柯張紅，鄭備紅，孫艷，余愛麗，蔡雪芬，劉麗榮

(福建省婦幼保健院生殖中心，福建醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，福建省生殖醫(yī)學中心，福州 350001)

隨著結婚、生育年齡的延遲，高齡女性生育的需求劇增。伴隨年齡的增加，女性生育能力逐漸下降。高齡女性的生育力下降主要與卵子數(shù)目和質(zhì)量的下降相關[1]。另外，隨著年齡增長，女性發(fā)生子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉以及慢性盆腔炎等的概率明顯增加。這些病變可通過影響宮腔環(huán)境以及女性生殖解剖結構降低子宮內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎著床，增加流產(chǎn)率[2]。由于生育能力的降低，高齡女性往往需要輔助生殖技術(ART)的幫助以獲得妊娠[3]。

卵泡期GnRH激動劑(GnRH-a)長效長方案由于具有改善子宮內(nèi)膜容受性、提高胚胎種植率及臨床妊娠率、降低流產(chǎn)率等優(yōu)點被廣泛應用[4]，是目前我國控制性卵巢刺激(COS)的主流方案之一。但是激動劑長方案在應用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后可能會導致垂體過度抑制，致使卵巢對促性腺激素(Gn)的敏感性下降，從而增加卵巢不良反應的發(fā)生率[4]。而且，由于GnRH-a對垂體的抑制作用，激動劑長方案COS過程中所需的Gn用量大、使用天數(shù)長[5]。

那么，卵泡期長效長方案在高齡女性中的運用情況如何？本研究將分析高齡女性運用卵泡期長效長方案進行COS的臨床結局，并探究影響臨床妊娠及卵巢反應的關鍵因素，為臨床醫(yī)師在為高齡女性個體化選擇卵泡期長效長方案進行COS時提供數(shù)據(jù)支持及建議。

資料與方法

一、研究對象

依據(jù)最新的《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》[1]，本研究將年齡≥35歲列為接受ART的高齡女性。選擇2016年1月1日至2019年6月1日在福建省婦幼保健院生殖中心進行IVF/ICSI治療的高齡患者411例為研究對象。

納入標準：年齡35～44歲；采用卵泡期長效長方案進行COS。

排除標準：子宮異常，包括子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮等)、子宮腺肌癥、粘膜下子宮肌瘤以及中、重度宮腔粘連術后；多囊卵巢綜合征；復發(fā)性流產(chǎn)；患者或男方染色體核型異常。

二、研究方法

1.卵泡期長效長方案：患者于早卵泡期(月經(jīng)第2～5日)注射GnRH-a(達菲林，博福-益普生，法國)3.75 mg，于達菲林注射后28～40 天檢查陰道B超以及血清FSH、LH、E2、P水平，了解降調(diào)節(jié)情況。降調(diào)節(jié)標準：陰道B超檢測未見雙側卵巢存在功能性囊腫，血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L，卵泡直徑≤5 mm。綜合患者的竇卵泡計數(shù)(AFC)、基礎AMH水平、E2水平、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及卵泡大小情況調(diào)整啟動Gn劑量。在COS過程中，綜合考慮卵泡生長情況、血清FSH、LH和 E2水平調(diào)整Gn用量，必要時添加外源性LH。當1個主導卵泡的直徑≥2.0 cm、3個主導卵泡的直徑≥1.7 cm或2/3以上的卵泡直徑≥1.6 cm的當天注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000 U扳機。扳機后36 h，在陰道超聲的引導下穿刺采卵。擬行新鮮胚胎移植的患者，于取卵后第1天開始用藥物黃體支持。

2.卵巢反應性的評價及中、重度OHSS的診斷標準：目前尚無統(tǒng)一的標準以評價卵巢的反應情況。結合文獻，本研究以獲卵數(shù)多少作為卵巢反應的評價標準：獲卵數(shù)≤3枚為卵巢低反應，獲卵數(shù)>15枚為卵巢高反應[6-7]。

