堯 麒，王歐成，劉 勇（通訊作者），揭平平

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室 四川 瀘州 646000）

急性腦梗死（acute cerebral infarct）是指腦血管突發(fā)中斷，而導(dǎo)致腦組織急性缺血性壞死的一種疾病[1]。引起的原因主要有兩個(gè)[2]：一是供應(yīng)大腦的大或中等動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，繼而形成血栓，使血管管腔狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致急性腦供血不足，以大腦中動(dòng)脈閉塞最為常見；另一個(gè)是因各種異物（比如血栓、空氣、癌栓等）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流中斷，而導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織急性缺血壞死。特魯索綜合癥（trousseau syndrome）是患者因惡性腫瘤導(dǎo)致凝血功能異常，而出現(xiàn)的一種副腫瘤綜合征，主要表現(xiàn)為惡性腫瘤相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變[3]。急性腦梗死是特魯索綜合癥的一種臨床癥狀，以急性多發(fā)腦梗死為主要表現(xiàn)，相當(dāng)數(shù)量的惡性腫瘤患者是以急性腦梗死作為首發(fā)癥狀。本文通過(guò)DWI聯(lián)合MRA診斷，研究在特魯索綜合征相關(guān)性急性腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集本院2017年4月—2020年5月患者13例，其中男性患者7例，女性患者6例，年齡35～78歲，中位數(shù)年齡為49歲，均為惡性腫瘤患者，其中肺癌7例（其中肺腺癌6例，肺鱗癌1例），胰腺癌2例，乳腺癌1例，肝癌1例，前列腺癌1例，食管鱗癌1例。主要臨床特點(diǎn)有血液中D-聚體水平升高，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高，腫瘤標(biāo)志物升高。以上例患者均為初治患者，行MR檢查前均未行相關(guān)的治療。本回顧性研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備和方法

使用西門子3.0T磁共振儀和8通道頭顱線圈。采用常規(guī)MRI檢查，包括T1W、T2W、FLAIR，掃描方位：T1WI橫斷面，T2WI橫斷面及矢狀面，F(xiàn)LAIR橫斷面。掃描參數(shù)：T1WI：TR/TE=500/15ms，T2WI：TR/TE=4500/95ms，F(xiàn)LAIR：TR/TE=8500/90。DWI采用單次激發(fā)SE EPI序列，TR/TE=5300/97ms，層間距1mm，層厚5mm，b值取50和800s/mm2。MRA采用時(shí)間飛躍法，即TOF MRA。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

由工作5年以上經(jīng)驗(yàn)的兩位醫(yī)師，采用雙盲法分別對(duì)MRI初次檢查圖像進(jìn)行分析，并記錄DWI上急性腦梗死灶的分布部位和數(shù)目，MRA上血管狹窄、中斷的部位。當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)討論取得一致。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死DWI表現(xiàn)

病灶部位：13例急性腦梗死病例中，11例為雙側(cè)大腦半球或小腦半球的多發(fā)病灶，表現(xiàn)為皮層或皮層下的多灶性、不對(duì)稱性的急性腦梗死；2例為一側(cè)大腦半球的單發(fā)病灶，表現(xiàn)為大面積的腦梗死。11例的多發(fā)病灶中，8例前后循環(huán)均受累及，2例雙側(cè)前循環(huán)受累及，1例雙側(cè)后循環(huán)受累及。13例病例中，10例累及幕上，3例累及幕上及幕下。

病灶的形態(tài)及信號(hào)：13例病例中，11例為雙側(cè)大、小腦半球的多發(fā)病灶，形態(tài)表現(xiàn)為皮層或皮層下的斑點(diǎn)狀、小片狀急性腦梗死灶；2例為大腦半球的單發(fā)病灶，形態(tài)表現(xiàn)為一側(cè)大腦半球的大面積楔形急性腦梗死灶。13例急性腦梗死灶在T1WI序列上呈稍低信號(hào)，T2WI序列上呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)（圖1、2）。

病灶的數(shù)目：除了2例為單發(fā)病灶外，其余11例均為多發(fā)病灶，梗死灶小于10個(gè)7例，大于10個(gè)小于20個(gè)4例。

2.2 急性腦梗死的MRA表現(xiàn)

13例病例中，僅2例單發(fā)病灶，DWI表現(xiàn)符合大腦大動(dòng)脈血管分布，MRA表現(xiàn)為相應(yīng)大動(dòng)脈血管的堵塞，其中1例為左側(cè)大腦前動(dòng)脈水平段（A1段）堵塞，1例為左側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段（M1）堵塞。其余11例病灶均為多發(fā)，8例MRA表現(xiàn)為多發(fā)動(dòng)脈血管的狹窄或中斷，主要以大動(dòng)脈或大動(dòng)脈的分支血管多發(fā)狹窄、堵塞為主（圖1）；3例MRA表現(xiàn)為正常（圖2）。

