張高， 廖慧麗， 劉建博， 黃楚栓

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

支氣管哮喘是以慢性氣道炎癥為特征的多因素疾病，其呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽等隨時(shí)間而不斷變化，同時(shí)具有可變性的呼氣氣流受限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在防治支氣管哮喘方面，近年有很大進(jìn)步，特別是表面激素吸入配合口服小劑量茶堿治療方案的推廣，使不少患者達(dá)到長(zhǎng)期控制，但有部分激素抵抗型的難治性哮喘患者對(duì)“吸入激素”沒有療效，還有部分有效患者中占很大比例不能停藥，如激素依賴性哮喘等[1]，故臨床上仍有相當(dāng)多的患者求治于中醫(yī)治療。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，通過(guò)調(diào)理氣血陰陽(yáng)，祛除痰和瘀，可以有效消除氣道慢性炎癥，甚至根本性地治療哮喘[2-4]。

梁直英教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)呼吸內(nèi)科教授，師從著名中醫(yī)教育家李仲守教授，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從醫(yī)40 余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其是治療各種咳、喘、哮等呼吸系統(tǒng)外感和內(nèi)傷性疾病。通過(guò)分析歷代醫(yī)家對(duì)本病的辨治與用藥規(guī)律，梁直英教授提出了治哮八法，且臨證上重視調(diào)肝理肺，認(rèn)為哮病的發(fā)病與肝密切相關(guān)，支氣管哮喘患者往往伴有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)，臨證喜用調(diào)肝理肺法治療哮喘。本課題組進(jìn)一步采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用梁直英教授調(diào)肝理肺法方藥治療支氣管哮喘的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2017 年1 月～2019 年8 月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診和住院部，明確診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期的患者，共60 例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法按3︰2 比例將患者隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組24例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組頒布的《支氣管哮喘防治指南》[5]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:（1）典型哮喘的臨床癥狀和體征:①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（2）可變氣流受限的客觀檢查:①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[吸入支氣管舒張劑后，用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV）增加＞12%，且FEV 絕對(duì)值增加＞200 mL]；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；③呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF 周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，即可診斷為支氣管哮喘。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻次和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]哮病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體要點(diǎn)如下:①呈反復(fù)發(fā)作性，常為突然發(fā)作，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆，喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后緩解；②平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差，但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可伴有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)“喘脫”；③多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史者，常由氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)和勞累過(guò)度等誘發(fā)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③依從性較好，能配合相關(guān)檢查和治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①支氣管哮喘緩解期或急性發(fā)作期的患者；②合并有慢性阻塞性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、呼吸衰竭以及免疫系統(tǒng)疾病的患者；③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎及其他系統(tǒng)功能損害的患者；④精神病患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5干預(yù)措施2 組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括給予擴(kuò)張支氣管、化痰、平喘等對(duì)癥治療，以及有感染者給予抗生素治療等。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用梁直英教授調(diào)肝理肺方治療。方藥組成:柴胡10 g，炙麻黃10 g，北杏10 g，半夏10 g，桔梗10 g，吳茱萸4 g，前胡10 g，枳實(shí)10 g，生姜5 g，黨參10 g，鱉甲15 g，檳榔10 g。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。煎服法:每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分2次溫服。療程為10 d。

1.6觀察指標(biāo)及療效判定

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分及療效判定 根據(jù)癥狀積分值觀察治療前后的證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，將喘息、咳嗽、咯痰、胸膈滿悶、肺部哮鳴音等證候，按照無(wú)、輕度、中度、重度4 級(jí)分別計(jì)0、2、4、6 分，各項(xiàng)證候評(píng)分相加為總積分。根據(jù)治療前后的證候總積分計(jì)算總積分改善率（尼莫地平法）:總積分改善率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制:總積分改善率≥90%； 顯效:60% ≤總積分改善率＜90%；有效:30% ≤總積分改善率＜60%；無(wú)效: 總積分改善率＜30%。總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 肺功能檢測(cè) 在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺功能室采用肺功能儀（德國(guó)耶格牌，型號(hào):MS-IOS）進(jìn)行肺功能測(cè)定。觀察2 組患者治療前后1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）的變化情況。

1.6.3 安全性評(píng)價(jià) 觀察2 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)2組的安全性。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組支氣管哮喘患者基線資料比較治療組36 例患者中，男20 例，女16 例；年齡18～65 歲，平均年齡（35.34±4.57）歲；病程0.5～15 年，平均病程（8.00±5.71）年；病情嚴(yán)重程度分級(jí):輕度哮喘12例，中度哮喘24例。對(duì)照組24例患者中，男14 例，女10 例；年齡為22～65 歲，平均年齡（38.21 ± 5.18）歲；病程0.8～12 年，平均病程（9.00 ± 6.23）年；病情嚴(yán)重程度分級(jí):輕度哮喘8 例，中度哮喘16 例。2 組患者的性別、年齡、病程和病情嚴(yán)重程度分級(jí)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組支氣管哮喘患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示:治療10 d 后，治療組的總有效率為94.4%（34/36），對(duì)照組為87.5%（21/24）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組支氣管哮喘患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy for bronchial asthma patients in the two groups[例（%）]

