洪旭東 金 劍 沈盛縣 吳近芳 丁寅佳 周媛媛 張旭東 陸海山

腋臭治療方法多樣，主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療以切開大汗腺切除術(shù)、大汗腺搔刮術(shù)和腫脹液抽吸術(shù)為主，非手術(shù)治療主要包括電離子治療，CO2激光[1]，肉毒素治療[2]等。在腋臭療效（總有效率）方面，Sun 等[3]通過網(wǎng)狀Meta 分析發(fā)現(xiàn)，效果最佳的是腫脹抽吸+皮下修剪術(shù)，最差的是電離子治療。相對(duì)于腋臭療效評(píng)價(jià)，腋臭治療后復(fù)發(fā)率評(píng)估文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。本文通過收集文獻(xiàn)資料報(bào)道的腋臭治療后復(fù)發(fā)率，網(wǎng)狀Meta 分析（network meta-analysis，NMA）不同治療方法在治療腋臭后腋臭再復(fù)發(fā)問題，為臨床預(yù)防腋臭再復(fù)發(fā)提供有力的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索策略和研究選擇采用主題檢索與自由檢索相結(jié)合的方式檢索數(shù)據(jù)庫，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢索遵循Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的檢索方式按surgery，randomized controlled trials，axillary osmi -drosis 搜索Pubmed，Embase，Cochrane Library。根據(jù)PRISMA 的要求，PubMed 的具體搜索策略如下：（（腋臭）或腋臭）或腋臭臭汗癥。具體策略為（（（（general surgery）OR general surgery）OR surgery））AND（（（（（（（（（（randomized controlled trial）OR randomized controlled trials）OR RCT））OR randomized）OR placebo）））））AND（（（（axillary osmidrosis）OR bromhidrosis）OR bromhidrosis）OR osmidrosis）。以“腋臭，手術(shù)”為檢索詞檢索“中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫”“維普（VIP）數(shù)據(jù)庫”“萬方數(shù)據(jù)庫”，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為自數(shù)據(jù)庫建庫以來至2020 年3 月。兩位研究員通過閱讀標(biāo)題和摘要獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，如果存在分歧則協(xié)商處理，如果仍得不到協(xié)商結(jié)果則通過第三名研究員裁定。在這項(xiàng)研究中，我們檢索的文章只以英文或中文發(fā)表。

1.2 納入文獻(xiàn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象為腋臭患者；（3）干預(yù)措施為傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療，腋皺襞切口皮下修剪術(shù)，微小切口皮下搔刮術(shù)，CO2激光等措施；（4）結(jié)局指標(biāo)為腋臭復(fù)發(fā)率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）無結(jié)局指標(biāo)試驗(yàn)；（3）復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致；（4）試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究者對(duì)通過檢索策略選出的文獻(xiàn)進(jìn)行去重復(fù)性初選，標(biāo)題和摘要再篩選，通讀全文終篩，確定入選文獻(xiàn)，從中提取資料。文獻(xiàn)提取資料主要包括研究者、發(fā)表時(shí)間、所在地區(qū)、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者運(yùn)用Revman 5.3中質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[4]。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為7 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)符合為A 級(jí)，發(fā)生偏倚可能性小；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)為B 級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性中等；不符合7 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為C 級(jí)，發(fā)生偏倚可能大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用STATA 16.0 進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。首先，將3 個(gè)或3 個(gè)以上的干預(yù)措施分為2 個(gè)干預(yù)試驗(yàn)的所有可能組合，利用軟件繪制干預(yù)措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)。然后，利用不一致性因子（IF）及其95%置信區(qū)間（CI）來評(píng)價(jià)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中每個(gè)閉環(huán)的一致性。I2＜50%被認(rèn)為是閉環(huán)的一致性。否則，認(rèn)為閉環(huán)存在明顯的不一致性。所有結(jié)果的組間差異分別以O(shè)R 值和95%CI 表示。最終，根據(jù)累積評(píng)分（SUCRA）曲線下的表面情況，對(duì)11 個(gè)治療方案的療效進(jìn)行排序。利用漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)399 篇，其中中文文獻(xiàn)376 篇，英文文獻(xiàn)23 篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)258 篇，標(biāo)題和摘要瀏覽后排除145 篇文獻(xiàn)，得到初篩文獻(xiàn)113 篇。通讀全文后，排除無效應(yīng)指標(biāo)文獻(xiàn)91篇，綜述3 篇，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不一致文獻(xiàn)6 篇，最終納入13 篇文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的基本特征 納入的13 篇文獻(xiàn)中，12篇中文文獻(xiàn)，1 篇SCI 文獻(xiàn)，共納入2209 名受試者。納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具分析表明，納入的13 篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照研究，質(zhì)量均為B 級(jí)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，見圖1。

