陳振烈，曹羽明，張?jiān)?/p>

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北省產(chǎn)前診斷與優(yōu)生臨床醫(yī)學(xué)研究中心，武漢 430071)

隨著醫(yī)療水平的提高，許多患有惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他惡性疾病的女性患者通過(guò)化療取得了很好的治療效果，化療后其生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)[1]。但是，化療帶來(lái)益處的同時(shí)，其造成的短期和長(zhǎng)期的不良反應(yīng)也引起人們廣泛關(guān)注。對(duì)于絕經(jīng)前急需化療的女性而言，化療所致的卵巢功能損害和生育力下降是患者最為擔(dān)憂的事情，并且會(huì)影響其對(duì)治療方案的選擇[2]。目前，國(guó)內(nèi)外尚未有預(yù)防化療所致卵巢功能損害和生育力下降的標(biāo)準(zhǔn)療法，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)和歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤協(xié)會(huì)建議將卵泡、卵巢組織或胚胎冷凍保存作為絕經(jīng)前化療女性生育力保護(hù)的治療方案[3-4]。然而，這些方法復(fù)雜、昂貴、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)且不能預(yù)防化療引起的卵巢早衰(POF)和閉經(jīng)[5-6]，對(duì)于急需化療或單身患者來(lái)講不是最優(yōu)的選擇。已有研究指出化療過(guò)程中聯(lián)合使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對(duì)卵巢功能和生育力具有保護(hù)作用[7-8]，但目前研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議[9-13]。Elgindy等[10]的研究結(jié)果顯示GnRH-a聯(lián)合治療對(duì)化療患者的卵巢功能不具有保護(hù)作用，其他相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的結(jié)論亦有所不同[14-16]。因此，本研究通過(guò)納入最新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究，以更可靠的證據(jù)來(lái)評(píng)估GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性的卵巢功能是否有保護(hù)作用，以期為絕經(jīng)前化療女性卵巢功能保護(hù)方案提供參考。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMbase、The Cochrance Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年4月30日，檢索有關(guān)GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性卵巢功能保護(hù)性評(píng)價(jià)的RCT研究。同時(shí)手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)研究資料。中文檢索關(guān)鍵詞：“促性腺激素釋放激素”、“卵巢功能不全”、“卵巢早衰”、“化療”。英文檢索關(guān)鍵詞：“primary ovarian insufficiency”、“fertility”、“l(fā)uteinizing-hormone releasing hormone”、“chemotherap*”、“ovarian failure，premature”、“ovar*AND (failure or function or damage) ”、“randomized controlled trial”。

二、研究方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性卵巢功能保護(hù)性評(píng)價(jià)的RCT研究；(2)研究對(duì)象：患有惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他需要化療的絕經(jīng)前女性，根據(jù)患者年齡、月經(jīng)史、激素水平和(或)超聲檢查等檢查確定；(3)分組：?jiǎn)渭兪褂没熤委煹臑閷?duì)照組、使用化療聯(lián)合GnRH-a治療的為研究組，GnRH-a的類型和化療方案不做限定，每個(gè)有效的兩兩比較可被單獨(dú)納入分析。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有晚期惡性腫瘤或晚期惡性疾病的患者；(2)治療前3個(gè)月接受了激素治療或激素替代治療的患者；(3)重復(fù)發(fā)表的研究；(4)病例報(bào)告；(5)無(wú)法獲取全文、未報(bào)告完整數(shù)據(jù)或無(wú)可用數(shù)據(jù)，聯(lián)系作者仍無(wú)法獲取者；(6)動(dòng)物研究。

3.文獻(xiàn)篩選與資料提?。貉芯康暮Y選、納入和資料的提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)。如意見(jiàn)不一致，則通過(guò)討論或第三方協(xié)商解決。對(duì)于研究中包括多組實(shí)驗(yàn)時(shí)，提取與本研究有關(guān)的數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題，排除與本研究明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要和全文，確定是否納入本研究。資料提取的內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息：研究題目、作者、發(fā)表年份、發(fā)表雜志、國(guó)家等；(2)研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；(3)本研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)，主要的結(jié)局指標(biāo)包括POF發(fā)生率(化療結(jié)束后隨訪期間，POF例數(shù)/病例總數(shù))、月經(jīng)復(fù)潮率(化療結(jié)束后隨訪期間，月經(jīng)復(fù)潮例數(shù)/病例總數(shù))，次要結(jié)局指標(biāo)包括妊娠率(化療結(jié)束后隨訪期間，妊娠例數(shù)/病例總數(shù))、無(wú)病生存(disease free survival，DFS)事件發(fā)生率和總體生存(overall survival，OS)事件發(fā)生率；(4)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。

