李紅梅，梁華兵*

（1.開州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405400；2.開州區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 405400)

感染性休克（Septic Shock，SS）又叫做膿毒癥休克，該疾病最主要的特點(diǎn)是各項(xiàng)器官功能受損，通常是由于全身感染所致，患有此疾病的人數(shù)較多，病死率大于25%，且患病率每年呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)[1]。

目前，最初的體液復(fù)蘇被當(dāng)作是醫(yī)治SS一個(gè)最重要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。心臟前負(fù)荷的優(yōu)化已被證明對(duì)確保足夠的心輸出量和有效的組織氧合至關(guān)重要。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，挽救膿毒癥休克患者的行動(dòng)指南（Sepsis Campaign Guidelines，SSCG）推薦使用中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)作為標(biāo)記血容量的指標(biāo)，而CVP的變化也常被用來(lái)作為評(píng)估血容量的臨床指標(biāo)[2-3]。此外，在固定血容量狀況下，患者中心靜脈血的紅細(xì)胞參數(shù)也能有效的反映血容量的變化[4-5]。本研究通過探尋病人最佳RBC參數(shù)數(shù)值與最佳CVP兩者之間的聯(lián)系，利用得出的CVP最佳值所對(duì)應(yīng)的最佳Hb、HCT、RBC數(shù)目數(shù)值，給予患者利尿、補(bǔ)液等治療措施，比較治療前后，相應(yīng)CVP的變化趨勢(shì)，得出CVP變化與紅細(xì)胞各參數(shù)的關(guān)系。由此探究RBC參數(shù)最佳數(shù)值相應(yīng)的中心靜脈壓最佳值對(duì)感染性休克病人液體管理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年7月一年間筆者所在醫(yī)院治療的SS病例共60例，均納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SS的確診參照 2001年ACCP /SCCM制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）診斷SS 24H內(nèi)，①符合重癥感染標(biāo)準(zhǔn)，低血壓經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持，即收縮壓＜90mmHg，或者較基礎(chǔ)血壓值下降≥40mmHg；②伴有器官低灌注表現(xiàn)，如少尿、意識(shí)障礙等；血培養(yǎng)可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。此外，入選病例如有缺氧情況需要給予呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）年齡≥18周歲。無(wú)影響和破壞紅細(xì)胞因素的疾病，如腎功能異常、膿毒癥等。符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)的SS病例中，男36例，女24例，平均年齡(48.01±6.32)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠，年齡＜18歲，不可逆的臨終狀態(tài)或者預(yù)測(cè)24小時(shí)內(nèi)死亡；（2）存在活動(dòng)性出血而無(wú)法止血；（3）心臟基礎(chǔ)疾病致心功能明顯受損或者急性心梗等；（4）患者或家屬拒絕；（5）其他原因患者中途退出。

此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，且取得患者本人或其委托親屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

本研究分為2個(gè)階段，第一階段：分析感染性休克病例中心靜脈血RBC參數(shù)和中心靜脈壓間的聯(lián)系，從而找到與最佳中心靜脈壓相對(duì)應(yīng)的最佳RBC參數(shù)均值；第二階段：運(yùn)用上一階段求得參數(shù)指導(dǎo)液體管理。按患者入院時(shí)間先后分組，前30例為第一階段，簡(jiǎn)稱為“實(shí)驗(yàn)1組”；后30例為第二階段，簡(jiǎn)稱“實(shí)驗(yàn)2組”。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法

（1）實(shí)驗(yàn)1組及實(shí)驗(yàn)2組的患者均處于非脫機(jī)情況下，根據(jù)其體質(zhì)量，每天給所有病例營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、微量元素及維生素的補(bǔ)充，其中，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪與蛋白質(zhì)3種的占比分別為45：40：15。