根據(jù)新近發(fā)表的Cochrane循證醫(yī)學指南[8]診斷中、重度OHSS。中度OHSS的診斷標準為腹痛或嚴重腹脹、惡心、嘔吐，伴陰道超聲提示卵巢旁腹水存在；重度OHSS的診斷標準為B超檢查可見胸腔或心包腔積液、血液檢測提示血流動力學異常(如血液濃縮、血容量減少、低蛋白血癥以及電解質(zhì)失衡)、發(fā)生致死性的嚴重并發(fā)癥(如發(fā)生血栓栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肝腎功能衰竭等)。

3.觀察指標及判定標準：參照《輔助生殖技術臨床關鍵指標質(zhì)控專家共識》[9]，本研究中各觀察指標的定義如下：低反應發(fā)生率=發(fā)生低反應周期數(shù)/新鮮刺激周期治療總數(shù)×100%；高反應發(fā)生率=發(fā)生高反應周期數(shù)/新鮮刺激周期治療總數(shù)×100%；中重度OHSS發(fā)生率=發(fā)生中重度OHSS周期數(shù)/新鮮刺激周期治療總數(shù)×100%；每移植周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、患者基本情況及臨床結局

1.基本資料：本研究共納入411例患者。平均年齡(37.12±2.01)歲，不孕年限(4.63±3.38)年，BMI(21.94±2.68)kg/m2，基礎AMH(3.23±2.21)ng/ml，AFC(11.89±5.43)個。其中基礎AMH值介于0.25～14.51 ng/ml，AFC介于3～36個。

2.主要臨床結局：卵巢低反應(獲卵數(shù)≤3枚)發(fā)生率為10.22%(42/411)，高反應(獲卵數(shù)>15枚)發(fā)生率為11.44%(47/411)；中重度OHSS發(fā)生率為0.73%(3/411)；411例患者中，264例進行了新鮮胚胎移植，每移植周期臨床妊娠率為41.67%(110/264)，流產(chǎn)率為9.09%(10/110)，異位妊娠率為1.82%(2/110)。

3.臨床結局年齡分層分析：35～39歲患者每移植周期的臨床妊娠率39.02%～55.00%；40～43歲患者每移植周期的臨床妊娠率12.50%～33.33%；一名行新鮮胚胎移植的44歲患者未發(fā)生妊娠(圖1)。其中，40歲及以上患者總的每移植周期臨床妊娠率為16.67%(5/30)。

圖1 各年齡高齡女性的每移植周期臨床妊娠率

二、影響每移植周期臨床妊娠的關鍵因素及其預測準確度

1.多因素Logistic回歸分析：結合文獻復習及臨床經(jīng)驗，本研究將可能影響每移植周期臨床妊娠的患者基線因素(年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎AMH、FSH、LH、E2水平)以及COS的關鍵影響因素(Gn起始劑量、Gn總量、Gn天數(shù)、Gn第1天FSH、LH、E2水平、HCG日LH、E2、P水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度)納入多因素Logistic回歸(輸入法)。Logistic回歸篩選出每移植周期臨床妊娠的獨立影響因素有年齡[OR=0.777，95%CI(0.654，0.923)]、BMI [OR=0.858，95%CI(0.753，0.977)]以及HCG日LH水平[OR=0.690，95%CI(0.485，0.982)](P<0.05)(表1)。

表1 每移植周期臨床妊娠的影響因素分析

2.ROC曲線分析：年齡預測每移植周期臨床妊娠率的AUC為0.540 [95%CI(0.471，0.610)]，BMI的AUC為0.571[(95%CI(0.501，0.642)]，HCG日LH水平的AUC為0.528 [(95%CI(0.458，0.598)]。一般認為AUC 0.5以上的指標具有預測效力，而AUC 0.8以上指標的預測效力較佳。我們的結果顯示每移植周期臨床妊娠各獨立影響因素的預測效力均有限。