4.納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：由2位研究者對(duì)納入研究獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)使用Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版本推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5.證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，采用GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。以納入研究的類型為評(píng)分基礎(chǔ)，從偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接證據(jù)、結(jié)果精確性及發(fā)表偏倚這五個(gè)方面進(jìn)行升降級(jí)評(píng)分，并對(duì)數(shù)據(jù)合并結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量均提供其95%可信區(qū)間(CI)。采用χ2檢驗(yàn)分析各納入研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)：當(dāng)P>0.05，I2<50%時(shí)，表明各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；當(dāng)P<0.05，I2≥50%時(shí)，表明各研究結(jié)果間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。以漏斗圖定性評(píng)估發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 178篇，其中Pubmed 285篇、EMbase 711篇、The Cochrance Library 78篇、CBM 21篇、CNKI 53篇和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)30篇，其他檢索途徑未獲得文獻(xiàn)。刪除232篇重復(fù)的文獻(xiàn)后，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后排除919篇文獻(xiàn)，剩余27篇文獻(xiàn)，閱讀全文后排除12篇文獻(xiàn)，最后納入15 篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析，共計(jì)1 478 例患者，其中研究組736 例，對(duì)照組742 例。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

二、納入研究的基本特征

本文共納入15篇RCT研究文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。本研究中各項(xiàng)RCT研究根據(jù)研究方案的不同對(duì)POF定義有所差別，其中10項(xiàng)研究中將POF定義為閉經(jīng)[10-12，17-23]，3項(xiàng)研究中將POF定義為閉經(jīng)和FSH水平升高[24-26]，各有1項(xiàng)研究將POF分別定義為閉經(jīng)且未排卵[27]和長(zhǎng)期FSH>40 U/L[28]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

三、納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

由兩名研究組根據(jù)Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版本對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。本文納入的15項(xiàng)研究均為RCT研究，其中有5項(xiàng)研究[17-18，20，24-25]未提及具體隨機(jī)方法和分配隱藏，為unclear risk；其余研究均提供具體具體隨機(jī)方法和分配隱藏，為low risk。由于干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)方式的具有顯著差別，15項(xiàng)研究均未對(duì)參與者實(shí)施盲法，故為high risk。另外，納入研究均未提及對(duì)結(jié)果評(píng)估人員實(shí)施盲法，故均為unclear risk。15項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道和其他偏倚，評(píng)為low risk(圖2)。

四、Meta分析結(jié)果

1.POF發(fā)生率：15項(xiàng)RCT研究報(bào)告了POF發(fā)生率，研究組639 例，對(duì)照組626 例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=39%，P=0.04，提示存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，研究組POF發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.59，95%CI(0.45，0.78)，P<0.001]。根據(jù)研究不同疾病類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示乳腺癌患者中研究組POF發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.59，95%CI(0.45，0.78)，P<0.001]，在淋巴癌和卵巢癌患者中兩組POF發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.69，95%CI(0.19，2.44)，P=0.56和RR=0.09，95%CI(0.01，1.51)，P=0.09](圖3)。

表1 納入研究的基本資料

A：?jiǎn)雾?xiàng)風(fēng)險(xiǎn)偏倚百分圖；B：?jiǎn)蝹€(gè)研究偏倚分析歸納圖圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.月經(jīng)復(fù)潮率：納入月經(jīng)復(fù)潮率指標(biāo)的13項(xiàng)RCT研究，研究組573例，對(duì)照組576 例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=78%，P<0.001，存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，研究組月經(jīng)復(fù)潮率顯著高于對(duì)照組[RR=1.34，95%CI(1.12，1.62)，P=0.002]。根據(jù)不同疾病類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示乳腺癌和卵巢癌患者中研究組POF發(fā)生率和月經(jīng)復(fù)潮率均顯著高于對(duì)照組[RR=1.33，95%CI(1.08，1.64)，P<0.001和RR=1.48，95%CI(1.02，2.13)，P=0.04]，而在淋巴癌患者中兩組POF發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.25，95%CI(0.52，2.98)，P=0.61](圖4)。