（2）第一階段

連續(xù)32d觀察實(shí)驗(yàn)1組的患者，并在早上6:00、7:00、8:00三個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，M A P）、1 h 尿量以及C V P，并求平均值。同時(shí)，在6:00點(diǎn)時(shí)檢測(cè)紅細(xì)胞數(shù)目（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT），在8:00時(shí)記錄患者的24h尿量。根據(jù)病人中心靜脈壓數(shù)值在本實(shí)驗(yàn)里的分布狀況，再根據(jù)其正常范圍：8～12cm H2O，可把第一階段測(cè)試得到的中心靜脈壓值劃分成3個(gè)級(jí)別，分別是＜8 cm H2O、8～10cm H2O、＞10 cm H2O，其中1cm H2O=0.098 kPa，1mmHg=0.133 kPa。把3個(gè)級(jí)別對(duì)應(yīng)的中心靜脈壓值進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步明確出患者紅細(xì)胞參數(shù)最佳值所對(duì)應(yīng)的中心靜脈壓最佳值。

（3）第二階段

依據(jù)第一階段確定的患者紅細(xì)胞參數(shù)值及最佳CVP值進(jìn)行第二階段實(shí)驗(yàn)。此階段若病人發(fā)生無(wú)確定原因引起的血壓（blood pressure，BP）、HR等指標(biāo)的問題時(shí)，可初步判斷患者可能是血容量不足，需立即行血紅蛋白水平及CVP監(jiān)測(cè)。若血紅蛋白水平顯著變化（＞或＜最佳Hb值10g/L以上，血容量的改變?cè)?00 ml以上），則立即用20mg呋塞米利尿，并在藥物輸注兩個(gè)小時(shí)后，每間隔300s測(cè)定1次CVP，共檢測(cè)3次，取均值。若Hb無(wú)變化，則繼續(xù)觀察。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo)

SBP、DBP、MAP、HR、CVP指標(biāo)利用金科威G30監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測(cè)定，尿量使用貝朗精密計(jì)尿器進(jìn)行檢測(cè)，紅細(xì)胞參數(shù)采用邁瑞血球分析儀檢測(cè)，Hb通過諾瓦動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)x(—)±s代表，通過t檢驗(yàn)及方差研究，并用最小顯著性差異法（LSD）行組間對(duì)比，百分比（%）用來(lái)代表計(jì)數(shù)資料，相關(guān)性研究采用SPSS Pearson ，P＜0.05為差異顯著性水平。

2 結(jié) 果

2.1 第1個(gè)階段患者各個(gè)CVP級(jí)別間RBC參數(shù)狀況

單因素方差分析結(jié)果顯示：MAP、SBP、RBC、Hb、HCT差異顯著（P＜0.05），經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，CVP＜8水平的MAP、SBP顯著高于CVP＞10，P＜0.05；CVP＜8水平的Hb顯著高于CVP8～10等級(jí)，P＜0.05；CVP＜8及CVP8～10水平的RBC、Hb、HCT均顯著高于CVP＞10水平，P＜0.05。這說明患者的以上參數(shù)保持平穩(wěn)需要CVP的數(shù)值維持在8～10 cm H2O，由此將此數(shù)值定為CVP的最佳值，而以此數(shù)值相對(duì)應(yīng)的最佳RBC參數(shù)值為：RBC 3.54×109/L，Hb 97.8g/L，HCT 0.312。

表2 實(shí)驗(yàn)1組病人各個(gè)CVP級(jí)別間的RBC參數(shù)與其他參數(shù)狀況( ±s)

表2 實(shí)驗(yàn)1組病人各個(gè)CVP級(jí)別間的RBC參數(shù)與其他參數(shù)狀況( ±s)

