胡明哲, 李軍, 朱海濤, 沈淳

1廈門市兒童醫(yī)院新生兒外科(福建廈門 361006)， 2復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒外科(上海 201100)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是指由于單側(cè)或者雙側(cè)膈肌發(fā)育缺損，腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔為主要病理生理改變的一種先天性疾病，發(fā)病率約為1/2 000～1/5 000[1-2]。臨床癥狀取決于疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸腔內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)功能障礙的影響程度。膈疝以手術(shù)治療為主。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高、呼吸支持技術(shù)的發(fā)展以及膈疝患兒產(chǎn)前、生后和術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的逐步完善，CDH患兒的存活率明顯提高。隨著CDH患兒存活率的提高，CDH術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)是常見并發(fā)癥之一。各文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率根據(jù)隨訪時(shí)限不同，在4%～50%之間不等[3]。膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)仍有可能危及生命，分析膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，有助于膈疝患兒術(shù)后評估與制定隨訪方案。本研究回顧性收集我院自2012年1月至2019年6月收治的新生兒CDH病例的臨床資料，分析膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)的可能高危因素及治療經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2019年6月診斷為CDH的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒≤28 d且為后外側(cè)膈疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：非新生兒>28 d或診斷為膈膨升、胸骨后疝。

將出生后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促(>60次/min)、紫紺、鼻翼扇動(dòng)、吸氣性三凹征等呼吸窘迫綜合征歸為重癥，其余為輕癥[4-6]。

根據(jù)術(shù)中所見將膈肌缺損大小定為4個(gè)級別：A級，膈肌缺損周圍均有肌肉組織附著；B級，膈肌缺損<50%膈面；C級，膈肌缺損累積>50%膈面；D級，單側(cè)幾乎全部膈肌缺損[7]。A級+B級為輕度缺損；C級+D級為重度缺損。

除外術(shù)后死亡病例，膈疝術(shù)后患兒我院門診定期隨訪。均于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)診，以后每6個(gè)月復(fù)診1次。隨訪期間出現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)歸為復(fù)發(fā)組，隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)歸于未復(fù)發(fā)組。

1.2 主要觀察指標(biāo) 性別、年齡、產(chǎn)前診斷、臨床癥狀、患側(cè)部位、手術(shù)年齡、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長、膈肌缺損大小、肝臟疝入與否、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后情況等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)共85例。9例家屬術(shù)前放棄治療自動(dòng)出院，3例術(shù)前死亡。手術(shù)治療73例，9例術(shù)后死亡，64例存活，手術(shù)存活率87.67%(64/73)。64例患兒中男31例，女33例；左側(cè)58例，右側(cè)6例。胸腔鏡手術(shù)51例，開放手術(shù)13例，包括3例腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放，2例中轉(zhuǎn)開胸和1例中轉(zhuǎn)開腹；其余10例為左側(cè)膈疝開腹手術(shù)9例，右側(cè)膈疝開胸手術(shù)1例。

64例患兒均獲得隨訪。隨訪時(shí)間8～96個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(48.22±25.24)個(gè)月。隨訪中復(fù)發(fā)共5例，復(fù)發(fā)率為存活患兒7.8%(5/64)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后(5.9±1.8)個(gè)月。

2.2 兩組患兒術(shù)前資料比較 復(fù)發(fā)組5例，均有產(chǎn)前診斷；男4例，女1例；重癥3例，輕癥2例；均為左側(cè)膈疝。非復(fù)發(fā)組59例，其中產(chǎn)前診斷29例；男27例，女32例；重癥48例，輕癥11例；左側(cè)膈疝53例，右側(cè)膈疝6例。復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組術(shù)前資料比較見表1，各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組術(shù)前一般資料 例