三、影響卵巢低反應的關鍵因素及其預測準確度

1.多因素Logistic回歸分析：將患者基線因素(年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎AMH、FSH、LH、E2水平)以及COS的關鍵影響因素(Gn起始劑量、Gn總量、Gn天數(shù)、Gn第1天FSH、LH、E2水平、HCG日LH水平)納入多因素Logistic回歸(輸入法)，篩選出基礎AMH是卵巢低反應的唯一獨立影響因素[OR=0.359，95%CI(0.213，0.603)，](P<0.001)(表2)。

表2 卵巢低反應的影響因素分析

2.ROC曲線分析：進一步的ROC曲線分析提示基礎AMH預測卵巢低反應的AUC為0.831[95%CI(0.765，0.896)]。本研究結果提示基礎AMH可以有效預測卵巢低反應的發(fā)生。當AMH的Cut-off值取1.505時，其預測卵巢低反應的敏感度為0.619，特異性為0.867；當AMH的Cut-off值取2.005時，其預測卵巢低反應的敏感度為0.810，特異性為0.740(表3)。

表3 基礎AMH水平設定不同Cut-off值時預測卵巢低反應的敏感度和特異性

3.各基礎AMH水平亞組卵巢低反應的發(fā)生率：AMH≤1.5 ng/ml時卵巢低反應發(fā)生率為34.67%(26/75)，當AMH>1.5 ng/ml時卵巢低反應發(fā)生率為4.76%(16/336)；當AMH≤1.0 ng/ml時低反應發(fā)生率為56.52%(13/23)，當AMH>1.0 ng/ml時低反應發(fā)生率為7.47%(29/388)(表4)。

表4 不同基礎AMH水平亞組的卵巢低反應發(fā)生率

討 論

隨著結婚、生育年齡的延遲，高齡女性生育的需求劇增。高齡女性助孕也成為生殖臨床面臨的一大難題。卵泡期長效長方案是國內(nèi)COS的主流方案之一。但是由于GnRH-a對垂體的抑制作用，臨床上卵泡期長效長方案在高齡女性中的運用較謹慎，特別當高齡女性的卵巢儲備功能下降時。近幾年，隨著臨床經(jīng)驗的積累以及卵泡期長效長方案臨床結局的改善，本中心在卵巢儲備功能下降的高齡女性中也嘗試運用此方案。本研究納入的所有高齡女性的基礎AMH值介于0.25～14.51 ng/ml，平均(3.23±2.21)ng/ml；其卵巢儲備功能均尚可，無儲備功能極低的患者。大量研究顯示，年齡是影響女性生育力及妊娠結局的獨立影響因素[1]。本研究所納入的35～39歲患者運用卵泡期長效長方案COS的每移植周期臨床妊娠率介于39.02%～55.00%，均較理想；而40歲以上患者總的每移植周期臨床妊娠率為16.67%。進一步的Logistic回歸顯示年齡是每移植周期臨床妊娠的獨立影響因素，隨著年齡的增長，新鮮胚胎移植周期發(fā)生臨床妊娠的概率下降。這些結果提示對于卵巢儲備功能尚可的年齡40歲及以上的女性而言，縱使運用具有改善子宮內(nèi)膜容受性的卵泡期長效長方案助孕，其新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率仍較低。

Logistic回歸提示BMI為每移植周期臨床妊娠的獨立影響因素，隨著BMI的增長，新鮮胚胎移植周期發(fā)生臨床妊娠的概率也下降。既往研究也發(fā)現(xiàn)肥胖可降低ART患者本身以及代孕母親的臨床妊娠率[10-11]。另外，本研究結果提示HCG日LH水平亦為每移植周期臨床妊娠的獨立影響因素，其對臨床妊娠的影響也為負效應。在卵泡發(fā)育至成熟排卵的過程中，存在一個最適LH范圍。LH值過高可能導致卵泡提前閉鎖和黃素化，影響卵母細胞及胚胎質(zhì)量[12]，從而影響臨床妊娠。上述結果提示在為高齡女性運用卵泡期長效長方案進行COS的過程中，有效的體重控制以及LH水平控制有助于提高臨床妊娠率。進一步的ROC曲線分析提示各獨立影響因素(年齡、BMI、HCG日LH水平)預測每移植周期臨床妊娠的效力均有限。這可能由于臨床妊娠是一個復雜的多因素共同作用的結果，無法用一個單一的因素準確預測。

