關(guān)茜思, 何秋明, 鐘微, 王哲, 呂俊健, 夏波, 顏斌, 余家康

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是腹腔臟器經(jīng)膈肌缺損疝入胸腔的先天畸形，發(fā)生率為1/3 000～1/2 400[1]，可導(dǎo)致肺發(fā)育不良、出生后肺動(dòng)脈高壓等一系列病理生理改變，是新生兒急危重癥之一。隨著近年產(chǎn)前診斷的完善、圍手術(shù)期管理的規(guī)范化和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患兒的存活率有所提高，但病死率仍高達(dá)40%～60%，其致死的主要原因仍是肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓[2]。CDH主要發(fā)生于左側(cè)，右側(cè)先天性膈疝(RCDH)發(fā)生率較低，約為10%～15%，但RCDH的產(chǎn)前診斷更困難，漏診率較高，生后需要體外膜肺氧合(ECMO)支持的概率更高，病死率也更高[3]。因此對(duì)于RCDH，早期準(zhǔn)確評(píng)估患兒病情的危重程度，制定適宜的診療方案，對(duì)疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。本研究通過(guò)回顧2013年1月至2019年6月單個(gè)醫(yī)療中心收治的23例RCDH患兒的臨床資料，分析RCDH的產(chǎn)前診斷情況、臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2019年6月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的RCDH患兒。所有患兒均在生后行胸片或CT確診為右側(cè)膈疝，均行膈肌修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后確診為胸腹裂孔疝。排除雙側(cè)膈疝患兒。所有病例均有完整的臨床資料。

1.2 觀察指標(biāo) 回顧并統(tǒng)計(jì)RCDH患兒的產(chǎn)前診斷率、圍產(chǎn)期復(fù)蘇情況、出生時(shí)胎齡、出生體重、生后需機(jī)械通氣率、需ECMO支持率、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)日齡、補(bǔ)片應(yīng)用率、胸腔鏡應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、存活率、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

依據(jù)是否產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)并診斷RCDH，將病例分為產(chǎn)前診斷組和生后診斷組，比較兩組之間以上指標(biāo)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。產(chǎn)前通過(guò)磁共振評(píng)估胎肺體積，計(jì)算實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)總胎肺容積比值(observed-to-expected total fetal lung volume，o/eTFLV)，并按照左側(cè)膈疝胎肺發(fā)育不良評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組病例進(jìn)行分級(jí)：(1)中-重度，o/eTFLV≤35%；(2)輕度，o/eTFLV>35%[4]。

ECMO支持指征：(1)不能維持導(dǎo)管前經(jīng)皮血氧飽和度>0.85，或?qū)Ч芎蠼?jīng)皮血氧飽和度>0.7；(2)足夠的呼吸支持情況下，二氧化碳分壓持續(xù)上升伴呼吸性酸中毒(pH<7.15)；(3)吸氣峰壓>28 cmH2O或平均氣道壓>17 cmH2O才能維持血氧飽和度>0.85；(4)缺氧和代謝性酸中毒，乳酸>5 mmol/L且pH<7.15；(5)對(duì)液體療法及血管活性藥物治療無(wú)效的體循環(huán)低血壓，尿量<0.5 mL/(kg·h)治療12～24 h；(6)氧合指數(shù)≥40至少3 h[5]。

膈肌修補(bǔ)的時(shí)機(jī)及方式：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：生后臨床狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，包括：①平均動(dòng)脈壓在同胎齡新生兒正常范圍；②吸氧濃度<50%且導(dǎo)管前血氧飽和度在0.85～0.95；③血乳酸<3 mmol/L；④尿量>2 mL/(kg·h)[6]。(2)微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證：①體重>2 kg；②無(wú)肝臟疝入；③無(wú)腸梗阻；④無(wú)肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重心臟畸形；⑤無(wú)需高頻振蕩通氣或ECMO支持[7]。近期更改為：①無(wú)肺動(dòng)脈高壓；②無(wú)需ECMO支持[8]。

2 結(jié)果

2013年1月至2019年6月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治RCDH的患兒23例，隨訪中位數(shù)為38個(gè)月(8～90個(gè)月)，總體存活率為83%(19/23)。產(chǎn)前診斷12例，出生后診斷11例，產(chǎn)前診斷率為52.1%。