3.妊娠率：共有9項(xiàng)RCT報(bào)告了妊娠率，研究組492 例，對(duì)照組500例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=0%，P=0.72，異質(zhì)性小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.29，95%CI(0.93，1.79)，P=0.13]。根據(jù)不同疾病類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示乳腺癌和淋巴癌患者中兩組妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09和P=0.89)(圖5)。

4.DFS事件發(fā)生率和OS事件發(fā)生率：納入DFS事件發(fā)生率指標(biāo)的6項(xiàng)RCT研究，研究組391例，對(duì)照組381例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=0%，P=0.57，異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間DFS事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.90，95%CI(0.65，1.25)，P=0.54](圖6A)。另外，納入OS事件發(fā)生率指標(biāo)的7項(xiàng)RCT研究，研究組361例，對(duì)照組381例，各研究間具有同質(zhì)性(I2=30%，P=0.22)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間OS事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.92，95%CI(0.53，1.57)，P=0.75](圖6B)。

圖3 研究組與對(duì)照組POF發(fā)生率比較及其亞組Meta分析森林圖

圖5 研究組與對(duì)照組妊娠率比較及其亞組Meta分析森林圖

A：DFS事件發(fā)生率；B：OS事件發(fā)生率圖6 研究組與對(duì)照組DFS事件和OS事件發(fā)生率Meta分析森林圖

5.發(fā)表偏倚：以POF指標(biāo)所涉及的研究繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖基本對(duì)稱，提示各研究間不存在明顯發(fā)表偏倚(圖7)。

6.結(jié)局指標(biāo)的GRADE評(píng)級(jí)：GRADE方法為系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南提供了一個(gè)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的有效體系，本研究根據(jù)GRADE方法對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。POF發(fā)生率、妊娠率、DFS事件發(fā)生率和OS事件發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為中級(jí)別，月經(jīng)復(fù)潮率的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為低級(jí)別(圖8)。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

圖8 結(jié)局指標(biāo)的GRADE評(píng)級(jí)

討 論

化療是多種癌癥及惡性疾病輔助治療方法，可提高患者的生存率，但該治療方法也給患者帶來(lái)了很多不良后果，其中，化療引起的卵巢功能損害和生育力下降日益受到關(guān)注[30]。先前的研究估計(jì)每個(gè)月的化療會(huì)導(dǎo)致1.5 年生殖壽命損失[31]?；煂?duì)卵巢功能的損害主要是通過(guò)誘導(dǎo)卵巢原始卵泡和顆粒細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的[32]。最近的一項(xiàng)研究顯示，環(huán)磷酰胺和順鉑可以通過(guò)直接損害始基卵泡的卵母細(xì)胞來(lái)誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡[33]?；熕碌穆殉补δ軗p害不僅能導(dǎo)致患者閉經(jīng)和POF，遠(yuǎn)期還可能造成骨質(zhì)疏松、心血管疾病和泌尿生殖系統(tǒng)問(wèn)題等不良結(jié)局[3]。因此，化療過(guò)程中維持卵巢功能對(duì)于提高絕經(jīng)前女性的生活質(zhì)量非常重要[25]。本研究共納入15篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，共1 478 例患者，其中研究組736 例，對(duì)照組742 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合GnRH-a可以顯著降低POF發(fā)生率，顯著提高月經(jīng)復(fù)潮率，同時(shí)不影響DFS和OS事件發(fā)生率。

已有研究表明化療期間GnRH-a對(duì)卵巢功能的保護(hù)主要是通過(guò)獲得暫時(shí)性卵巢抑制發(fā)揮作用[34]。GnRH-a通過(guò)抑制下丘腦—垂體—卵巢軸的功能抑制FSH的分泌，抑制靜態(tài)卵泡池募集和減慢卵泡細(xì)胞增殖速率，進(jìn)而防止化療對(duì)早期發(fā)育卵泡的損害[35-36]。GnRH-a保護(hù)卵巢功能的另一個(gè)可能機(jī)制是GnRH-a通過(guò)減少子宮-卵巢的血流灌注來(lái)減低化療藥物對(duì)卵泡的損害[36]。另外，GnRH-a可能通過(guò)直接激活卵巢組織的GnRH受體發(fā)揮卵巢功能保護(hù)作用，GnRH受體激活后減少甾體類激素分泌，抑制未成熟卵泡發(fā)育，防止化療對(duì)未成熟卵泡的損害[37]。有研究表明GnRH-a可直接上調(diào)抗凋亡因子的表達(dá)來(lái)抑制化療誘導(dǎo)的卵巢細(xì)胞凋亡[38]。