2.3 兩組患兒手術(shù)情況比較 復(fù)發(fā)組中，肝臟疝入胸腔的概率及平均手術(shù)時(shí)長均較非復(fù)發(fā)組高，且差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在手術(shù)方式、膈肌缺損大小、胃疝入胸腔及術(shù)后住院時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 復(fù)發(fā)病例治療情況 5例復(fù)發(fā)患兒臨床資料見表3。病例5術(shù)后6個(gè)月因出現(xiàn)急性咳嗽伴腹脹及劇烈嘔吐，攝片提示膈疝復(fù)發(fā)伴腸梗阻急診再手術(shù)治療(圖1)；病例1、2、3例患兒術(shù)后定期隨訪中影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)，有臨床癥狀者2例，3例均在病情穩(wěn)定下?lián)衿谠偈中g(shù)治療；病例4術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查提示局部復(fù)發(fā)，因無臨床癥狀，家屬要求密切隨訪，隨訪至術(shù)后1年，影像學(xué)檢查局部復(fù)發(fā)較前好轉(zhuǎn)，目前術(shù)后隨訪17個(gè)月，無加重趨勢且無相關(guān)臨床癥狀，繼續(xù)隨訪中(圖2)。

表2 復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組術(shù)者情況 例

4例復(fù)發(fā)再手術(shù)患兒，因1例2次復(fù)發(fā)，共行5次復(fù)發(fā)再手術(shù)。2次復(fù)發(fā)患兒第一次復(fù)發(fā)再手術(shù)為經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)修補(bǔ)，第2次復(fù)發(fā)后經(jīng)腹開放手術(shù)。其余3例復(fù)發(fā)患兒1例經(jīng)胸腔鏡再手術(shù)，1例經(jīng)腹腔鏡再手術(shù)，1例因膈疝復(fù)發(fā)伴腸梗阻急診行開腹手術(shù)。

2次復(fù)發(fā)患兒前2次均為腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，二次手術(shù)后6個(gè)月再次出現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)，第三次行開放手術(shù)治療。術(shù)中見原修補(bǔ)處完整無缺損，左后方膈肌缺損約4 cm×3 cm，大部分胃疝入胸腔；目前第三次手術(shù)后3年，隨訪無再復(fù)發(fā)，該患兒目前生長發(fā)育良好。

其余復(fù)發(fā)患兒目前情況亦穩(wěn)定，生長發(fā)育及智力評估無明顯落后。2例患兒術(shù)后肺功能隨訪1例提示中度梗阻性病變，1例提示混合性病變，但均無臨床癥狀。

3 討論

膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)是CDH術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究回顧性分析顯示我院新生兒CDH術(shù)后復(fù)發(fā)率約8%，且發(fā)生復(fù)發(fā)的高峰時(shí)間為術(shù)后半年左右。這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[3,8-9]。

文獻(xiàn)報(bào)道膈疝復(fù)發(fā)的高危因素包括腔鏡手術(shù)、放置補(bǔ)片、術(shù)后較長的住院時(shí)間、右側(cè)膈疝、膈肌缺損大等[3,10-12]。本研究回顧性分析新生兒CDH術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，提示復(fù)發(fā)組肝臟疝入率及手術(shù)時(shí)間延長較非復(fù)發(fā)組有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而腔鏡手術(shù)和膈肌重度缺損是可能的高危因素。

表3 5例復(fù)發(fā)膈疝臨床資料

注：A術(shù)前胸片；B術(shù)后胸片；C術(shù)后6個(gè)月膈疝復(fù)發(fā)伴腸梗阻

本研究中，復(fù)發(fā)組5例患兒均有產(chǎn)前診斷，且3例肝臟疝入胸腔，肝臟疝入病例中出生后臨床癥狀2例屬于重癥膈疝，1例屬于輕癥膈疝。復(fù)發(fā)組肝臟疝入率比較于非復(fù)發(fā)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；本結(jié)果支持了日本學(xué)者Nagata等[10]的研究報(bào)道，認(rèn)為肝臟疝入是CDH復(fù)發(fā)高危因素。同時(shí)也Yokota等[9]指出，術(shù)前胃疝入胸腔是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。但在本研究中未能支持該研究結(jié)果。