2.1 產(chǎn)前診斷組 產(chǎn)前診斷12例，肝疝入9例次，腸管疝入6例次。9例接受磁共振評(píng)估胎肺體積，其中中-重度(o/eTFLV≤35%)2例，輕度(o/eTFLV>35%)7例。11例在我院分娩、出生后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，1例在外院出生后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。產(chǎn)前評(píng)估為中-重度病例中，1例因生后出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓需要ECMO支持、家長(zhǎng)拒絕使用ECMO后患兒死亡，1例術(shù)后因無(wú)法撤離呼吸機(jī)、于134日齡時(shí)家長(zhǎng)放棄治療后死亡。7例輕度病例中，2例生后因出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓而需ECMO支持(均接受了ECMO輔助治療)，7例均行手術(shù)治療，均存活。見圖1。

2.2 生后診斷組 生后診斷11例，其中產(chǎn)前在三甲醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢3例，2例漏診，1例誤診為肺囊性腺瘤樣畸形并隔離肺；均因生后呼吸急促或呼吸困難，拍X線片或CT診斷。1例需ECMO支持、但家長(zhǎng)拒絕使用ECMO后患兒死亡。其余10例均手術(shù)治療，均存活。見圖1。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析及隨訪 產(chǎn)前診斷組與生后診斷組中，出生胎齡、出生體重、生后需機(jī)械通氣率、需ECMO支持率、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)日齡、胸腔鏡應(yīng)用率、存活率等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。胸腔鏡總應(yīng)用率為65%(15/23)，39%(9/23例)需補(bǔ)片修補(bǔ)?？傮w存活率為83%(19/23)，隨訪中位數(shù)為38個(gè)月(8～90個(gè)月)，1例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)、再行手術(shù)治療后恢復(fù)。見圖1。

3 討論

3.1 產(chǎn)前診斷及漏診 盡管CDH的產(chǎn)前診斷率總體上有了顯著的改善，但RCDH在產(chǎn)前的檢出率似乎低于左側(cè)先天性膈疝(LCDH)[9]。Akinkuotu等[3]研究顯示RCDH的產(chǎn)前診斷率為40.3%，明顯低于LCDH(73.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究也顯示，RCDH的產(chǎn)前診斷率明顯偏低[10]，然而也有文獻(xiàn)報(bào)道，RCDH的產(chǎn)前診斷率高達(dá)81.5%[11]。RCDH中產(chǎn)前診斷率低的原因，可能與疝入物的類型相關(guān)，LCDH的疝內(nèi)容物多為胃或腸管，產(chǎn)前超聲診斷較容易。而RCDH的疝內(nèi)容物多為肝臟，由于肝臟回聲和肺實(shí)質(zhì)回聲相近，產(chǎn)前超聲容易漏診，或者誤診為胸腔占位[12-13]。相比超聲檢查，MRI 可清晰顯示疝入胎兒胸腔的內(nèi)容物，有助于依據(jù)疝入胸腔的內(nèi)容物對(duì)胎兒CDH作出正確診斷。本中心的產(chǎn)前診斷率為52%，與目前大多文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相似。75%(9/12)患兒均在產(chǎn)前行磁共振檢查，通過(guò)磁共振進(jìn)一步測(cè)量了o/eTFLV，依據(jù)該指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)，2例重度均死亡，7例輕度中1例死亡，這可能說(shuō)明o/eTFLV對(duì)RCDH的預(yù)后也是有一定預(yù)測(cè)價(jià)值的，但在輕度病例中有2例需要ECMO支持，或許 LCDH常用的預(yù)測(cè)指標(biāo)并不能完全適用于RCDH，的確有研究表明RCDH同LCDH表現(xiàn)不同，使LCDH致命的因素(低o/eTFLV，高容量的肝臟疝)可能不適用于RCDH的胎兒[14]。

圖1 23例RCDH患兒診治過(guò)程

表1 產(chǎn)前診斷組和出生后診斷組臨床資料對(duì)比

3.2 生后診斷 Jani等[15]回顧分析25年單中心RCDH病例，生后診斷組的生存率明顯高于產(chǎn)前診斷組，他們認(rèn)為可能與產(chǎn)前診斷組往往存在較大的肝臟疝入和明顯的肺發(fā)育不良有關(guān)。本研究中，生后診斷RCDH有11例，占47.8%。生后診斷組生存率為90.9%，比產(chǎn)前診斷組的生存率83.3%稍高。生后診斷組需要ECMO支持的概率為9%(1/11)明顯低于產(chǎn)前診斷組33.3%(4/12)，雖然差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能是因?yàn)橐恍﹪?yán)重的右側(cè)膈疝在出生后因無(wú)法存活而未進(jìn)行相關(guān)檢查來(lái)確診為膈疝，從而導(dǎo)致生后診斷組的患兒總體上其嚴(yán)重程度低于產(chǎn)前診斷組。