注：CVP＞10與CVP＜8相比，aP＜0.05；CVP＞10與CVP 8～10相比，bP＜0.05；CVP＜8與CVP 8～10相比，cP＜0.05。

CVP等級(jí) 檢測(cè)次數(shù) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) MAP(mm Hg) HR(次/min) RBC(×109/L) Hb(g/L) HCT 1h尿量 24h尿量＜8 cm H2O 27 123.5±85.8 63.1±31.5 83.7±39.5 89.5±59.9 3.62±1.57 104.9±57.4 0.327±0.172 82.3±58.7 2303.6±812.1 8～10cm H2O 25 115.2±64.4 61.5±27.2 79.1±37.1 87.8±42.4 3.54±1.36 97.8±44.2c 0.312±0.124 73.4±59.7 2296.7±866.4＞10 cm H2O 23 108.2±59.8a 58.8±26.6 74.2±35.4 a 82.6±57.6 3.16±1.28ab 84.8±38.8ab 0.268±0.103 ab 74.9±56.4 2203.2±864.7 F值 —— 20.672 8.348 21.037 4.468 30.864 36.256 27.359 9.308 4.469 P值 —— 0.046 0.114 0.047 0.202 0.031 0.028 0.037 0.103 0.312

2.2 第1個(gè)階段患者RBC參數(shù)與CVP的相關(guān)性研究

由表3可見，CVP與MAP 、SBP、HR、RBC、Hb、HCT呈顯著負(fù)相關(guān)，P＜0.01。

RBC與Hb、HCT呈顯著正相關(guān)，r值分別是0.718、0.769，Hb與HCT呈顯著正相關(guān)，r=0.869，P＜0.01。

表3 CVP與紅細(xì)胞參數(shù)的相關(guān)系數(shù)（r）

2.3 第2個(gè)階段利用已求得的RBC參數(shù)最佳值指導(dǎo)患者的液體管理

根據(jù)上階段得出的CVP最佳值，結(jié)合實(shí)驗(yàn)2組病人的測(cè)試結(jié)果，把8～10cm H2O 確定為最佳值，此外，進(jìn)行相關(guān)性研究可知，血紅蛋白、紅細(xì)胞、和紅細(xì)胞比容三者均呈高度正相關(guān)，故可將CVP 8～10cm H2O等級(jí)下相應(yīng)的最佳RBC參數(shù)值血紅蛋白確定為102g/L。從表4可知，血紅蛋白濃度＞ 102g/L，和治療之前進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)液之后患者的中心靜脈壓數(shù)值顯著增大，P＜0.01；H血紅蛋白濃度＜ 102g/L時(shí)，和治療之前進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，利尿之后患者的中心靜脈壓數(shù)值顯著降低，P＜0.01。

表4 實(shí)驗(yàn)2組30例患者不同Hb參數(shù)下經(jīng)擴(kuò)容或利尿之后CVP的改變( ±s)

表4 實(shí)驗(yàn)2組30例患者不同Hb參數(shù)下經(jīng)擴(kuò)容或利尿之后CVP的改變( ±s)

注：與本組治療前相比P＜0.01。

Hb水平 次數(shù) CVP(cm H2O) t值 P值治療前 治療后＞102g/L 212 5.81±1.66 8.36±2.14 13.902 0.000＜ 102g/L 146 12.58±3.53 8.84±2.72 10.433 0.000

3 討 論

本研究里我們?nèi)ヌ接懼行撵o脈血RBC參數(shù)在感染性休克病人的液體管理方面所起到的作用。結(jié)果顯示CVP與紅細(xì)胞參數(shù)之間有關(guān)聯(lián)，CVP對(duì)評(píng)估心臟前負(fù)荷的血紅細(xì)胞參數(shù)和感染性休克早期階段的體積狀況具有較好的指導(dǎo)作用，這也暗示著CVP適合用于液體復(fù)蘇的左室預(yù)壓標(biāo)記。