有報(bào)道指出CDH腔鏡下手術(shù)修補(bǔ)較開放性手術(shù)復(fù)發(fā)率高[12-16]。Gander等[17]通過回顧性分析認(rèn)為腔鏡手術(shù)較高的復(fù)發(fā)率可能與下列因素有關(guān)：(1)腔鏡的放大作用使得縫合膈肌缺損邊緣的組織不夠；(2)腔鏡下打結(jié)難以分散膈肌承受的張力；(3)腔鏡下操作使得膈肌緣的游離不夠，不利于缺損的縫合；(4)陡峭的學(xué)習(xí)曲線的影響。

本研究顯示腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率雖高于開放手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其可能的原因，我院對早期腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)常發(fā)生于近胸壁部的膈肌邊緣，因該處腔鏡下縫合最困難，經(jīng)常將缺損膈肌邊緣與胸壁內(nèi)側(cè)面筋膜縫合，使得縫合組織少、組織欠牢固，成為術(shù)后復(fù)發(fā)薄弱處；之后我院改進(jìn)腔鏡下修補(bǔ)技巧，通過使用疝囊針將胸壁處膈肌邊緣縫合于胸壁肋骨，使缺損縫合更加確切，從而降低了復(fù)發(fā)率。同時(shí)比較2012年和2019年我院CDH腔鏡手術(shù)平均耗時(shí)，從140 min降至63 min，提示縫合技術(shù)改進(jìn)同樣有利于減少手術(shù)時(shí)間。但在對兩組患兒手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析后，復(fù)發(fā)組患兒在初次行膈肌修補(bǔ)的平均手術(shù)時(shí)間較非復(fù)發(fā)組延長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]到我院膈疝手術(shù)大部分均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，復(fù)發(fā)組的平均手術(shù)時(shí)間較長，從另一方面說明患兒術(shù)中情況更復(fù)雜，需要更長的麻醉穩(wěn)定時(shí)間，回納疝入胸腔內(nèi)容物較困難及膈肌修補(bǔ)的難度更高。

左右側(cè)是否為膈疝復(fù)發(fā)的高危因素，不同研究顯示結(jié)果不同。Beaumier等[18]通過對498例膈疝回顧性分析后指出，右側(cè)膈疝的復(fù)發(fā)率及補(bǔ)片修補(bǔ)率較左側(cè)高，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Collin等[19]的報(bào)道支持其觀點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)膈疝術(shù)后病死率及復(fù)發(fā)率均較左側(cè)膈疝高。相反，Abramov等[20]在對495例左側(cè)膈疝和93例右側(cè)膈疝術(shù)后隨訪中指出，左右側(cè)膈疝在術(shù)后病死率和復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究雖5例復(fù)發(fā)均為左側(cè)，6例右側(cè)CDH均無復(fù)發(fā)；但分析兩組數(shù)據(jù)不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本總數(shù)及復(fù)發(fā)病例數(shù)均較少有關(guān)。

注：A術(shù)前胸片；B術(shù)后1個(gè)月；C術(shù)后6個(gè)月；D術(shù)后1年

同樣產(chǎn)前診斷是否為膈疝復(fù)發(fā)高危因素，亦有不同意見。有研究認(rèn)為產(chǎn)前診斷是膈疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[21-22]；而Fisher等[3]則報(bào)道了相反的結(jié)論。本研究CDH產(chǎn)前診斷率為53.4%。5例復(fù)發(fā)膈疝均有產(chǎn)前診斷，但分析兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]到本研究中CDH采用補(bǔ)片病例數(shù)少，因此沒有進(jìn)行相關(guān)高危因素分析。