在本研究中，與單純化療相比，化療聯(lián)合GnRH-a治療顯著降低了POF發(fā)生率，并顯著提高了月經(jīng)復(fù)潮率。進(jìn)一步對(duì)POF發(fā)生率和月經(jīng)復(fù)潮率按不同疾病類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明化療聯(lián)合GnRH-a治療在乳腺癌患者仍然具有卵巢保護(hù)作用，而在淋巴瘤或卵巢癌患者中未見(jiàn)相同療效。出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是各亞組納入病例的生物學(xué)特征(如年齡、化療方案等)不同，也可能是淋巴瘤和卵巢癌研究納入的人數(shù)少，統(tǒng)計(jì)效能不足?；熀蠡颊咴陆?jīng)的恢復(fù)并不等于生育力的恢復(fù)[39]，對(duì)于有生育需求的年輕患者而言，化療后能否自然懷孕是其關(guān)心的重點(diǎn)問(wèn)題[40]。Senra等[41]的一篇發(fā)表于2018年的Meta分析結(jié)果顯示化療聯(lián)合GnRH-a組的妊娠率顯著高于單純化療組。Bai等[42]Meta分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)GnRH-a可以顯著提高絕經(jīng)前化療女性的妊娠率。然而，本研究結(jié)果顯示研究組的妊娠率與對(duì)照組相比并無(wú)差異，且亞組分析顯示乳腺癌和淋巴癌患者中兩組妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于本研究在原有研究的基礎(chǔ)之上納入了新發(fā)表的RCT研究，因此本研究的證據(jù)應(yīng)該更加可靠。

對(duì)于GnRH-a是否導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良反應(yīng)也是值得關(guān)注的問(wèn)題。Kim等[43]對(duì)1 160例絕經(jīng)前化療女性的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，化療聯(lián)合GnRH-a可顯著提高患者的無(wú)病生存率。然而，先前一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT研究的Meta分析探究了GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性長(zhǎng)期生存率的影響，該研究表明GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性無(wú)病生存率和總生存率均無(wú)影響[44]。本研究結(jié)果顯示了GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性無(wú)病生存事件發(fā)生率和總生存事件發(fā)生率均無(wú)影響，進(jìn)一步證實(shí)了GnRH-a在長(zhǎng)期化療中的安全性。

本研究的優(yōu)點(diǎn)：納入的原始研究均為RCT研究，可以有效減少回憶偏倚和選擇偏倚；納入了最新的RCT研究，增大了樣本量，提高了統(tǒng)計(jì)學(xué)效能；本研究不僅評(píng)價(jià)了GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療女性卵巢功能的保護(hù)作用，還研究了GnRH-a對(duì)患者遠(yuǎn)期的DFS和OS事件發(fā)生率的影響，更全面地評(píng)價(jià)了GnRH-a的臨床效果。

本研究的局限性：僅檢索了中文和英文文獻(xiàn)，未檢索其他外語(yǔ)文獻(xiàn)，因此可能存在選擇偏倚；納入各研究的干預(yù)措施尚未統(tǒng)一，可能存在一定程度的偏倚和臨床異質(zhì)性，提示后續(xù)的研究還應(yīng)注意治療方案的規(guī)范，提高各研究間的同質(zhì)性。

綜上所述，當(dāng)前有限的證據(jù)表明，在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用GnRH-a可對(duì)絕經(jīng)前女性的卵巢功能起到保護(hù)作用，且對(duì)患者的長(zhǎng)期生存無(wú)不良作用，提示可將GnRH-a用于絕經(jīng)前化療女性以保護(hù)其卵巢功能。由于本研究受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述的研究結(jié)論需要更多高質(zhì)量的研究給予證明。