卷（mMRC問卷）3級以上診斷為重度慢性阻塞性肺病合并肺癌的患者；（2）無凝血功能障礙；（3）病變＜4cm，無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）全身廣泛轉(zhuǎn)移；（2）慢性阻塞性肺病急性期；（3）凝血功能異常；（4）肺功能未達到入組要求。

1.4 方法

所有患者均使用微波消融術(shù)：（1）術(shù)前給予普米克令舒霧化吸入3天，并給予解痙平喘藥物，囑患者行呼吸屏氣訓(xùn)練；（2）完善強化CT檢查；（3）所有患者均采用局部麻醉，根據(jù)術(shù)中疼痛情況，酌情使用鎮(zhèn)痛藥物；（4）體位根據(jù)患者腫瘤的位置選擇不同的體位，利于穿刺針避開大的血管、氣管，需要經(jīng)過正常肺組織；（5）定位CT掃描層數(shù)根據(jù)腫瘤的大小，選擇3mm或5mm，針尖要突破腫瘤組織5mm；（6）消融針選用南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的XR-A2018w。消融的功率選擇40～60w，微波頻率2450MHz，消融時間3～15min，術(shù)中以消融周圍出現(xiàn)磨玻璃樣改變范圍大于1mm為評價標(biāo)準(zhǔn)[4]；（7）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，普米克令舒霧化吸入；（8）術(shù)后監(jiān)測患者血氧飽和度，24h常規(guī)復(fù)查肺部CT平掃，如患者出現(xiàn)胸悶加重及時復(fù)查CT平掃。48h檢查患者血常規(guī)。術(shù)后第1、3、6、12月復(fù)查肺部強化CT評估病情[5]；（9）觀察患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有患者均穿刺消融成功，術(shù)后24h復(fù)查CT，出現(xiàn)氣胸14例（其中包括遲發(fā)性氣胸1例），見圖1，需要閉式引流5例，最短帶管時間3d，最長帶管58d；出現(xiàn)皮下氣腫2例，少量胸腔積液6例，肺內(nèi)感染1例；遲發(fā)性大咯血1例，給予支氣管動脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)。30d內(nèi)無死亡病例。

3 討論

外科手術(shù)切除對肺功能影響較大，要求較高，導(dǎo)致很多患者因為合并慢性阻塞性肺疾病肺功能差喪失了治療的機會。消融技術(shù)創(chuàng)傷小對肺功能影響較小，近幾年廣泛應(yīng)用于臨床，其中微波消融價錢低廉，范圍廣泛被廣大醫(yī)生接受并用于實質(zhì)器官的腫瘤，微波消融的原理主要是通過電磁場作用下腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)等分子自身產(chǎn)生高速振動使其之間相互碰撞、摩擦，迅速的產(chǎn)生熱量，從而殺死腫瘤細胞。有研究證實[4]，對于不能手術(shù)的非小細胞肺癌可以通過消融治療，讓患者長期受益，是患者的另外一種選擇[5-6]。微波消融后患者腫瘤的變化在3～6個月內(nèi)影像學(xué)可能會增大，需要復(fù)查強化CT或PECT了解有無腫瘤的殘留，但隨著時間的推移腫瘤病變可出現(xiàn)以下幾種轉(zhuǎn)歸：腫瘤病變區(qū)域縮小甚至完全消失、纖維化、空洞、肺不張、增大（可能腫瘤復(fù)發(fā)、進展及增生性纖維化）[7-8]。微波消融術(shù)中或術(shù)后常見的并發(fā)癥有氣胸、胸腔積液、出血（咳血、血胸）、肺內(nèi)感染、空洞形成等。本研究中，主要并發(fā)癥為氣胸，其主要原因考慮和慢性阻塞性肺病患者肺彈性減弱，拔出穿刺針后，肺組織不能有效閉合所致。重度慢性阻塞性肺病患者肺功能較差，較少量的氣胸即可造成嚴重的胸悶、氣短，閉式引流可以有效的排除肺內(nèi)的氣體，改善肺功能，緩解胸悶癥狀。胸腔閉式引流管管徑的選擇尤為重要，選擇較粗的引流管保證能有效、充分的引流氣體[9]。部分患者可能會在拔管后再次出現(xiàn)氣胸，可能和穿刺針道假性愈合有關(guān)。

本研究中有2例患者出現(xiàn)嚴重的皮下氣腫，考慮可能和引流管不通暢，不能有效充分引流出氣體有關(guān)。1例患者術(shù)后39d出現(xiàn)遲發(fā)性大咯血，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計[10]消融過程中出現(xiàn)出血的發(fā)生率約8%以下，但出現(xiàn)大咯血的發(fā)生率很低。該例患者術(shù)后39d出現(xiàn)大咯血，考慮和消融后出現(xiàn)空洞和肺內(nèi)感染有關(guān)。消融后出現(xiàn)肺內(nèi)空洞可為并發(fā)癥的一種，也可能是自然轉(zhuǎn)歸，其發(fā)生機理不詳?？斩摧^小時可無臨床癥狀，有報道稱曲霉菌感染可能和空洞形成有關(guān)。但該患者出現(xiàn)空洞的原因不能不考慮和消融的時間過長和功率過大有關(guān)。該例患者出現(xiàn)大咯血后給予行支氣管動脈栓塞治療有效。

綜上所述，重度慢性阻塞性肺病合并肺癌，行微波消融術(shù)安全有效，并發(fā)癥可控制。是肺功能差不能耐受手術(shù)的肺癌患者治療的新的手段。