3 討論

3.1 特魯索綜合癥相關(guān)性急性腦梗死的發(fā)生機(jī)制

特魯索綜合癥（trousseau syndrome）是一種副腫瘤綜合征，體現(xiàn)腫瘤與血栓的關(guān)系，是1865年由Armand Trousseau用來(lái)描述血栓栓塞與腫瘤關(guān)系的一種副腫瘤綜合征[4]，當(dāng)時(shí)特魯索發(fā)現(xiàn)1例患者有胃腸道癥狀，并伴有游走性、血栓性靜脈炎，半年后該患者被診斷為胃癌。現(xiàn)指腫瘤患者因?yàn)槟δ苷系K而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，如：腦梗死、肺梗死、心肌梗死、深靜脈血栓等，而其中的急性腦梗死為特魯索綜合癥一種重要的臨床表現(xiàn)。本組病例中，肺癌最為多見，除了2例鱗癌外（1例肺鱗癌，1例食管鱗癌），其余11例均為腺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。腫瘤與血栓的關(guān)系，一方面癌組織，尤其是腺癌組織容易產(chǎn)生粘蛋白，它可以激活凝血酶原，使血液處于高凝狀態(tài)，另一方面惡性腫瘤易引起非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，它使得心臟瓣膜產(chǎn)生大量的血栓性疣狀贅生物，并隨血液循環(huán)造成多個(gè)器官的梗死，如腦梗死、脾梗死。

3.2 MRI表現(xiàn)

MRI是診斷腦梗死最重要的影像學(xué)檢查方法，具有高的軟組織分辨率，多方位掃描等優(yōu)點(diǎn)[7]。尤其是其彌散加權(quán)成像序列（iffusion-weighted imaging DWI）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography MRA），對(duì)診斷急性腦梗死有著特殊的價(jià)值。

DWI的影像與病理：不受約束擴(kuò)散時(shí)的水分子為自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，若受限制，則稱為擴(kuò)散受限或者彌散受限[8]。急性腦梗死在DWI序列上呈現(xiàn)出高信號(hào)的病灶，為彌散受限。其機(jī)制是由于腦細(xì)胞急性缺血時(shí)，一方面細(xì)胞膜上Na-K ATP泵功能減退，使得細(xì)胞外水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞體積增大，產(chǎn)生了細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞外間隙小，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散間隙均狹窄，細(xì)胞膜的完整性限制腦組織中水分子的擴(kuò)散速度，另一方面缺血使得血腦屏障破壞，在原有細(xì)胞毒性水腫的基礎(chǔ)上發(fā)生血管源性水腫，水分子的擴(kuò)散速度仍然受限。

MRA的影像與病理：MRA是一種無(wú)創(chuàng)的磁共振血管成像技術(shù)，主要有時(shí)間飛躍法（TOF）、相位對(duì)比法（PC）及使用對(duì)比劑的CE-MRA，本組病例采用的是時(shí)間飛躍法，通過(guò)流入增強(qiáng)效應(yīng)，可以看到高信號(hào)的血管圖像。當(dāng)出現(xiàn)血管的堵塞或狹窄時(shí)，可以在MRA上直觀的表現(xiàn)出來(lái)[9]。

3.3 DWI聯(lián)合MRA診斷特魯索綜合征相關(guān)性急性腦梗死的特點(diǎn)分析

13例病例中，除2例為單發(fā)、大面積腦梗死外，其余11例DWI表現(xiàn)為雙側(cè)大、小腦半球的多灶性、不對(duì)稱性的斑點(diǎn)狀或斑片狀高信號(hào)病灶，且大部分病例MRA表現(xiàn)為多發(fā)動(dòng)脈血管的狹窄或堵塞，且大部分病例的前后循環(huán)均受累及。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]，特魯索綜合癥一方面會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)，另一方面會(huì)引起非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，而這種心內(nèi)膜炎產(chǎn)生的贅生物非常細(xì)小，且容易破碎，當(dāng)微小的栓子隨血液流動(dòng)到腦組織內(nèi)時(shí)，在血管高凝狀態(tài)下，非常容易堵塞腦血管，因?yàn)樗ㄗ有∏覕?shù)量多，使得累及的血管廣泛。有3例病例MRA表現(xiàn)為正常，筆者分析，因?yàn)镸RA主要反映大血管及其主要分支的情況，當(dāng)栓子數(shù)目及其細(xì)小時(shí)，以堵塞小血管為主，大動(dòng)脈及其主要分支未受累及，使得在MRA上表現(xiàn)為正常。

綜上，臨床上有惡性腫瘤病史的患者，當(dāng)顱腦MRI表現(xiàn)為多發(fā)、不對(duì)稱的斑點(diǎn)狀或斑片狀，且雙側(cè)前后循環(huán)急性腦梗死病灶時(shí)，若無(wú)高血壓、無(wú)心源性栓塞的證據(jù)，需考慮Trousseau綜合征的可能。