CVP是目前應(yīng)用較為普遍的體液復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并且被用于測(cè)量感染性休克患者≤12h的體液平衡[7]。有報(bào)道稱中心靜脈壓對(duì)SS病例的體液復(fù)蘇有指導(dǎo)意義[8,9]。Marik等[9]的系統(tǒng)回顧研究中，他們調(diào)查了感染性休克患者及術(shù)后患者的CVP與血容量的關(guān)系，確定了CVP與血容量之間存在相關(guān)性。此外，人體心臟前負(fù)荷狀況可通過中心靜脈壓的改變真實(shí)反映和評(píng)估，因此，實(shí)踐中常將中心靜脈壓作為測(cè)試血容量改變的指標(biāo)，而動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)CVP在臨床上的應(yīng)用價(jià)值更大[10,11]。根據(jù)中心靜脈壓這一優(yōu)點(diǎn)，本文針對(duì)其測(cè)試選擇了3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，同時(shí)將三個(gè)點(diǎn)的均值當(dāng)作血容量改變的評(píng)估指標(biāo)。同時(shí)，還把DBP、SBP等這些參數(shù)引入到血容量改變的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)里。在第1個(gè)階段的實(shí)驗(yàn)過程里，對(duì)SBP和MAP進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩者在中心靜脈壓大于10 cm H2O情況下的值明顯比在小于8 cm H2O情況下的值小，而在小于8 cm H2O、8至10 cm H2O范圍內(nèi)、大于10 cm H2O這3種情況下，較能反映血容量變化的DBP反而無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一原因可能是與治療中為SS病人使用去甲腎上腺素有關(guān)，同時(shí)這一結(jié)果也驗(yàn)證了文獻(xiàn)報(bào)道中不宜將DBP作為判斷感染性休克患者血容量的指標(biāo)[12,13]。此外，在中心靜脈壓小于8cm H2O、8至10cm H2O范圍內(nèi)、大于10 cm H2O這3類情況下，HR和尿量再也無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且SPSS Pearson的研究中也發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓與尿量無(wú)明顯的相關(guān)性。這說明在臨床實(shí)踐里，臨床醫(yī)療人員也不宜將HR和尿量作為評(píng)估感染性休克患者血容量的有效指標(biāo)。相比之下，RBC、Hb和HCT在CVP＞10 cm H2O條件時(shí)的值均顯著小于CVP＜8 、8～10cm H2O條件下的，并且Hb在CVP8～10cm H2O 條件下的值也顯著小于CVP＜8 cm H2O條件下的。通過SPSS Pearson 研究后可知，中心靜脈壓與Hb 、RBC及HCT負(fù)相關(guān)，而3個(gè)指標(biāo)間則明顯正相關(guān)。這可能是由于感染性休克患者除了身體有活動(dòng)性出血之外，在短期內(nèi)其RBC數(shù)量是不發(fā)生變化的，而此時(shí)如果中心靜脈壓增大，則血容量也會(huì)隨之增大，致使單位容積中上述3個(gè)指標(biāo)的測(cè)值降低。因此，若感染性休克病人在短期中Hb 等RBC參數(shù)指標(biāo)出現(xiàn)大幅度改變，可用來(lái)提示血容量有明顯變化。已有研究表明，血容量變化的多少可通過HCT變化來(lái)進(jìn)行判斷 [14,15]。此外，第二階段的實(shí)驗(yàn)也證明使用最佳的CVP和對(duì)應(yīng)的最佳Hb等RBC參數(shù)指導(dǎo)感染性休克病人的液體管理是具有一定效果的。

這項(xiàng)研究也存在一些局限性未得到解決，如研究設(shè)計(jì)是回顧性的，可能會(huì)存在系統(tǒng)誤差，樣本量相對(duì)較小也需要排除有缺失值的情況，此外，我們無(wú)法確定抽樣的具體時(shí)間點(diǎn)也會(huì)使數(shù)據(jù)不夠精確等。因此，在臨床的實(shí)際工作中，僅使用RBC參數(shù)不適合作為評(píng)估血容量改變的指標(biāo)[16]，還應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓或者其他能評(píng)估血容量的參數(shù)進(jìn)行綜合分析，確定出最佳的容量值，方可用于指導(dǎo)病人的液體管理。