膈疝復(fù)發(fā)時(shí)常伴有氣促、反復(fù)咳嗽、嘔吐、拒奶等一般臨床表現(xiàn)，也可有呼吸窘迫、腸梗阻及腸穿孔等危及生命的急癥。本研究中1例表現(xiàn)為急性腸梗阻，2例出現(xiàn)咳嗽伴嘔吐，1例雖僅表現(xiàn)為進(jìn)食后偶有咳嗽，但在隨訪兩次胸片提示膈疝復(fù)發(fā)并加重。疝復(fù)發(fā)出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)積極再手術(shù)治療，以避免更多腹腔臟器疝入胸腔、避免可能發(fā)生的腸管或臟器嵌頓壞死和避免疝入胸腔的臟器壓迫肺部影響呼吸。部分復(fù)發(fā)患兒無明顯臨床癥狀，僅在隨訪胸片時(shí)無意發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查考慮復(fù)發(fā)而無臨床癥狀的患兒，可門診短期密切隨訪。本研究中1例左側(cè)CDH患兒術(shù)后1、3個(gè)月隨訪正常，6個(gè)月隨訪胸片及胸部CT提示左下肺密實(shí)影，考慮膈疝復(fù)發(fā)可能，因無臨床相關(guān)癥狀，建議1個(gè)月后復(fù)查，之后術(shù)后9、12個(gè)月復(fù)查均提示復(fù)發(fā)可能，術(shù)后9個(gè)月無加重，術(shù)后12個(gè)月有改善。雖醫(yī)生仍建議再手術(shù)，但家屬考慮患兒始終無咳嗽、呼吸困難、肺炎感染等不適癥狀，拒絕手術(shù)，目前仍定期門診密切隨訪中，現(xiàn)已術(shù)后17個(gè)月。

膈疝復(fù)發(fā)再手術(shù)的方法，Keijzer 等[23]支持無論是腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)復(fù)發(fā)，都可以嘗試再次胸腔鏡手術(shù)。但也有學(xué)者指出，因初次手術(shù)造成粘連將增加再手術(shù)難度，加上患兒本身可能存在復(fù)發(fā)因素，腔鏡手術(shù)的高復(fù)發(fā)率以及家長對再次手術(shù)效果的較高期盼值，建議采用開放手術(shù)[8]。我院治療經(jīng)驗(yàn)傾向初次手術(shù)胸腔鏡，再手術(shù)仍可選擇腔鏡，術(shù)中需注意松解粘連；初次手術(shù)開腹，可選擇胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)注意疝入臟器回納。出現(xiàn)以下情況：既往胸部嚴(yán)重感染或乳糜胸致胸腔粘連嚴(yán)重；復(fù)發(fā)合并食管裂孔疝；復(fù)發(fā)缺損較大需要放置補(bǔ)片等，不建議復(fù)發(fā)后再次胸腔鏡手術(shù)[24]。有疝囊的膈疝，腔鏡修補(bǔ)術(shù)多將疝囊折疊后與膈肌縫合。Kamran等[25]認(rèn)為疝囊直接折疊后縫合，可能會造成積液及復(fù)發(fā)的產(chǎn)生。所以，我院經(jīng)驗(yàn)有疝囊的膈疝復(fù)發(fā)，再手術(shù)應(yīng)一并切除疝囊，確認(rèn)膈肌邊緣，使縫合更確切。

膈疝復(fù)發(fā)再手術(shù)是否需放置補(bǔ)片，目前尚無統(tǒng)一意見[14,26-27]。補(bǔ)片使用本身存在感染和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。我院經(jīng)驗(yàn)建議復(fù)發(fā)再手術(shù)仍應(yīng)嚴(yán)格把握放置補(bǔ)片指征，不常規(guī)放置補(bǔ)片，對于縫合張力較高以及膈肌較大缺損病例，可予補(bǔ)片減少縫合張力，降低復(fù)發(fā)率。

總結(jié)我院2012年以來新生兒CDH復(fù)發(fā)及治療經(jīng)驗(yàn)，肝臟疝入胸腔及較長的手術(shù)時(shí)間是新生兒CDH術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素；腔鏡手術(shù)和膈肌重度缺損是可能的高危因素。改進(jìn)縫合技巧，合理使用補(bǔ)片，有利于減少復(fù)發(fā)。有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對CDH復(fù)發(fā)可選擇腔鏡再手術(shù)。無癥狀局限性CDH復(fù)發(fā)可短期密切臨床隨訪；有癥狀CDH復(fù)發(fā)病例經(jīng)積極再手術(shù)治療仍能取得良好恢復(fù)。CDH術(shù)后都需要長期復(fù)診隨訪，關(guān)注生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力等評估，更加提高CDH患兒長期生存質(zhì)量。