周愛(ài)平 王 春 于 騫

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是由具有多種分化潛能的腫瘤細(xì)胞異常增殖而形成的一種間葉源性腫瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位，位于直腸者約占5%[1]。由于缺乏特異的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，術(shù)前容易誤診為直腸癌、淋巴瘤等[2]。直腸間質(zhì)瘤具有侵襲性較弱，很少沿腸壁浸潤(rùn)，不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性，對(duì)放化療不敏感，手術(shù)方式及術(shù)后治療方案均不同于直腸癌和淋巴瘤，術(shù)前誤診易給患者帶來(lái)不必要的損傷，降低患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)前明確診斷具有重要的臨床意義。筆者收集經(jīng)病理學(xué)證實(shí)9 例直腸間質(zhì)瘤患者的MRI 及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2013 年6 月—2019 年9 月間經(jīng)浙江新安國(guó)際醫(yī)院（3 例）、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院（6 例）診治的9 例直腸間質(zhì)瘤進(jìn)行回顧性分析。9 例患者資料完整，其中男6 例，女3 例，年齡37～74 歲，中位年齡61 歲。1 例無(wú)明顯臨床癥狀，其余8 例均出現(xiàn)程度不等的下腹部脹痛不適，其中伴有肛門(mén)墜脹感5 例，便血2 例，排便困難并大便變細(xì)1例。實(shí)驗(yàn)室檢查大便潛血陽(yáng)性并伴有輕度貧血3 例，其余化驗(yàn)檢查包括肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見(jiàn)異常；腫瘤指標(biāo)CEA 輕度增高（6.5～7.4μg/L）2 例，其他腫瘤指標(biāo)包括AFP、CA199、CA125 均在正常范圍。

1.2 MRI 檢查 9 例均行盆腔MR 平掃及增強(qiáng)掃描，其中3 例補(bǔ)充上腹部MRI 平掃及增強(qiáng)掃描。儀器均采用SIEMENS AVANTO 1.5T 超導(dǎo)型磁共振機(jī)，體部相控陣線圈，掃描范圍自兩腎下緣至恥骨聯(lián)合下緣。平掃T1WI 行橫斷面（TR 112～180ms，TE 2.46～4.76ms）掃描，T2WI 行橫斷面、矢狀面及冠狀面（TR 4000～6000ms，TE 70～120ms） 掃描，并均行T1WI、T2WI 脂肪抑制掃描。掃描層厚5mm，間隔1mm，視野350～380mm，矩陣270×360。DWI 采用ASSET 校正，SE-EPI 采集，TR 3900ms，TE 85ms，層厚4mm，F(xiàn)OV 320×272mm，矩陣320×233，采集次數(shù)4。增強(qiáng)掃描采用快速擾相梯度回波（FSPGR）脂肪抑制T1WI 掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA（0.1mmol/kg）。由肘靜脈高壓注射器團(tuán)注，速率為3mL/s，總量15mL，分別延遲15s、55s 行動(dòng)脈期、靜脈期橫斷面掃描，120s 矢狀面延遲掃描。

1.3 圖像分析 兩名高年資MRI 副主任醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行回顧性分析。觀察內(nèi)容：（1）腫瘤的部位、形態(tài)、邊界、大小；（2）MRI 平掃與增強(qiáng)特點(diǎn)，平掃與相鄰盆壁肌肉比較分為低、等和高信號(hào)3 級(jí)；增強(qiáng)強(qiáng)化程度與肌肉相近者稱輕度強(qiáng)化，高于肌肉而低于血管者稱中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與血管強(qiáng)化相近或高于血管者稱為明顯強(qiáng)化[3]；（3）繼發(fā)改變，如鄰近腸管及其他鄰近組織器官的變化，有無(wú)腹水、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) 9 例腫瘤均表現(xiàn)為單發(fā)腫塊。以肛提肌起點(diǎn)與身體正中線垂直連線為第一分界平面，肛管直腸環(huán)平面為第二分界平面，將直腸分為上中下3 段：上段為第一分界平面以上，中段為第一分界平面以下第二分界平面以上，下段為第二分界平面以下。本組1 例位于直腸上段，5 例位于直腸中段及下段（見(jiàn)圖1）、3 例位于下段（見(jiàn)圖2-3）。5 例類圓形、2 例分葉狀、2 例啞鈴狀，最大直徑2.7～11.3（6.3±1.6）cm。7 例呈腸腔外生長(zhǎng)，2 例腔內(nèi)、外生長(zhǎng)，界限均清楚。