3.3 生后治療 在本研究中，生后即需要?dú)夤懿骞茌o助通氣的病例有12例，其中8例存活，生存率為66.7%。Midrio等[13]的研究顯示，產(chǎn)前診斷的RCDH或生后6 h需要呼吸機(jī)輔助的RCDH生存率較低，僅為35.2%。

有學(xué)者回顧了其中心10年的CDH病例，其中20.4%為RCDH，RCDH的術(shù)后有創(chuàng)通氣時(shí)間(中位數(shù))為9 d，住院時(shí)間(中位數(shù))為41 d，72%合并肺動(dòng)脈高壓，48%需要ECMO支持，平均支持時(shí)間為(14.1±5.2)d，以上數(shù)據(jù)與其中心LCDH相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

在國(guó)外其他中心的研究中，RCDH患者的ECMO利用率也很高[11,16]。然而也有文獻(xiàn)[17]報(bào)道，若把患者與胎兒肺容積匹配時(shí)，RCHD和LCDH的ECMO使用率是基本一致的，這也許說(shuō)明，胎兒肺容積可能是CDH患兒生后需要使用ECMO的預(yù)測(cè)因子。

Duess等[18]報(bào)道RCDH手術(shù)年齡中位數(shù)為5 d，手術(shù)需要補(bǔ)片修補(bǔ)的概率為40.6%，但與LCDH的補(bǔ)片使用率比較，并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，產(chǎn)前診斷組手術(shù)的平均日齡為(5.4±1.3)d，生后診斷組手術(shù)的平均日齡(14.5±5.6)d，需補(bǔ)片修補(bǔ)比率為39%，與其他中心的研究結(jié)果基本一致。

3.4 預(yù)后 近些年，CDH的整體存活率已經(jīng)顯著提高，但大多數(shù)研究表明，RCDH的病死率仍較高，這可能與較低的產(chǎn)前診斷率和較大的相對(duì)肺發(fā)育不全有關(guān)，因?yàn)橛曳握伎偡稳莘e的比例更大[19]。然而也有文獻(xiàn)報(bào)道其中心的RCDH存活率為76%，并不低，而且與其之前報(bào)道[11]的 LCDH的總生存率相似。本研究中的存活率較高(83%)，原因首先可能是在產(chǎn)前診斷的病例中中-重度僅占2例，并且本中心的產(chǎn)前診斷率并不低，可以做出較為合理的圍產(chǎn)期復(fù)蘇策略。

雖然部分CDH患兒隨著術(shù)后肺發(fā)育成熟而未表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)異常,但部分患兒術(shù)后在嬰幼兒期及兒童期早期常常反復(fù)發(fā)生呼吸道感染, 影響生活質(zhì)量[20]。有研究顯示，超過(guò)50%的CDH患兒術(shù)后存在慢性肺部疾病[21]。而產(chǎn)前MRI可通過(guò)測(cè)量o/eTFLV和肝臟疝入百分比預(yù)測(cè)CDH肺疾病的發(fā)病率，o/eTFLV<35%和肝臟疝入百分比>20%與長(zhǎng)期肺后遺癥指標(biāo)高度相關(guān)[22]。國(guó)內(nèi)也有研究提示，右側(cè)膈疝和肝臟疝入可能是影響CDH患兒術(shù)后肺功能異常的主要危險(xiǎn)因素[21]。

本研究病例數(shù)較少，僅來(lái)源于單個(gè)醫(yī)院，存在一定局限性，在接下來(lái)的研究中會(huì)繼續(xù)增大樣本量，進(jìn)一步探討RCDH的臨床特點(diǎn)。因RCDH的發(fā)病率低，因此對(duì)RCDH的研究及報(bào)道有限，但結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的報(bào)道來(lái)看，RCDH的產(chǎn)前診斷中仍存在漏診誤診，缺乏有效的肺發(fā)育評(píng)估指標(biāo)，生存率有所提高，總體預(yù)后可期。