2.4 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖（見圖2）。納入的治療措施共11 種，具體（如圖3），圖中治療方式用字母A～K 表示。圖中各圓點(diǎn)分別代表不同治療方法，圓點(diǎn)大小表示各種治療措施納入的樣本量，圓點(diǎn)直接的連線表示兩者之間存在直接比較，其粗細(xì)表示納入研究的數(shù)目，黑色線代表為直接隨機(jī)對(duì)照研究。

2.5 異質(zhì)性檢驗(yàn) 根據(jù)擬合不一致性模型和節(jié)點(diǎn)分割模型檢測(cè)數(shù)據(jù)的不一致性，發(fā)現(xiàn)閉合環(huán)I2均<50%，被認(rèn)為是直接比較與間接比較閉環(huán)的一致。

2.6 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，在腋臭治療復(fù)發(fā)率方面，微小切口皮下搔刮術(shù)（0.04，0.68）、腋皺襞切口皮下修剪術(shù)（0.04，0.79）、腋后壁V 形切口皮下修剪術(shù)（0.01，0.54）、微創(chuàng)修剪刮除術(shù)+灌注消痔靈注射液（0.00，0.51）和微小切口皮下搔刮術(shù)+中草藥灌注法（0.00，0.43）均低于傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療；腋后壁V 形切口皮下修剪術(shù)（0.01，0.84）、微創(chuàng)修剪刮除術(shù)+灌注消痔靈注射液（0.00，0.78）和微小切口皮下搔刮術(shù)+中草藥灌注法（0.00，0.70）復(fù)發(fā)率均低于電離子治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余治療方法對(duì)于降低腋臭術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 多種治療方法改善膨脹紋的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.7 結(jié)果排序 治療方法的SUCRA 值越大，表明接受該治療措施的患者更容易導(dǎo)致腋臭復(fù)發(fā)。11 種方法治療腋臭后腋臭復(fù)發(fā)率由高到低（SUCRA 值從低到高）排序依次為：微創(chuàng)修剪刮除術(shù)+灌注消痔靈注射液（15.8）、微小切口皮下搔刮術(shù)+中草藥灌注法（17.1）、腋后壁V 形切口皮下修剪術(shù)（23.1）、腋后壁W形切口皮下修剪術(shù)（39.7）、CO2激光（41.2）、腋皺襞切口皮下修剪術(shù)（48.6）、微小切口皮下搔刮術(shù)（51.0）、微小切口腫脹吸刮術(shù)（62.6）、腋部皮膚切除Z 成形術(shù)（71.5）、電離子治療（81.5）、傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療（92.7）。

圖3 異質(zhì)性檢驗(yàn)圖

2.8 發(fā)表偏倚 以腋臭復(fù)發(fā)率為效應(yīng)指標(biāo)，以每個(gè)研究效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤差為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖（見圖4）。結(jié)果顯示，漏斗圖基本對(duì)稱，各研究散點(diǎn)基本在漏斗圖范圍內(nèi)，提示本研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性較小。

3 討論

圖4 11 種方法治療腋臭后腋臭復(fù)發(fā)率比較的漏斗圖

腋臭是一種社交性疾病，常常導(dǎo)致患者交際困難和心理壓力，主要由于汗腺分泌汗臭引起，確診無需特異診斷，一般以是否有異味及異味嚴(yán)重程度來評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度[18]。傳統(tǒng)梭形手術(shù)切除大汗腺是早期手術(shù)治療腋臭的有效措施，但是因?yàn)閯?chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕大容易導(dǎo)致患者上肢外展受限，導(dǎo)致其在臨床實(shí)踐中逐漸被淘汰[6]。在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療腋臭時(shí)，SUCRA 值高達(dá)92.7，說明腋臭復(fù)發(fā)率也是11 種治療措施中最高的，不建議單獨(dú)用于臨床腋臭治療。微創(chuàng)治療由于切口小，瘢痕少，恢復(fù)快，術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)成為最受推崇的腋臭治療措施，其主要通過腋窩微型切口皮下修剪術(shù)和搔刮術(shù)徹底去除腋窩頂泌汗腺（腋臭主要病因）[19-20]。由于頂泌汗腺主要分布于真皮下1/3 或皮下脂肪淺層，汗腺修剪術(shù)和搔刮術(shù)由于皮瓣存活率和術(shù)后瘢痕增生，無法完全清除頂泌汗腺[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)修剪刮除術(shù)結(jié)合灌注消痔靈注射液或中藥草灌注物是11種中治療腋臭后腋臭復(fù)發(fā)率最低的兩種治療措施，值得在臨床實(shí)踐應(yīng)用及推廣。

本研究嚴(yán)格按照貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析要求原則逐步展開，根據(jù)一致性檢測(cè)，納入研究未見明顯不一致性，但是本研究本身及納入的文獻(xiàn)資料具有一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)研究的選擇偏倚、測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚，各研究間的隨機(jī)對(duì)照不一致導(dǎo)致的異質(zhì)性，樣本量不多導(dǎo)致的偏倚等等。