MRI 平掃：9 例腫塊信號(hào)不均勻，T1WI 以等信號(hào)為主（見(jiàn)圖2A），T2WI 上1 例高信號(hào)、8 例稍高信號(hào)（見(jiàn)圖1A），內(nèi)部均見(jiàn)范圍不等的T1WI 低、T2WI 高信號(hào)區(qū)（見(jiàn)圖1A）。DWI 上9 例呈明顯高信號(hào)（見(jiàn)圖2B），其中8 例ADC 值明顯降低（見(jiàn)圖2C）。

MRI 增強(qiáng)：動(dòng)脈期9 例腫塊均中度強(qiáng)化（見(jiàn)圖2D，圖3），靜脈期中度及以上強(qiáng)化（見(jiàn)圖1B，2E），延遲期持續(xù)強(qiáng)化。8 例周邊見(jiàn)完整或不完整的延遲強(qiáng)化假包膜，以靜脈期顯示清楚（見(jiàn)圖1B，圖2E）；1 例界限不清，未見(jiàn)明顯假包膜樣結(jié)構(gòu)。9 例內(nèi)部均見(jiàn)范圍不等無(wú)強(qiáng)化液化壞死區(qū)，5 例直腸緣見(jiàn)滋養(yǎng)血管延續(xù)于腫瘤（見(jiàn)圖1B，圖2D）。

7 例腸腔外生長(zhǎng)腫塊對(duì)鄰近直腸壁呈不同程度的壓迫（見(jiàn)圖1-2），1 例見(jiàn)相應(yīng)腸腔狹窄。2 例腸腔內(nèi)外生長(zhǎng)者，腸腔內(nèi)腫塊表面可見(jiàn)腸黏膜隆起且尚連續(xù)（見(jiàn)圖3）；9 例均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹、盆腔積液，3 例發(fā)現(xiàn)直腸原發(fā)灶后行B 超及上腹部MRI 增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

2.2 手術(shù)、病理及隨訪 9 例均經(jīng)手術(shù)根治性切除腫瘤。其中5 例行經(jīng)骶直腸腫瘤切除術(shù)（Kraske 術(shù)），2 例行經(jīng)肛門(mén)直腸腫瘤切除術(shù)，1 例經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸腫瘤切除術(shù)（Miles 術(shù)）；1 例直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)）。2 例術(shù)前腫瘤體積較大細(xì)針穿刺病理證實(shí)為直腸間質(zhì)瘤，而行伊馬替尼輔助治療，每天400mg，持續(xù)6～9 個(gè)月，腫瘤明顯縮小后手術(shù)切除；3 例伴有肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移者，并行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理學(xué)鏡下及免疫組化指標(biāo)表現(xiàn)，9 例最終病理學(xué)均診斷為直腸間質(zhì)瘤，根據(jù)2008 年美國(guó)國(guó)立研究院（NIH）修訂的GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，低度危險(xiǎn)性1 例，中度危險(xiǎn)性3 例，高度危險(xiǎn)性5 例。

圖1 病例1 直腸中下段間質(zhì)瘤（高度危險(xiǎn)性）

圖2 病例2 直腸下段間質(zhì)瘤（中度危險(xiǎn)性）（HE ×100）

圖3 病例3 直腸下段間質(zhì)瘤（輕度危險(xiǎn)性）

術(shù)后9 例均未接受放射治療，3 例中度危險(xiǎn)性及5 例高度危險(xiǎn)性患者行伊馬替尼輔助治療，服藥時(shí)間4～53 個(gè)月，劑量每天400mg。9 例術(shù)后隨訪時(shí)間為6～71 個(gè)月，隨訪期間3 例肝臟轉(zhuǎn)移者，分別于術(shù)后39個(gè)月、33 個(gè)月、47 個(gè)月死亡，死亡原因均為腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移衰竭死亡；其余6 例經(jīng)CT 檢查均未復(fù)發(fā)，至發(fā)稿前存活。

3 討論

3.1 臨床與病理學(xué)特征 直腸間質(zhì)瘤臨床罕見(jiàn)，約占直腸惡性腫瘤的0.6%[5]。該病多見(jiàn)于中老年人，以直腸中下段居多，發(fā)病機(jī)制與c-kit 及血小板源性生長(zhǎng)因子受體α（platelet derived growth factor receptor-alpha，PDGFRA）的活化突變有關(guān)[6]。由于傾向于腸壁外生長(zhǎng)以及盆腔結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，腫瘤較小者癥狀不明顯，體積較大者多以下腹部脹痛不適、排便困難等為首診的常見(jiàn)癥狀，部分患者肛診時(shí)可觸及直腸壁外生性腫物[7]。本組8 例位于直腸中下段，僅2例伴發(fā)便血，不同于直腸癌。病理組織學(xué)上，腫瘤組織富于梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，偶見(jiàn)多形性腫瘤細(xì)胞，體積較大時(shí)易發(fā)生壞死、囊變或出血，CD117、DOG-1 強(qiáng)陽(yáng)性是其免疫組化特征表現(xiàn)[8]。GIST 均具有惡性傾向，在同等腫瘤大小或核分裂像的情況下，直腸間質(zhì)瘤的惡性危險(xiǎn)度高于胃[9]。本組3 例中度危險(xiǎn)性、5 例高度危險(xiǎn)性。