高齡女性生育力下降的一個重要原因是卵子數(shù)量及質(zhì)量的下降[13]。大量的研究表明，IVF的妊娠率與獲卵數(shù)直接相關。在不同年齡組的患者[14-15]以及運用拮抗劑方案或激動劑方案進行COS的患者中[16]，IVF的累積活產(chǎn)率均隨著獲卵數(shù)的增加而提高。本研究所納入的高齡女性的卵巢儲備功能均尚可，其運用卵泡期長效長方案進行COS發(fā)生中重度OHSS的概率為0.73%，為低概率事件。因而面對這類患者，應避免低反應發(fā)生并獲得盡量多的卵子。多因素Logistic回歸提示基礎AMH是預測高齡女性發(fā)生卵巢低反應的唯一獨立影響因素，隨著AMH水平上升，卵巢低反應的發(fā)生概率下降。ROC曲線分析提示基礎AMH水平預測卵巢低反應的AUC為0.831，具有較高的預測效力。

我們的結果提示年齡是每移植周期臨床妊娠的獨立影響因素，而基礎AMH是卵巢低反應的獨立影響因素。近期的一項大型前瞻性隊列研究也發(fā)現(xiàn)在30～44歲女性中，卵巢儲備功能與妊娠結局間并無必然聯(lián)系[17]。本研究中，基礎AMH>1.5 ng/ml的患者發(fā)生卵巢低反應的概率為4.76%。那么，對于卵巢功能儲備好(基礎AMH>1.5 ng/ml)的高齡女性而言，無論其年齡是否超40歲，子宮內(nèi)膜容受性好的卵泡期長效長方案均可供選擇。另外，35～39歲患者的每移植周期臨床妊娠率均較理想。那么，35～39歲的卵巢儲備功能減退患者也可選擇子宮內(nèi)膜容受性好的卵泡期長效長方案以爭取單次IVF助孕成功。

本研究結果顯示，基礎AMH≤1.0 ng/ml的患者半數(shù)以上會發(fā)生卵巢低反應。既往研究結果則顯示進行IVF的38～40歲女性的活產(chǎn)率為16.9%，41～42歲者為8.3%，43～44歲者為3.2%，≥44歲者僅為0.8%[1]。那么，對于卵巢儲備功能低下的40歲及以上的患者而言，要最終獲得活產(chǎn)，極可能需要進行多次的IVF。由于GnRH-a對垂體的抑制作用，卵泡期長效長方案COS過程中所需的Gn用量大、使用天數(shù)長[5]，綜合安全性以及經(jīng)濟適用性，為40歲及以上的卵巢儲備功能低下患者選擇卵泡期長效長方案進行COS應慎重。

綜上，運用卵泡期長效長方案COS的卵巢儲備功能尚可的高齡女性中，35～39歲患者的每移植周期臨床妊娠率較理想；體重控制及COS過程中LH水平的控制有助提高每移植周期臨床妊娠率；基礎AMH是卵巢低反應的唯一獨立影響因素，可有效預測卵巢低反應。但本研究為回顧性研究，所納入樣本量有限，而且所有病例均使用卵泡期長效長方案進行COS。我們需要更深層次的進一步研究，與多中心共同合作研究、納入更多的樣本量、運用證據(jù)等級更高的前瞻性研究，并與其他COS方案的橫向比較以求進一步量化卵泡期長效長方案在高齡女性中的具體適用人群。