2.3 2組支氣管哮喘患者治療前后FEV1、FEV1%比較表2 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的FEV1、FEV1%等肺功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FEV1、FEV1%等肺功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組支氣管哮喘患者治療前后FEV1、FEV1%比較Table 2 Comparison of FEV1 and FEV1% in the bronchial asthma patients of the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組支氣管哮喘患者治療前后FEV1、FEV1%比較Table 2 Comparison of FEV1 and FEV1% in the bronchial asthma patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

FEV1%（%）52.51±4.92 77.97±4.36①②50.12±3.62 69.84±5.11①組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）36 36 24 24時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.56±0.64 2.83±0.55①②1.55±0.85 2.41±0.71①

2.4安全性評(píng)價(jià)治療期間，治療組與對(duì)照組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因引觸，導(dǎo)致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆而致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。梁直英教授認(rèn)為支氣管哮喘病位在肺臟，但與肝臟關(guān)系也相當(dāng)密切。一方面，肺屬金居于上焦，為陽(yáng)中之陰臟；肝屬木位于下焦，為陰中之陽(yáng)臟；肝藏血，主疏泄，具少陽(yáng)升發(fā)之氣，宜升；肺主氣，主宣發(fā)肅降，宜降，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，同時(shí)肺氣的肅降也有助于肝氣的疏泄。而另一方面，肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)全身之氣；肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)全身血量。調(diào)節(jié)全身之氣有賴于血的濡養(yǎng)，而血液周流全身又有賴于氣的推動(dòng)。因此，肝與肺共同調(diào)節(jié)氣血。同時(shí)，肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，說(shuō)明了肺具有宣發(fā)衛(wèi)氣、溫養(yǎng)肌膚、抵御外邪的作用；肝臟有協(xié)助參與衛(wèi)氣保衛(wèi)機(jī)體、抗御邪氣的作用。因此，肝與肺共同護(hù)衛(wèi)抗邪。此外，足厥陰肝經(jīng)分支從肝分出，穿過(guò)膈肌，向上注入肺中，交于手太陰肺經(jīng)。因此，肝與肺經(jīng)絡(luò)相連。臨床上多見憂思郁怒等不良情緒均可使肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，肝肺氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆，而使津液失布，聚痰成飲，形成氣、血、痰、濕等郁滯并上行于肺而引起哮喘發(fā)作。說(shuō)明肝氣郁結(jié)可導(dǎo)致肺氣不降，而肺失宣降也可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝氣郁、肺氣逆是本病發(fā)病之中心環(huán)節(jié)，在哮喘發(fā)作過(guò)程中始終存在。因此，改變以上病理環(huán)節(jié)的關(guān)鍵在于調(diào)肝理肺。

梁直英教授臨證喜用調(diào)肝理肺法治療哮喘。調(diào)肝意在理肝氣、平肝陽(yáng)、清肝火、養(yǎng)肝陰等，使肝體得養(yǎng)，肝用得暢，則風(fēng)火逆氣不生，無(wú)犯肺致哮之虞。理肺即宣肺、清肺、溫肺、潤(rùn)肺、斂肺等，使氣得宣降，外邪得疏，痰濁得化，呼吸自如，而無(wú)哮喘之患。清代陳士鐸在《辨證錄》[8]中說(shuō):“人有七情氣郁，結(jié)滯痰涎……上氣喘急，此內(nèi)傷外感兼而成之者也?！嶂纹涓文?，而內(nèi)傷、外感俱皆愈也。益肝膽及陰陽(yáng)之會(huì)，表里之間也，解其郁氣而喘息可平矣。方用加味逍遙散治之”。哮喘發(fā)作已經(jīng)不甚劇烈，甚至短暫平息不哮，但極易在1 ～2 d 后再度發(fā)作，梁教授認(rèn)為應(yīng)用調(diào)肝理肺方有很好的鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，尤其適用于肝脈浮細(xì)而弦的患者。方用人參、鱉甲、檳榔益氣陰而養(yǎng)肝、柔肝、疏肝、熄風(fēng)；半夏燥濕化痰，以治痰之本，使已成之痰有出路；前胡降氣祛痰，與半夏相伍，一升一降，使肺的功能趨于正常；枳實(shí)辛散以行痰濕，吳茱萸辛開苦降以袪除夙痰；桔梗、生姜升降肺氣、行水化痰；柴胡疏肝和解表里；麻黃疏風(fēng)散寒平喘，北杏止咳平喘。諸藥合用，則痰無(wú)源可生、無(wú)器可儲(chǔ)，肺氣升降自如，則哮病除矣。

本研究結(jié)果表明，治療10 d 后，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組對(duì)FEV1、FEV1%等肺功能指標(biāo)的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示梁直英調(diào)肝理肺方可以有效改善支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者的咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘等癥狀，并可明顯提高患者的肺功能指標(biāo)。本研究初步證實(shí)了調(diào)肝理肺方治療哮喘患者的有效性和安全性，為支氣管哮喘新的臨床治療思路的確立及對(duì)梁直英教授學(xué)術(shù)思想的繼承進(jìn)行了有益的探索。