3.2 MRI 診斷 直腸間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為腸壁外生性腫塊，形態(tài)較規(guī)則、腸梗阻不明顯。MRI 有利于顯示腫瘤的一些病理學(xué)特征，平掃T2WI 呈高或稍高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，ADC 值越小，越傾向于高度危險(xiǎn)性[10-11]。本組8 例中、高危腫瘤T2WI 呈稍高信號(hào)、ADC 值降低明顯。結(jié)合術(shù)后病理分析，腫瘤惡性程度較高，腫瘤細(xì)胞異型性明顯、細(xì)胞排列緊密是T2WI 稍高信號(hào)的病理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)也是導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水分子活動(dòng)受限加重，DWI 明顯高信號(hào)、ADC 值降低的主要原因。

間質(zhì)瘤血供一般較豐富[12]，腫瘤較大時(shí)內(nèi)部易發(fā)生壞死、囊變，假包膜多見(jiàn)[13]。本組9 例即是如此，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描持續(xù)中度以上明顯強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化模式，符合梭形細(xì)胞排列緊密導(dǎo)致造影劑排空延緩的特性。低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦表現(xiàn)為黏膜下富血供腫物，但其體積多較小，內(nèi)部壞死、囊變少見(jiàn)，此外結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于二者鑒別。本組8 例腫塊邊緣見(jiàn)假包膜，靜脈期顯示清楚。5 例腫塊直腸緣滋養(yǎng)血管的顯示對(duì)腫瘤的定位亦具有一定價(jià)值。

直腸間質(zhì)瘤易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，可能與懸垂式生長(zhǎng)而非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)[14]。本組9 例均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3 例肝臟轉(zhuǎn)移灶呈富血供占位伴強(qiáng)化假包膜，類似原發(fā)性肝癌，但其動(dòng)脈期強(qiáng)化程度高于同層靜脈，此外強(qiáng)化假包膜相對(duì)較厚，均有別于原發(fā)性肝癌。

直腸間質(zhì)瘤主要應(yīng)與直腸癌鑒別。直腸癌表現(xiàn)為直腸壁不規(guī)則增厚，黏膜面突向腔內(nèi)生長(zhǎng)呈軟組織腫塊，或沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔狹窄甚至腸梗阻；MR 平掃T1WI 等或稍低信號(hào)，T2WI 高、低混雜信號(hào)；增強(qiáng)掃描往往早期較明顯強(qiáng)化，但靜脈及延遲期強(qiáng)化相對(duì)減弱，假包膜少見(jiàn)；此外直腸癌容易發(fā)生鄰近及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。結(jié)合臨床大便帶血，腫瘤指標(biāo)CEA 增高，部分病例直腸指診可觸及直腸病灶。

3.3 治療和預(yù)后 GIST 對(duì)放、化療不敏感，手術(shù)切除是治療直腸間質(zhì)瘤的最佳方法，手術(shù)原則遵循完全切除，保持包膜的完整性，避免破裂。根據(jù)腫瘤具體情況選擇局部切除、直腸前切除和腹會(huì)陰聯(lián)合切除等手術(shù)方式，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)而無(wú)需淋巴結(jié)清掃[15]。對(duì)于腫瘤巨大、術(shù)中易出血、腫瘤距離肛緣較近者，可以考慮伊馬替尼術(shù)前輔助治療，不僅能使腫瘤降期效果明顯，提高保肛率，降低切緣陽(yáng)性率，而且能夠改善患者的預(yù)后[13]。本組2 例腫塊直徑>5cm，術(shù)前細(xì)針穿刺活檢證實(shí)為惡性間質(zhì)瘤，應(yīng)用伊馬替尼每天400mg 治療6～9 個(gè)月，期間經(jīng)兩次影像學(xué)檢查顯示腫瘤縮小至不再退縮后，予以手術(shù)順利切除。此外腫瘤的惡性危險(xiǎn)度決定是否需進(jìn)行術(shù)后輔助治療，低危無(wú)需術(shù)后輔助，中高危建議至少接受3 年輔助治療[16]。總之，直腸間質(zhì)瘤一旦確診，應(yīng)積極治療。